運(yùn)動療法在化療患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

劉 珊

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000)

隨著社會的發(fā)展和環(huán)境的改變，癌癥已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的疾病之一。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指出，癌癥是僅次于心血管疾病的第二大死因，目前 22% 的人類死亡源于癌癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)最新發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)中顯示:2020年中國新發(fā)癌癥總?cè)藬?shù)占全球新發(fā)癌癥總?cè)藬?shù)23.7%，位居全球第一，2020年中國癌癥死亡人數(shù)占全球癌癥死亡總?cè)藬?shù)30%，位居全球第一。化療是癌癥患者治療方式的一種，它提高了癌癥患者的生存率，但任何治療都是一把“雙刃劍”，化療后的不良反應(yīng)會給患者帶來一些心理和生理方面的問題，影響癌癥患者的心理健康和生活質(zhì)量。自20世紀(jì)80年代開始，大量運(yùn)動與癌癥的研究讓人們認(rèn)識到運(yùn)動在癌癥防治中的積極作用。隨著醫(yī)學(xué)運(yùn)動學(xué)的發(fā)展，多學(xué)科協(xié)作醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)化，對于靜脈化療患者，醫(yī)生也會根據(jù)其身體情況及治療計劃建議患者采取適當(dāng)、科學(xué)、合理的運(yùn)動，而不是建議患者一味地靜養(yǎng)休息。護(hù)理人員作為患者健康教育的指導(dǎo)者，要對患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的運(yùn)動方式宣教和監(jiān)督管理，鑒于此，本文對運(yùn)動療法的概念、化療患者運(yùn)動的類型以及運(yùn)動療法在靜脈化療患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員在臨床實(shí)踐提供參考。

1 運(yùn)動療法的相關(guān)概念

1.1 運(yùn)動療法的定義

運(yùn)動療法是指通過某些運(yùn)動方式，使用或不使用器械進(jìn)行鍛煉，使患者獲得局部或全身感覺，恢復(fù)運(yùn)動功能的訓(xùn)練方法。通過長期的運(yùn)動療法可以改善甚至逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮，從而提高患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。運(yùn)動療法作為一種非藥物干預(yù)的方式已經(jīng)逐漸被引入化療患者的護(hù)理中。運(yùn)動療法的理論基礎(chǔ)主要有社會認(rèn)知理論、計劃行為理論、跨理論模型、健康信念模型、期望價值模型和自我決定理論等在內(nèi)的多種健康行為理論模型?；诶碚摰倪\(yùn)動模型構(gòu)建能夠讓護(hù)理人員對患者進(jìn)行更有效的評估，教育，指導(dǎo)和評價。

1.2 運(yùn)動療法的原理

化療患者的骨骼肌線粒體氧化磷酸化被抑制，線粒體氧化能力下降，線粒體膜流動性改變，線粒體功能受損。骨骼肌是運(yùn)動作用的直接靶向器官，運(yùn)動可通過重新編程骨骼肌線粒體，修復(fù)肌纖維進(jìn)而防止肌萎縮，引起骨骼肌的一系列適應(yīng)性反應(yīng)通過某種直接或間接機(jī)制，抵抗癌癥的發(fā)展進(jìn)程。

2 運(yùn)動的類型

化療患者的運(yùn)動形式分為住院和居家兩種，住院患者運(yùn)動因受到多種治療因素的影響，運(yùn)動的形式以簡單方便為宜，且由于患者住院時間短，所以化療患者的運(yùn)動形式主要以居家運(yùn)動為主。目前國內(nèi)外對癌癥患者運(yùn)動的研究大多聚焦于有氧運(yùn)動，在醫(yī)院通過評估患者的個體情況來制定運(yùn)動程序，對運(yùn)動種類、時間、頻率及注意事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)劃，以便運(yùn)動計劃的有效實(shí)施。

2.1 居家運(yùn)動類型

化療患者的居家運(yùn)動有多種類型，包括有氧運(yùn)動(步行、瑜伽、騎自行車等)、抗阻運(yùn)動、平衡感和柔韌度訓(xùn)練、運(yùn)動游戲等。一項(xiàng)對45名乳腺癌患者的研究顯示，通過12周的有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動,改善了乳腺癌女性的生活質(zhì)量并降低了她們的抑郁程度。在癌癥患者的身心調(diào)節(jié)方面，太極拳對于患者的康復(fù)效果有積極影響，不但能增強(qiáng)患者肌力，改善其體型，還能使患者在運(yùn)動中達(dá)到平靜柔和的心理狀態(tài)。

2.2 運(yùn)動時間和頻率

有研究指出，運(yùn)動時間以餐后30 min至1 h為宜，避免影響胃腸道的消化和吸收，防止出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。每天推薦的運(yùn)動量應(yīng)保持在30 min左右，可1次或分次完成但有效運(yùn)動的持續(xù)時間應(yīng)保持在15 min以上，每周不少于3次，體力較好的病人或者肥胖病人可根據(jù)自身情況適當(dāng)增加運(yùn)動量和運(yùn)動頻率，堅持6個月以上，有利于良好運(yùn)動習(xí)慣的形成。

