神經(jīng)根注射療法結(jié)合針刺推拿治療神經(jīng)根型頸椎病

方玲芬，董 祥

（1.武漢市七醫(yī)院，湖北 武漢 430071；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

頸椎病是以頭枕、頸項、肩背疼痛僵硬不適，或伴頭昏、心悸、耳鳴或上肢酸脹麻痛等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。近年來，隨著人們生活和工作方式的改變，電腦、手機的普及，以及伏案久坐或天熱久居空調(diào)房等，致頸椎病發(fā)病率逐年攀升，并呈年輕化趨勢。臨床中頸椎病依臨床癥狀分為軟組織型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型和脊髓型。神經(jīng)根型頸椎病是臨床中最常見的一類頸椎病，多因頸椎退行性病變（頸椎曲度變直、頸椎間盤突出/膨出、鉤椎關(guān)節(jié)增生肥大、椎間孔變窄等骨性因素），加之神經(jīng)根周圍軟組織病變，刺激或壓迫頸神經(jīng)根引起以頸枕部或頸肩部疼痛、沿受累神經(jīng)走向有燒灼樣或針刺樣串麻痛。目前，針對神經(jīng)根型頸椎病的治療有西醫(yī)的手術(shù)治療及傳統(tǒng)的保守治療。雖然手術(shù)治療可以有效改善患者神經(jīng)根受壓引起的疼痛，但手術(shù)風(fēng)險大、創(chuàng)傷大且存在不確定性；傳統(tǒng)保守治療臨床多口服西樂葆、彌可保等消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)，結(jié)合頸椎牽引、針刺、推拿等治療神經(jīng)根型頸椎病，通過頸椎牽引解除肌肉緊張或痙攣，調(diào)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，減少椎間盤壓力，增大椎間隙和椎間孔，減輕神經(jīng)根受壓；針刺、推拿通過刺激局部穴位及反應(yīng)點，可有效改善局部血液循環(huán)，解除肌肉、筋脈拘攣，活血通絡(luò)、散瘀止痛。然而起效慢，患者十分痛苦。筆者自2015年以來，在門診收治神經(jīng)根型頸椎病50例（疼痛劇烈難忍者），運用神經(jīng)根注射結(jié)合傳統(tǒng)的針灸、推拿拔罐等療法，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床表現(xiàn)及資料

患者頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢針刺樣或燒灼樣劇痛，伴上肢的酸脹麻無力。在經(jīng)治的50例中，男性23例，女性27例，年齡在37～68歲，病程在1個月內(nèi)的10例，2～12個月的27例，1年以上呈反復(fù)發(fā)作的13例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]：（1）緩慢發(fā)病，有頸部勞損或創(chuàng)傷史者也可急性發(fā)作，病程長，反復(fù)發(fā)作，且時輕時重；（2）存在典型神經(jīng)根性癥狀（頸部、上肢放射痛，受壓神經(jīng)皮膚節(jié)段感覺減弱、麻木，出現(xiàn)肌萎縮、肌力減退等），疼痛范圍與頸神經(jīng)支配區(qū)域基本一致；（3）多發(fā)于中老年人，有外傷史、勞損史的青壯年也可發(fā)??；（4）椎孔擠壓試驗（+），臂叢牽拉試驗（+）；（5）頸椎影像學(xué)檢查提示鉤椎關(guān)節(jié)增生肥大，椎間盤突出/膨出，椎間隙變窄，椎間孔變小，項韌帶鈣化等。

