國醫(yī)大師干祖望經(jīng)驗方治療脾虛濕熱型復(fù)發(fā)性口瘡擷菁*

方楊，馬俊，馬華安，陳國豐

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

復(fù)發(fā)性口瘡，西醫(yī)學(xué)上稱為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是指[1]具有周期復(fù)發(fā)特點的口腔黏膜潰瘍性損害，局部癥狀常表現(xiàn)為潰瘍周圍灼熱疼痛感，一般無明顯的全身癥狀，好發(fā)于唇、頰、舌緣黏膜處，影響患者進(jìn)食、言語、情緒，對患者造成了較大的生活困擾。目前病因尚不明確，可能與感染、維生素和微量元素缺乏、機(jī)械損傷和焦慮等因素有關(guān)，亦有研究表明復(fù)發(fā)性口瘡與應(yīng)激事件關(guān)系密切[2]。普通人群發(fā)病率為10%～25%，且女性多于男性[3]。本病病程長，易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，屬難治之頑癥。西醫(yī)治療多以對癥治療為主，局部予消炎、止痛，全身采用免疫調(diào)節(jié)劑、維生素及微量元素制劑治療，目前西醫(yī)尚無根治之法，且屢治屢犯容易產(chǎn)生耐藥性，中醫(yī)藥辨證論治在診治復(fù)發(fā)性口瘡上優(yōu)勢獨特，療效確切[4-6]。

國醫(yī)大師干祖望教授為中醫(yī)耳鼻喉科奠基者，是國家級杰出中醫(yī)專家，行醫(yī)70余載，于中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性口瘡頗有心得，陳國豐教授是國醫(yī)大師干祖望的學(xué)術(shù)思想繼承人，曾任江蘇省中醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會委員、中華中醫(yī)學(xué)會耳鼻喉科專業(yè)委員會委員，行醫(yī)40余載，臨床經(jīng)驗豐富，本人跟隨陳國豐教授學(xué)習(xí)過程中，運用干祖望教授經(jīng)驗方治療脾虛濕熱型復(fù)發(fā)性口瘡，療效顯著?，F(xiàn)擷菁如下。

病因病機(jī)

口瘡相關(guān)記載最早見于《素問·氣交變大論篇》，其言：“歲金不及，炎火上行……民病口瘡，甚則心痛”，中醫(yī)學(xué)上亦稱為“口瘍”“口疳”等?！吨T病源候論·唇口病諸候》曰：“臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！敝赋隹诏徟c心脾積熱有關(guān)；《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書》載有：“口瘡，服涼藥不愈者，此中焦氣不足，虛火泛上無制。”認(rèn)為脾胃氣虛可發(fā)為口瘡。從經(jīng)絡(luò)循行來看，除足太陽膀胱經(jīng)間接通達(dá)咽喉、口腔外，余十一經(jīng)均直接循行或交會于此，可見口瘡的發(fā)生與臟腑功能密切相關(guān)，其中與脾胃關(guān)系尤密。

干祖望教授認(rèn)為臨證時復(fù)發(fā)性口瘡以脾虛濕熱證多見，脾虛和濕熱為其主要病因。脾虛為本，濕熱為標(biāo)，臨床特點為病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，常表現(xiàn)為口腔黏膜潰瘍疼痛，潰瘍面色淡紅，基底呈灰白色，伴口干或口膩，渴不多飲，肢體困倦，脘腹脹滿，乏力，舌淡紅苔薄黃微膩，脈滑數(shù)。

1 脾虛為發(fā)病之本

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“脾主口，其在天為濕……在竅為口”“舌為脾之外候”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……挾咽，連舌本，散舌下”故口瘡與脾關(guān)系密切。干祖望教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口瘡以脾虛為發(fā)病之本，飲食不節(jié)、安逸少動、情志不暢等共同作用可損害脾臟功能?！帮嬍匙员叮⑽改藗比暨^食肥甘厚味、茶酒冷飲，易傷及脾胃；或因電子信息的發(fā)展，工作方式發(fā)生變化，人們多坐喜臥，長期缺乏運動，亦會加重脾胃的負(fù)擔(dān)；或因情志不暢，思慮過度，影響肝的疏泄功能，使脾之氣機(jī)升降失常，損傷脾胃。脾臟受損，脾之氣血陰陽失和則致脾虛，復(fù)發(fā)性口瘡臨床見潰瘍面淡紅，基底為灰白色，肢體困倦，脘腹脹滿，乏力皆為脾虛，無力運化之征象。