2.3 運(yùn)動強(qiáng)度

化療患者因疾病和體質(zhì)的影響應(yīng)選擇中低強(qiáng)度的運(yùn)動，國內(nèi)較多使用的靶心率法和自感勞累分級法。心率貯備法是指病人可根據(jù)運(yùn)動時的靶心率及時調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，避免危險的發(fā)生。自感勞累分級法相對較簡便和容易控制，一般大多數(shù)健康成人的推薦運(yùn)動強(qiáng)度在稍累到累之間，因?yàn)榛煵∪梭w質(zhì)較弱，所以在健康成人的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適度降低運(yùn)動強(qiáng)度，以中低強(qiáng)度的運(yùn)動為主，但仍需遵循循序漸進(jìn)、安全、有效的原則。

3 運(yùn)動療法在化療患者護(hù)理中的應(yīng)用

3.1 在防治化療并發(fā)癥中的應(yīng)用

化療藥物會引起患者的惡心、嘔吐等副作用，一些具有神經(jīng)毒性的化療藥物如紫杉烷類、鉑類等會引起患者的周圍神經(jīng)病變癥狀，比如感覺異常、手足麻木、精細(xì)感覺和本體感覺靈敏度下降，影響了患者的生活質(zhì)量。運(yùn)動對于組織中的血液代謝循環(huán)有積極作用，而神經(jīng)需要的修復(fù)和再生離不開血液的供應(yīng)，神經(jīng)發(fā)生病理改變時，會出現(xiàn)運(yùn)動功能的損傷，運(yùn)動性功能的恢復(fù)有助于神經(jīng)病理性改變的恢復(fù)。運(yùn)動行為是一系列的生理?xiàng)l件反射的綜合表現(xiàn)，當(dāng)運(yùn)動的難度和強(qiáng)度增大時，需要形成更復(fù)雜和更多的條件反射，使得神經(jīng)系統(tǒng)的靈活性、反應(yīng)性和興奮性都得到大幅度的提高，進(jìn)而調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。運(yùn)動療法通過改善神經(jīng)中氧氣和血液的供應(yīng)，使組織的代謝加快，加速受損傷神經(jīng)的修復(fù)，進(jìn)而改善神經(jīng)的功能情況，且運(yùn)動能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解神經(jīng)麻木、感覺異常和刺痛。

3.2 在緩解化療后癌因性疲乏患者護(hù)理中的應(yīng)用

癌癥患者通過化療能減緩腫瘤發(fā)展的進(jìn)程，最大程度地殺滅腫瘤細(xì)胞，緩解或者控制癥狀。由于化療藥物的累積效應(yīng)，細(xì)胞破壞后終末產(chǎn)物的積累會導(dǎo)致患者生理功能下降，患者在化療期間會產(chǎn)生疲乏感。在各種干預(yù)措施中，運(yùn)動療法對減輕癌癥患者疲乏感的效果最為顯著。步行運(yùn)動屬于有氧運(yùn)動，通過步行能刺激垂體分泌β-內(nèi)啡肽，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性，緩解肌肉緊張和抑郁，放松大腦皮層，從而延緩疲乏的產(chǎn)生。一項(xiàng)研究表明，步行運(yùn)動能有效減輕胃癌患者化療期間癌因性疲乏的嚴(yán)重程度，且不同化療時期，最佳步行運(yùn)動量有所不同，護(hù)理人員應(yīng)正確指導(dǎo)患者進(jìn)行步行運(yùn)動鍛煉，根據(jù)化療階段的不同，給予不同的運(yùn)動指導(dǎo)，鼓勵患者進(jìn)行足量的運(yùn)動鍛煉，同時避免運(yùn)動量過大加重疲勞。目前國內(nèi)外的的研究中，運(yùn)動療法的方式、強(qiáng)度和時長均未得到統(tǒng)一，未來可以細(xì)化不同健康狀況、不同年齡段患者最適宜的運(yùn)動療法，并開展更高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行探索和驗(yàn)證。

運(yùn)動療法在化療患者護(hù)理中的應(yīng)用研究多數(shù)是探討有氧運(yùn)動或抗阻運(yùn)動對患者癌因性疲乏的影響和與生活質(zhì)量的關(guān)系，運(yùn)動療法作為一種非藥物治療手段逐漸得到科研人員、醫(yī)護(hù)人員和癌癥病人及家屬的關(guān)注，目前國內(nèi)尚無大樣本的臨床研究支持運(yùn)動的作用，仍需不斷探索。在中國現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，居家運(yùn)動管理是運(yùn)動療法得以順利實(shí)施的關(guān)鍵，護(hù)理人員在運(yùn)動療法應(yīng)用和推廣上仍任重道遠(yuǎn)。