凡經(jīng)頸椎X線片、頸椎CT或MRI已確診為頸椎病，有臨床表現(xiàn)、體征且與頸椎影像所見一致者為本組病例。

2 治療方法

2.1 局部神經(jīng)根注射治療

病人仰臥，肩下墊枕，使頭后仰，令病人頭轉(zhuǎn)向健側(cè)并向健側(cè)傾斜15度角，以癥狀、體征、影像三者結(jié)合確定頸椎病變部位。頸椎橫突定位：相當(dāng)于乳頭下一橫指為第2頸椎橫突，胸鎖乳頭肌后緣中點相當(dāng)于第4頸椎橫突，第2頸椎與第4頸椎間的橫突結(jié)節(jié)為第3頸椎橫突，鎖骨上一橫指相當(dāng)于第6頸椎橫突，第4頸椎與第6頸椎間的橫突結(jié)節(jié)為第5頸椎橫突[2]。一般以病變側(cè)胸鎖乳頭肌后緣0.5 cm為進(jìn)針點，確定穿刺部位后，以穿刺點為中心，用碘伏、75%酒精對穿刺部位的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，左手戴無菌手套，左手拇指局部按壓橫突結(jié)節(jié)，避開局部血管和神經(jīng)，右手持針垂直皮膚進(jìn)針1.5～2.5 cm就可觸及骨性的橫突，回抽無血及腦脊液，于此部位注射消炎鎮(zhèn)痛液5 mL（內(nèi)含2%利多卡因2 mL、注射用維生素B12 mL、注射用維生素B121 mL及曲安奈德注射液10 mg的混合液5 mL），根據(jù)癥狀、體征確定相應(yīng)受累神經(jīng)根及對應(yīng)的頸椎橫突結(jié)節(jié)確定2～3個注射點。囑患者24 h保持注射點皮膚干燥清潔。一般第1次注射后，患者疼痛即可明顯減輕而能安然入睡，所有病例均僅局部神經(jīng)根注射治療1次。

2.2 針灸、推拿、拔罐療法

2.2.1 針刺治療

于局部神經(jīng)根注射治療后第2天開始針刺治療?；颊呷「┡P位，將其頸肩臂暴露，選取雙側(cè)天柱、風(fēng)池、頸百勞、華佗夾脊、病變一側(cè)肩井、肩中俞、天宗、臑會、臂臑、曲池、中渚、外關(guān)、小海、合谷、后溪，根據(jù)受累神經(jīng)支配區(qū)域選取手三陽經(jīng)的穴位，每次選取10～15穴位常規(guī)消毒，采用平補平瀉手法，使用華佗牌0.3 mm×40 mm一次性針灸針，針刺以上穴位，接電針儀連續(xù)波30 min，每天治療1次，5次1療程，2個療程間休息2 d。

2.2.2 推拿治療

患者取坐位或俯臥位，先以揉法和拿法對頸肩背部肌肉進(jìn)行放松3～5分鐘，再通過彈撥、拿揉等手法對頸枕部、肩部及肩胛骨周圍觸及的筋節(jié)和條索狀物進(jìn)行彈撥，尤其加強疼痛點的彈撥，隨后以點按手法對風(fēng)池、天柱、肩井、天宗、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷等穴進(jìn)行點按，最后以掌拍法由肩背部到臂部快速拍打，反復(fù)3～5次。每次20 min，每天1次。

2.2.3 拔罐療法

患者取俯臥位，將其頸肩臂暴露，涂抹皮膚潤滑油，先行閃走罐法對頸肩背部行閃走罐至皮膚微紅，后以大小適合的玻璃罐選穴拔罐（頸百勞、肩井、大椎、肩外俞天宗、臑俞、肩髎、肩髃臂臑、臑會曲池、手三里等）并留罐5～7分鐘，注意避免拔罐部位起泡。每7～10 d游拔罐1次。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)及治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢酸脹麻痛無力等癥狀消失，恢復(fù)正常工作、生活；顯效：頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢酸脹麻痛無力等癥狀消失，遇過度勞累或氣候變化受涼或貪涼受寒時頸肩、上肢仍有酸脹痛感，但癥狀較輕；好轉(zhuǎn)：頸枕、頸項、肩背部疼痛及上肢酸脹麻痛明顯減輕，但癥狀時輕時重有反復(fù)；無效：治療后頸肩部疼痛及上肢酸脹麻痛無減輕緩解。

