后藏地區(qū)基層胸痛中心建設(shè)的實(shí)踐與體會(huì)

德吉卓嘎 普片 米瑪

857000 日喀則市人民醫(yī)院心內(nèi)科1，西藏日喀則

857400 日喀則江孜縣醫(yī)院內(nèi)科2，西藏日喀則

胸痛中心的建設(shè)理念

胸痛中心是通過(guò)急救系統(tǒng)、導(dǎo)管室、心內(nèi)科、心臟重癥監(jiān)護(hù)室等多學(xué)科共同合作，為胸痛患者提供快速、準(zhǔn)確的診斷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與合理的治療手段，可提升臨床對(duì)急性冠脈綜合征等嚴(yán)重心血管疾病的診斷能力，提高ST 段抬高型心肌梗死、急性冠脈綜合征患者搶救成功率與生存率。由此可知，胸痛中心能夠?yàn)樾赝椿颊弑M快作出診斷，詳細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并有效降低誤診和漏診的概率，提高臨床療效，降低死亡率，改善患者預(yù)后。胸痛中心在縮短救治時(shí)間、改善疾病預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源等方面顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)，建立該中心能夠縮短胸痛確診時(shí)間和急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治療時(shí)間，減少胸痛患者再就診和再住院次數(shù)，減少不必要的檢查和治療費(fèi)用，還能夠改善患者生活質(zhì)量和就診滿意度。同時(shí)，就地治療可降低轉(zhuǎn)院率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胸痛是急診患者中最常見(jiàn)的急癥之一，其中高危胸痛如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等起病隱匿，病情發(fā)展快，死亡率高。早診斷、早治療、早干預(yù)是救治的關(guān)鍵，能夠挽救更多患者的生命。國(guó)內(nèi)心血管病是第一死因，其中心肌梗死相關(guān)死亡人數(shù)占心血管總死亡人數(shù)的50%[1]。近年來(lái)，農(nóng)村心血管病死亡率高于城市水平，并且心肌梗死患者發(fā)病后首次就診地點(diǎn)70%在基層醫(yī)院[2]。在救治心肌梗死患者過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)改善其心臟供血，加快再灌注時(shí)間。冠心病的發(fā)病因素與地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、患者飲食及生活習(xí)慣有一定關(guān)聯(lián)性。高原地區(qū)居民長(zhǎng)期缺氧，體內(nèi)紅細(xì)胞增多，導(dǎo)致血液黏稠，血流速度緩慢，心肌長(zhǎng)期缺血、缺氧；長(zhǎng)期大量飲酒及少動(dòng)的生活方式等因素會(huì)直接或間接地促進(jìn)高原地區(qū)人群冠心病的發(fā)生、發(fā)展[3]。

胸痛中心最初是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸為通過(guò)多學(xué)科(包括急診科、心血管內(nèi)科、影像科、心臟外科、胸外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室)合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療。我國(guó)胸痛中心建設(shè)理念是以具備直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能力的醫(yī)院為核心，為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包含五大因素：基本條件與資質(zhì)、對(duì)急性胸痛患者的評(píng)估和救治、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、培訓(xùn)與教育、持續(xù)改進(jìn)[4]。急性心肌梗死死亡率較高的原因是總的缺血時(shí)間延長(zhǎng)，即為胸痛從發(fā)病到診治各環(huán)節(jié)延遲。患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，呼叫延遲，院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)缺乏銜接、啟動(dòng)導(dǎo)管室延遲等因素導(dǎo)致[5]。通過(guò)建立院內(nèi)綠色通道可縮短D2B 時(shí)間，在此基礎(chǔ)上通過(guò)建立區(qū)域協(xié)同診療機(jī)制、培訓(xùn)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、建立快速的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制縮短首次醫(yī)療接觸到血管再灌注時(shí)間；通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)人群的健康教育宣傳胸痛科普知識(shí)，以縮短發(fā)病到梗死相關(guān)血管的再灌注時(shí)間[6]。