3.3 在化療患者靜脈通路管理中的應(yīng)用

化療患者因靜脈輸液的需要，通過使用深靜脈置管來完成治療。PICC管及輸液港是患者治療的常用輸液工具，但置管后也會有相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，如導(dǎo)管相關(guān)性感染，機(jī)械性靜脈炎，血栓的風(fēng)險也會增加，不利于護(hù)理人員對患者進(jìn)行安全管理。預(yù)防血栓的方法主要包括藥物及功能鍛煉，抗凝藥物的長期應(yīng)用可以降低深靜脈血栓的發(fā)生，但是對于患者的局部出血和腦出血的風(fēng)險也會隨之增加。美國靜脈輸液護(hù)士學(xué)會(INS)輸液指南指出，PICC置管患者應(yīng)盡量使用功能鍛煉等非藥物性干預(yù)對策預(yù)防血栓。

3.3.1 運(yùn)動療法在化療行PICC置管患者護(hù)理中的應(yīng)用

運(yùn)動療法的應(yīng)用能有效降低PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于護(hù)理人員對患者的導(dǎo)管進(jìn)行集束化管理。研究發(fā)現(xiàn)，通過指導(dǎo)化療患者每日三餐后規(guī)律握球運(yùn)動，可以有效地改善腋靜脈血液流速，對PICC置管后的患者進(jìn)行研究，通過指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)一套簡單、易行的上肢運(yùn)動方案，方案包括手指關(guān)節(jié)活動、手部力量練習(xí)、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸及肩關(guān)節(jié)活動，以此幫助手掌、前臂、上臂肌群收縮，肌肉收縮可增加上臂肌群收縮后負(fù)荷，引起上肢靜脈擠壓作用，促進(jìn)上肢血液和淋巴液回流，促使腋靜脈血液流速及血流量增加?；颊邚闹霉芎?4 h開始上肢運(yùn)動鍛煉，每天在早、中、晚飯后練習(xí)1次，3次/ d，直到下一個化療周期開始，共持續(xù)鍛煉28 d。研究結(jié)果顯示，腋靜脈最大血流速度和平均血流速度的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)具有顯著性(均P<0．01)，說明上肢運(yùn)動有利于提高腫瘤 PICC置管患者血流速度，可以有效對抗PICC置管引起的血液淤滯。

3.3.2 運(yùn)動療法在化療行輸液港置管患者中的應(yīng)用

輸液港置入術(shù)后患者會減少置管側(cè)肢體活動，肩關(guān)節(jié)功能下降，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛不適、活動受限，甚至凍結(jié)肩等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為改善植入手臂輸液港患者的肩關(guān)節(jié)功能，張素蘭等自行編制肩部活動操，并指導(dǎo)癌癥化療患者練習(xí)，試驗(yàn)組進(jìn)行肩部活動操鍛煉，對照組進(jìn)行握球運(yùn)動鍛煉，鍛煉時長均為3個月。比較兩組鍛煉后肩關(guān)節(jié)功能評價量表得分，鍛煉第1個月、第2個月、第3個月及鍛煉期間血栓和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)鍛煉后試驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)功能評價量表中肩關(guān)節(jié)活動范圍、日常生活活動能力、肌力評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證明了肩部活動操鍛煉有助于改善植入手臂輸液港患者肩關(guān)節(jié)活動受限，降低其血栓和導(dǎo)管阻塞發(fā)生率。

運(yùn)動療法在化療患者靜脈通路管理中的護(hù)理研究主要聚焦于預(yù)防血栓的發(fā)生上，其次還有靜脈炎，導(dǎo)管感染等。對于置管后患者的運(yùn)動鍛煉需建立在其良好的自我管理能力上，通過向患者進(jìn)行運(yùn)動方面的宣教，采用自我管理教育，可以提升化療患者的自我護(hù)理水平。

4 總結(jié)

綜上所述，運(yùn)動療法具有經(jīng)濟(jì)性、可持續(xù)性、簡便可行的優(yōu)勢，在化療患者護(hù)理方面也發(fā)揮出了重要作用，對于化療患者可通過科學(xué)地指導(dǎo)其運(yùn)動，減輕或者緩解化療后的不良反應(yīng)。國外對于癌癥化療患者的運(yùn)動療法的研究已經(jīng)廣泛開展，國內(nèi)對此方面的研究尚處于起步階段。今后的研究建議可以加強(qiáng)多學(xué)科合作，構(gòu)建一個有醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動康復(fù)師、營養(yǎng)師等專業(yè)人士及家屬共同參與的運(yùn)動管理模式，提高患者運(yùn)動的安全性和有效性。積極尋找患者作出行為改變的阻礙因素，進(jìn)一步研究如何實(shí)施有效措施幫助患者化療后居家運(yùn)動的自我管理，從而提高患者的生存期和生活質(zhì)量。