3.2 治療結(jié)果

本組50例中，治療7～10次后痊愈者9例占18%，治療10～15次后治愈者17例占34%，治療15次以上痊愈者11例占22%，顯效10例占20%，好轉(zhuǎn)3例占6%。

4 病案舉例

患者王某某，女，43歲，教師，于2018年4月17日就診。主訴：頸肩部疼痛伴左上肢酸脹麻痛2月余。患者2月前因伏案久坐勞累致頸枕、肩背部疼痛伴左上肢酸脹痛，左手大拇指、食指麻木，自覺頸肩背部僵硬不適，無頭昏，無惡心嘔吐。既往有頸椎病病史5年。患者多處求醫(yī)，曾經(jīng)靜脈滴注20%甘露醇、地塞米松疼痛有緩解，但停藥后自覺疼痛加重，并因疼痛不能入睡。后又經(jīng)頸椎牽引、針灸、中頻脈沖等治療，療效不佳，癥狀反復(fù)?，F(xiàn)患者左側(cè)頸枕部疼痛，累及左顳額部刺痛，頸肩部疼痛伴左上肢放射樣疼痛，累及左手大拇指、食指，夜間疼痛加重。體檢：左莖乳頭內(nèi)側(cè)頸枕部壓痛（+），左側(cè)第4頸椎、第5頸椎、第6頸椎橫突壓痛（+），椎孔擠壓試驗左（+）右（-），臂叢牽拉試驗左（+）右（-）。頸椎MRI提示：左頸椎退行性病變，第5頸椎與第6頸椎間椎間盤、第6頸椎與第7頸椎間盤膨出，相應(yīng)硬膜囊受壓。

治療：（1）病人仰臥，肩下墊枕，使頭后仰，令病人頭轉(zhuǎn)向右側(cè)并向右側(cè)傾斜15度角，依據(jù)病人癥狀、體征確定第5頸椎和第6頸椎橫突尖為注射點，標(biāo)記后常規(guī)消毒，取0.25%利多卡因注射液3 mL、VitB1針（100 mg/mL）3 mL、VitB12（500 ug/mL）2 mL、曲安奈德注射液（40 mg/mL）20 mg的混合液，于第5頸椎和第6頸椎橫突尖處避開血管神經(jīng)進(jìn)行穿刺，回抽無血及腦脊液后各注射4 mL，囑患者24 h內(nèi)保持注射點皮膚干燥清潔；（2）針刺治療，于第2天開始針刺治療。取雙側(cè)天柱、風(fēng)池、頸百勞、華佗夾脊、患側(cè)第四頸椎至第六頸椎椎體橫突尖處及患側(cè)天宗、肩井、臂臑、曲池、小海、外關(guān)、合谷、后溪、阿是穴，每次選10～15穴，針刺以上穴位，接電針儀（選取連續(xù)波）30 min，每天治療1次，5 d一個療程，休息2 d后再進(jìn)行下一個療程；（3）推拿，運用滾、揉、點按、彈撥等手法放松肩頸背及患側(cè)上肢肌肉，每次20 min，每天1次；（4）拔罐，期間患者共接受2次游走罐及留罐治療。

療效：經(jīng)第1天的神經(jīng)根注射治療，患者當(dāng)晚左上肢燒灼樣疼痛明顯減輕，并能入睡，后經(jīng)12次針刺、推拿治療，患者左上肢脹麻痛癥狀消失，生活恢復(fù)正常，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