2 濕熱上灼口竅為主要病機(jī)

脾喜燥而惡濕，外感之濕或脾虛而生之濕，皆可困頓中焦脾胃?！稘駸岵∑酚醒裕骸皾裢林畾?，同氣相召，始雖外受，終歸脾胃?！蓖飧兄疂窕蛞蜷L期陰雨，或因久居濕盛之地，濕邪從體表、皮膚而侵入人體，損失脾胃，如《仁齋直指方》言：“唯濕之入人，行住坐臥，實熏染于冥冥之中，人居戴履，受濕最多，況夫濕能傷脾，脾土一傷，百病根源，發(fā)軔于此矣?！眱?nèi)生之濕，多因脾臟受損，運化水谷津液失常，則致水濕內(nèi)生。濕邪日久郁而化熱，濕熱內(nèi)積，循經(jīng)上灼口竅發(fā)為口瘡。病程上，復(fù)發(fā)性口瘡纏綿難愈與濕邪黏滯相關(guān)，復(fù)發(fā)性口瘡臨床見口干不欲飲者為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象?，F(xiàn)代研究表明，復(fù)發(fā)性口瘡的發(fā)展與血清中IL-2、SOD、IL-8水平相關(guān)[7-9]，有學(xué)者運用清利藥物可明顯提高血清中IL-2、SOD，降低IL-8，促進(jìn)復(fù)發(fā)性口瘡愈合[10-11]，表明濕熱與復(fù)發(fā)性口瘡密切相關(guān)。

治療原則

1 醒健脾土，清化濕熱

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對于脾虛濕熱型復(fù)發(fā)性口瘡，干祖望教授認(rèn)為脾失健運宜健脾，濕邪困脾宜醒脾，濕熱內(nèi)蘊(yùn)應(yīng)遵吳鞠通治療濕熱觀點“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”宜清化，故以醒健脾土，清化濕熱為原則，創(chuàng)制出治療脾虛濕熱型口瘡的經(jīng)驗方，藥用：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，山藥10 g，炒雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，焦六神曲10 g，炒麥芽15 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，蠶沙10 g，酒炒黃連3 g，白茅根10 g，淡竹葉10 g，甘草3 g。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥為君，起益氣健脾祛濕的作用，臣以焦山楂、焦六神曲、炒麥芽、炒雞內(nèi)金，其中焦楂曲、炒麥芽消食化積和胃，炒雞內(nèi)金消食健胃，諸藥合用消積化食以助脾運；佐以廣藿香、佩蘭芳香化濁，《本草正義》言：“藿香芳香不嫌其猛烈，溫煦不偏于燥熱，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。”蠶沙和中化濕，以助脾氣升清，酒炒黃連清熱燥濕，白茅根、淡竹葉清利濕熱，甘草補(bǔ)中和藥，佐使之用。諸藥合用，濕邪得祛，熱邪得清，脾虛得補(bǔ)。后陳國豐教授臨床使用喜加腫節(jié)風(fēng)，其性平，味辛、苦，清熱涼血作用強(qiáng)，《閩東本草》言：“（腫節(jié)風(fēng)）活血、消腫脹”，現(xiàn)代藥理學(xué)證明[12]腫節(jié)風(fēng)具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)整機(jī)體免疫作用。

臨證四診合參，靈活加減。大便黏膩者，可加蒼術(shù)、砂仁健脾祛濕；小便黃赤者，可加車前子、澤瀉清利熱邪；夜寐欠佳者，可加首烏藤、酸棗仁安神助眠；性情急躁者，可加醋柴胡、鹽橘核疏肝理氣；五心煩熱者，可加知母、生地黃清熱滋陰；心煩者，可加連翹、牛膝清心降火；腰膝酸軟者，可加仙茅、仙靈脾、仙鶴草補(bǔ)腎暖脾。