建設(shè)主要措施

①行政支持：日喀則市人民醫(yī)院于2017年11月發(fā)布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委員會(huì)，成立專門(mén)組織機(jī)構(gòu)。由院長(zhǎng)擔(dān)任胸痛中心組長(zhǎng)。副院長(zhǎng)擔(dān)任行政總監(jiān)、醫(yī)務(wù)處主任擔(dān)任醫(yī)療總監(jiān)、相關(guān)科室主任擔(dān)任相應(yīng)部門(mén)的負(fù)責(zé)人并落實(shí)相關(guān)職責(zé)，從而推動(dòng)胸痛中心建設(shè)。②整合醫(yī)療資源：院內(nèi)以心內(nèi)科、急診科、放射科、檢驗(yàn)科、呼吸科、胸外科等相關(guān)科室成立胸痛救治團(tuán)隊(duì)，采用多學(xué)科協(xié)同救治的模式，優(yōu)化診療流程，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，暢通了院前、院內(nèi)的綠色通道，使高危急性胸痛患者得到及時(shí)救治，為其提供了高效、便捷、最佳的治療途徑和方案。③優(yōu)化流程：在醫(yī)院入口、交通要道、門(mén)急診大廳等位置均要使用藏漢兩種語(yǔ)言的標(biāo)牌，以便于指引醫(yī)院各個(gè)角落的胸痛患者到胸痛中心診治，并且以先就診后收費(fèi)、胸痛優(yōu)先的原則簡(jiǎn)化就診程序，在分診、收費(fèi)、化驗(yàn)、藥房等處設(shè)置了胸痛患者優(yōu)先的標(biāo)識(shí)，以節(jié)約就診時(shí)間。④搭建聯(lián)絡(luò)平臺(tái)：構(gòu)建了覆蓋全院、全市18 個(gè)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微信公眾號(hào)信息平臺(tái)，定期將信息共享，做好微信公眾號(hào)指導(dǎo)，做到急救患者信息先到、患者再到。120 急救車上有談話設(shè)備，縮短評(píng)估時(shí)間，保證心肌梗死患者能夠在第一時(shí)間使用綠色通道，使院前急救無(wú)縫銜接。⑤績(jī)效激勵(lì)：專門(mén)設(shè)立胸痛中心建設(shè)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，根據(jù)胸痛例數(shù)及質(zhì)控結(jié)果設(shè)制績(jī)效分配，提高相關(guān)科室工作的積極性，以推動(dòng)胸痛中心建設(shè)。⑥加強(qiáng)基層培訓(xùn)：通過(guò)開(kāi)展珠峰醫(yī)學(xué)論壇有計(jì)劃、全方位、有序地推進(jìn)胸痛中心培訓(xùn)，覆蓋醫(yī)院全員、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生院，采用多種方式對(duì)各基層醫(yī)院及工作人員展開(kāi)胸痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)能力。⑦加大宣傳：用藏漢兩種語(yǔ)言制作胸痛宣傳視頻、宣傳書(shū)籍，并通過(guò)健康講壇節(jié)目、120心肌梗死救治日開(kāi)展義診等方式大力宣傳胸痛中心，擴(kuò)大知識(shí)面的普及，讓更多的人了解胸痛中心成立的意義和作用。⑧人才培養(yǎng)：通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)及請(qǐng)來(lái)心血管介入專家的方式提高本院醫(yī)生的介入技術(shù)水平，并組建心血管介入團(tuán)隊(duì)，在胸痛中心提供急診介入24 h診療服務(wù)，提高心肌梗死溶栓及再灌注治療效果，為患者治療首選急診PCI，優(yōu)化急救流程，降低胸痛患者的死亡率。

成 效

胸痛中心體現(xiàn)“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是生命”：月平均完成首份心電圖時(shí)間為5.67 min；獲取肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間控制到18.9 min；經(jīng)救護(hù)車入院STEMI患者院前遠(yuǎn)程心電圖傳輸比例為90%；再灌注時(shí)間窗(12 h)以內(nèi)到達(dá)的STEMI 患者早期再灌注治療溶栓或PCI 的比例達(dá)100%；進(jìn)入胸痛中心大門(mén)到堵塞血管開(kāi)通的時(shí)間為50～130 min，雖然沒(méi)有達(dá)標(biāo)但再灌注時(shí)間明顯縮短。

STEMI 患者及時(shí)得到了再灌注治療：2018年5月-2020年9月日喀則市人民醫(yī)院胸痛中心共接診胸痛患者968例。其中包括STEMI患者50例，男46例，女4例，年齡26～83歲，以上患者通過(guò)胸痛中心的診治流程接受治療后，及時(shí)得到冠脈介入或溶栓治療，22例NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛患者能夠按照危險(xiǎn)分層進(jìn)行緊急介入、擇期介入和保守治療。