5 討論

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎發(fā)生慢性退行性病變，如頸椎正常生理曲度消失甚則反弓、頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、頸椎間盤膨出/突出、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生肥大、椎間隙變窄、椎間孔變小及頸椎周圍肌肉軟組織慢性損傷壓迫血管神經(jīng)，致病變頸脊神經(jīng)根受壓、缺血及炎性水腫等改變，造成病變組織痙攣、粘連、瘢痕形成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肝腎虧損、氣血不足、筋脈濡養(yǎng)失調(diào)、復(fù)感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，經(jīng)氣痹阻，血脈不和[3]則“不通則痛”。屬于中醫(yī)“痹證”“項痹病”“頸筋急”等范疇。本病病位在頸部筋骨，與督脈、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)關(guān)系密切。主要癥狀是頸枕部及頸肩部疼痛，及沿頸脊神經(jīng)支配區(qū)域的上肢酸脹麻痛無力。治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為消除神經(jīng)根炎性水腫，改善病變部位血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，恢復(fù)頸椎平衡和頸椎正常生理曲度是治療神經(jīng)根型頸椎病的主要原則。其主要措施是頸椎牽引，增加椎間隙，減輕椎間盤壓迫，減緩神經(jīng)根受壓和松弛痙攣肌肉。但急性水腫期往往不能做頸椎牽引治療，靜脈滴注甘露醇、地塞米松，可以緩解神經(jīng)根炎性水腫，起效快，但停藥后癥狀易反復(fù)，且激素的副作用大，患者的耐受性差，長期療效亦不理想。通過神經(jīng)根注射療法，將少量的激素藥物曲安奈德注射于頸部神經(jīng)根附近，減緩神經(jīng)根周圍組織的炎癥及水腫，其抗炎作用強而持久，一般注射1次可維持2～3周，避免激素重復(fù)使用引起的不良反應(yīng)；同時麻醉藥可以阻斷痛覺傳導(dǎo)，減輕疼痛；維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)并協(xié)同其他藥物的功能。一般僅需一次神經(jīng)根注射治療后，患者疼痛即可明顯減輕而能安然入睡，提高生活質(zhì)量且無副作用。這是因為把藥物直接送到病變部位，不僅因為用量比口服、靜滴給藥用量小得多，較少產(chǎn)生激素的不良反應(yīng)，并且病變局部的藥物濃度也比較其他方式給藥高得多，且藥物與病變組織直接接觸。由于病變組織直接浸浴藥物中，所以療效顯著。但單一神經(jīng)根注射療法雖見效快，大多數(shù)病人卻需經(jīng)2～3次治療才可痊愈，并因頸肩背部肌肉僵硬，頸椎生理平衡未得到恢復(fù)而致容易復(fù)發(fā)。若同時結(jié)合傳統(tǒng)的針刺、推拿治療，針刺風(fēng)池、天柱、華佗頸夾脊、頸百勞，可疏通頸部氣血，舒筋骨，通經(jīng)絡(luò)；針刺天宗、肩井、肩中俞、臑會、臂臑、曲池、小海、外關(guān)、合谷、三間、中渚、后溪等穴，能夠疏通手三陽經(jīng)經(jīng)氣，舒經(jīng)活血通絡(luò)止痛。針刺治療能夠舒筋活絡(luò)減輕椎體的牽拉過度，同時還可以有效抑制炎癥因子，改善神經(jīng)功能；針刺治療還可增加機體內(nèi)源性內(nèi)啡肽等具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛效果[4]。推拿按摩能夠疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血，能夠松弛肌肉、關(guān)節(jié)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)頸椎生理曲度恢復(fù)，恢復(fù)病變關(guān)節(jié)頸椎周圍肌群的力學(xué)平衡，同時還可顯著改善頸肩部的血液循環(huán)，減輕局部組織粘連[5]。因此，神經(jīng)根注射療法結(jié)合針刺推拿拔罐治療，不僅可迅速減輕患者難以忍受的劇痛，提高患者就醫(yī)的依從性，而且通過針灸、推拿及拔罐治療，溫經(jīng)祛寒、舒筋活血、祛風(fēng)除濕通絡(luò)，從而改善頸肩部的血液循環(huán)，松解僵硬的肌肉，解除肌肉痙攣，恢復(fù)頸椎平衡和生理曲度，達(dá)到長期治愈的目的。同時避免單一神經(jīng)根注射療法多次注射引起激素的副作用與疾病的復(fù)發(fā)，可供臨床參考。