2 寒溫并用，引火歸元

陳國豐教授在多年臨床工作中提出脾虛濕熱型復(fù)發(fā)性口瘡日久，可兼有心腎不交征象，臨床表現(xiàn)為心煩氣躁，失眠多夢，腰膝酸軟，腰背冷痛，舌尖紅，要仔細(xì)辨證施治，《景岳全書·口舌》曰：“口瘡，……久用寒涼終不見效者，察其所由，當(dāng)或以斂虛火或滋腎水?！奔纯诏徣站?，濕熱搏結(jié)，耗損腎陰，腎陰不足，不能上承于心，使心火偏亢，心火循經(jīng)上犯口竅，發(fā)為口瘡。陳國豐教授主張治療在醒健脾土，清化濕熱基礎(chǔ)上，應(yīng)重視引火歸元之法，可加用蓮子心、肉桂等交通心腎之品，蓮子心性寒，味苦，可引心火下濟(jì)腎水，如《溫病條辨》曰：“蓮心，由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心?！迸R床使用用量不宜過大，以免傷及脾胃，《中華人民共和國藥典》記載[13]蓮子心用量范圍為 2 ～ 5 g；肉桂性熱，味辛甘，可引火歸元，如《本草從新》曰 “（肉桂）引無根之火，降而歸原?！?現(xiàn)代研究表明[14，15]肉桂中有效成份具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

3 外用藥物，消腫止痛

陳國豐教授認(rèn)為治療脾虛濕熱型復(fù)發(fā)性口瘡，內(nèi)外合治使藥物直達(dá)病所，往往效果顯著，臨床常使用自制生肌散局部外敷，藥物組成包括：雄黃、石膏（生）、青黛、龍膽、黃柏、蒲黃（生）、薄荷、冰片、兒茶、甘草（粉）。以上藥物研成粉末，外敷于潰瘍面，方中雄黃解毒燥濕；生石膏、青黛、龍膽、黃柏清熱解毒，其中青黛為治療口瘡常用藥；蒲黃生用化瘀止痛，現(xiàn)代研究證明[16，17]，蒲黃具有消腫、鎮(zhèn)痛作用；薄荷、冰片消腫止痛；兒茶止痛生肌；甘草解毒消腫，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[18]，甘草中藥效成份具有抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)作用，諸藥合用可達(dá)清熱解毒、消腫止痛、斂瘡生肌之效。

4 分期論治，持續(xù)用藥

脾虛濕熱型復(fù)發(fā)性口瘡多為間歇發(fā)作，陳國豐教授認(rèn)為，發(fā)作期患者潰瘍處常有較強(qiáng)的灼熱疼痛，不欲飲食，不愿多言，此時要藥物內(nèi)外并治，但應(yīng)避免使用苦寒瀉火之品，以防更傷脾胃，常選用藥性平和之品以清其濕熱，如石菖蒲、炒薏仁等；發(fā)作間歇期患者往往疼痛不顯，但不可麻痹大意，應(yīng)持續(xù)用藥，常選用清補(bǔ)之品以健中土、調(diào)氣機(jī)[19]，如厚樸、大棗等。冬季以膏劑為佳，膏方便于保存，攜帶方便，是治療慢性病很好的用藥方式[20]。發(fā)作期可每日1劑，緩解期可2-3日1劑，持續(xù)治療半年左右，患者往往預(yù)后良好。

預(yù)防調(diào)護(hù)

中醫(yī)學(xué)歷來重視預(yù)防調(diào)護(hù)，最早在《內(nèi)經(jīng)》中便提出了“治未病”的思想。陳國豐教授認(rèn)為本病與患者自身體質(zhì)、飲食、作息習(xí)慣及情志等因素密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)在藥物治療的同時，對患者做好健康宣教，能更好的預(yù)防口瘡的復(fù)發(fā)。囑患者均衡飲食，即少食辛辣、油煎炙煿及堅硬之物，多食用新鮮果蔬，注意保持口腔衛(wèi)生；囑患者起居有常，培養(yǎng)良好且規(guī)律的作息習(xí)慣，減少熬夜；囑患者保持心情舒暢，勤于鍛煉，一項橫斷面研究表明[21]，心理壓力為復(fù)發(fā)性口瘡最大的誘發(fā)因素，故調(diào)節(jié)情志尤為重要。干祖望教授“童心，蟻食，龜欲，猴行”八字養(yǎng)生之言，即是對復(fù)發(fā)性口瘡預(yù)防調(diào)護(hù)最好的總結(jié)。童心，即赤子之心，像孩童一樣無邪單純、不念舊惡、不逐名利；蟻食，即像螞蟻一樣什么都能吃，像螞蟻一樣什么都吃得少；龜欲，學(xué)習(xí)龜無“欲”無求；猴行，即像猴一樣活潑多動。“童心”“龜欲”為養(yǎng)心，“蟻食”“猴行”為養(yǎng)身，身心得養(yǎng)，則口瘡得愈。