死亡率減低：以上心肌梗死患者中僅有3 人因出現(xiàn)心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥而死亡，較胸痛中心建設(shè)之前的死亡率明顯降低。

轉(zhuǎn)院率下降：急性心肌梗死患者不再需要轉(zhuǎn)院，可以直接在本院接受溶栓或冠脈介入的再灌注治療。

討 論

胸痛中心的建設(shè)可顯著縮短胸痛患者的確診時(shí)間和再灌注治療時(shí)間，同時(shí)也使患者的住院時(shí)間大大縮短，減少了患者再就診、再住院次數(shù)和一些不必要的檢查費(fèi)用，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者就診的滿意度。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，胸痛患者從接診到治療涉及的環(huán)節(jié)較多，科室部門(mén)較多，時(shí)間較長(zhǎng)，容易延誤救治時(shí)間，產(chǎn)生許多不良后果，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。而與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用了快速、標(biāo)準(zhǔn)、便捷的診斷方案，在多學(xué)科的協(xié)作下，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳統(tǒng)住院治療的一半。由此可見(jiàn)，建立胸痛中心對(duì)于提高胸痛患者就診體驗(yàn)和就診效率有著極為關(guān)鍵的作用。

本研究結(jié)果顯示：成立胸痛中心后，日喀則市人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)胸痛患者的鑒別、診治、急救等方面的認(rèn)識(shí)程度有明顯提高，并帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)療單位對(duì)胸痛患者的診治更加規(guī)范化[7]?；鶎俞t(yī)院急診胸痛中心的成立，有效提高了患者的急救意識(shí)，將患者的術(shù)前相關(guān)流程簡(jiǎn)化，建立綠色通道，縮短心臟再灌注時(shí)間，減小心肌壞死的面積，降低STEMI 患者死亡率[8]。胸痛中心建設(shè)的目標(biāo)是在最短時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療[9]。而在藏區(qū)由于基層醫(yī)院的救治延誤，救治再灌注比例低，對(duì)高危胸痛的認(rèn)識(shí)不足，救治條件及救治方法不規(guī)范，以及由于路遠(yuǎn)而延誤救治時(shí)間，農(nóng)牧區(qū)根據(jù)畜牧條件原因群居時(shí)間少，以分散流動(dòng)轉(zhuǎn)移為主[10]。后藏地區(qū)18 個(gè)縣中僅有白朗縣、南木林縣、通門(mén)縣能夠保證轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，而其余縣離市區(qū)距離較遠(yuǎn)，而不能在120 min 內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至市區(qū)醫(yī)院，因此，各縣級(jí)醫(yī)院通過(guò)常規(guī)開(kāi)展心電圖檢查，若條件允許可通過(guò)配置遠(yuǎn)程心電圖傳輸系統(tǒng)第一時(shí)間得到心電圖診斷，配置床旁心肌標(biāo)志物檢測(cè)儀來(lái)初步建設(shè)胸痛單元、開(kāi)展常規(guī)的溶栓治療再轉(zhuǎn)運(yùn)至市級(jí)醫(yī)院(日喀則市人民醫(yī)院)是縮短心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸到再灌注時(shí)間的最好方法，當(dāng)然由于語(yǔ)言溝通障礙、受教育程度、民族傳統(tǒng)習(xí)慣等因素制約著相關(guān)工作的進(jìn)展，因此，要加大培訓(xùn)及宣傳力度、規(guī)范胸痛診治流程，顯著提高急性心肌梗死患者的搶救成功率，改善預(yù)后，降低死亡率。高紅星等[11]在研究中對(duì)地處邊疆少數(shù)民族地區(qū)在根據(jù)國(guó)家胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行建設(shè)的具體情況進(jìn)行了分析和總結(jié)，指出邊疆少數(shù)民族地區(qū)建立胸痛中心時(shí)，應(yīng)緊密結(jié)合地域及自身實(shí)際，通過(guò)建立區(qū)域協(xié)同救治體系以最大限度地縮短救治時(shí)間。而胸痛中心在建成后均發(fā)揮了極為重要的臨床作用。這一結(jié)果與本文研究所得出的結(jié)論一致。

綜上所述，成立基層胸痛中心后，能夠全面、細(xì)致地救治急性心肌梗死患者，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)，降低其死亡率，值得臨床推廣。