病案舉隅

周某，男，59歲，2021年7月7日初診。主訴：口腔反復(fù)破潰8年余，現(xiàn)舌側(cè)部及舌下部黏膜上有大小不等的散在潰瘍，潰瘍面淡紅，基底呈灰白色，局部疼痛，不欲多言，充血不顯，偶有脘腹脹滿不適，乏力，周身困重，口干口膩，心煩，納一般，寐差，大便稀溏，舌淡紅苔薄黃微膩，脈滑數(shù)。處方：黨參10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，山藥10g，炒雞內(nèi)金10g，焦山楂10g，焦六神曲10g，炒麥芽15g，廣藿香10 g，佩蘭10g，腫節(jié)風(fēng)10g，蠶沙10g，酒炒黃連3g，白茅根10g，淡竹葉10g，砂仁（打碎）5g，首烏藤15g，炒酸棗仁（打碎）10 g，煅龍齒15g，甘草3g，14劑，水煎服。并外敷生肌散。

2021年7月21日二診。口腔潰瘍處疼痛較前好轉(zhuǎn)，舌側(cè)部潰瘍已愈合，舌下部潰瘍面趨向愈合，脘腹脹滿等癥較前好轉(zhuǎn)，心煩減輕，大便仍稀溏。原方去酒炒黃芩、白茅根、淡竹葉，加蒼術(shù)10g，陳皮6g，炒白術(shù)加量至15g，繼服14劑鞏固之。

2021年8月4日三診?；颊呖谇粷円鸦鞠ВT癥均明顯改善，前方去腫節(jié)風(fēng)，加黃芪15g，大棗10g，繼服數(shù)月，后定期復(fù)診，藥物以維持量服用半年，并囑其忌食辛辣、寒涼之物，勞逸結(jié)合，口瘡未再發(fā)。

按：患者平素喜食甜食，久之損傷脾胃，脾虛無力運化水谷津液，濕濁內(nèi)生，日久郁而化熱，濕熱上灼口竅發(fā)為口瘡；脾虛失運，升清降濁失常，水液停聚，濕熱內(nèi)生，同時濕熱易阻滯脾胃氣機(jī)，日久致脾虛，兩者互為因果，使得病情纏綿難愈。濕熱熏蒸，心神被擾，故心煩。治療上以干老經(jīng)驗方為基礎(chǔ)方加減，治以醒健脾土、清化濕熱，方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥健脾化濕，配以焦楂曲、炒麥芽、炒雞內(nèi)金消食健脾，廣藿香、佩蘭醒脾化濕，腫節(jié)風(fēng)清熱除濕，酒炒黃連清熱燥濕，白茅根、淡竹葉、黑大豆衣、蠶沙滋陰清熱之用，砂仁化濕醒脾開胃，甘草調(diào)和諸藥，輔以首烏藤、酸棗仁、煅龍齒改善睡眠，療效顯著。二診時諸癥好轉(zhuǎn)，心煩減輕，大便仍溏，故去清熱之品，炒白術(shù)加量配以蒼術(shù)增強(qiáng)燥濕之用，加用陳皮理氣健脾。三診潰瘍基本消失，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，加用黃芪、大棗，是以益氣健脾鞏固之。

結(jié) 語

復(fù)發(fā)性口瘡作為臨床常見病對患者造成了較大的生活困擾，西醫(yī)治療目前局限于治標(biāo)，陳國豐教授繼承國醫(yī)大師干祖望教授對復(fù)發(fā)性口瘡脾虛濕熱證的認(rèn)識，認(rèn)為復(fù)發(fā)性口瘡脾虛為本，濕熱為標(biāo)，臨床以脾虛濕熱證多見，治療上整體辨治，病證結(jié)合，以醒健脾土，清化濕熱為要，并注重寒溫并用、內(nèi)服外敷、分期論治及個體養(yǎng)護(hù)，使用干祖望經(jīng)驗方加減，臨床上療效顯著。