張?zhí)m從絡(luò)病治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

王曉彤，張?zhí)m，宮成軍

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110032

張?zhí)m，中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科內(nèi)分泌學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，張?zhí)m教授現(xiàn)為國(guó)家第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)教師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)治療糖尿病及其并發(fā)癥有獨(dú)到見(jiàn)解，吾有幸學(xué)習(xí)于側(cè)，現(xiàn)將張?zhí)m教授從絡(luò)病治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可高達(dá)60%～90%，是一種嚴(yán)重的慢性代謝性疾病，DPN病理表現(xiàn)有多種形式，包括感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)病變，產(chǎn)生感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙等。臨床表現(xiàn)為四肢末端涼麻脹痛、異物感，甚則肌肉萎軟無(wú)力，而DPN患病率也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，對(duì)健康的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響[1]。中醫(yī)治療DPN有多種理論及方法，張?zhí)m教授認(rèn)為微循環(huán)病變主要與絡(luò)病相關(guān)，DPN發(fā)病機(jī)制與絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)相吻合，屬于“絡(luò)病”范疇，運(yùn)用絡(luò)病理論指導(dǎo)臨床治療DPN有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)總結(jié)張?zhí)m教授治療DPN經(jīng)驗(yàn)，以期為中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變提供參考[2]。

絡(luò)病病因病機(jī)特點(diǎn)

絡(luò)病學(xué)說(shuō)發(fā)展有三個(gè)重大階段：《靈樞十七篇脈度》最早提出有關(guān)絡(luò)病概念，認(rèn)為“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，指出絡(luò)脈是人體內(nèi)的氣血津液運(yùn)行通道，其生理功能是運(yùn)行氣血，溝通表里，奠定了絡(luò)病學(xué)說(shuō)理論基礎(chǔ)。《傷寒雜病論》將絡(luò)脈理論廣泛應(yīng)用于辨證論治，指出病邪由經(jīng)脈侵入臟腑而致發(fā)病[3]。葉天士提出關(guān)于絡(luò)病學(xué)說(shuō)的完整理論體系，將《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于“絡(luò)”的認(rèn)識(shí)不斷深化，引入到內(nèi)傷雜病的病因病機(jī)解釋中，提出了“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的疾病演變規(guī)律，闡述了絡(luò)脈疾病的主要發(fā)病機(jī)制。張?zhí)m教授認(rèn)為邪氣內(nèi)結(jié)于絡(luò)；情志過(guò)極、勞倦內(nèi)傷、跌撲外傷；病久不愈，絡(luò)中津傷、氣滯、血瘀皆可導(dǎo)致絡(luò)脈受損，從而產(chǎn)生絡(luò)氣虛損、絡(luò)脈瘀阻、脈絡(luò)拙急等病理變化[4]。

絡(luò)脈系統(tǒng)是聯(lián)系經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與全身各組織器官的樞紐，有著獨(dú)特的生理功能和疾病變化規(guī)律，絡(luò)脈病變更是內(nèi)傷雜病產(chǎn)生、發(fā)展、 變化的主要原因。絡(luò)脈概念可分廣義和狹義，廣義的絡(luò)脈是指從經(jīng)脈支橫別出、運(yùn)化氣血的所有絡(luò)脈的總稱(chēng)。狹義的絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò) （氣絡(luò)）和脈絡(luò)之絡(luò) （血絡(luò)）。氣絡(luò)運(yùn)行全身經(jīng)氣，血絡(luò)運(yùn)化全身血液[5]。絡(luò)脈具有支橫別出、網(wǎng)布全身的特征，能將氣血運(yùn)行彌散滲灌至全身的各臟腑組織；絡(luò)脈貫通營(yíng)衛(wèi)，是營(yíng)衛(wèi)氣化的場(chǎng)所，實(shí)現(xiàn)脈外津液與脈道血液交換，因此絡(luò)脈具有溫煦營(yíng)養(yǎng)、氣血運(yùn)行輸布、溝通營(yíng)衛(wèi)等生理功能[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺根據(jù)絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及功能運(yùn)行總結(jié)出易滯易瘀、易入難出、易積成形是絡(luò)脈的病機(jī)特點(diǎn)。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，因此也是病邪傳變的主要途徑。當(dāng)人體正氣下降不能抵抗外邪，邪氣入里，各種致病因素首先累積于氣，引起絡(luò)氣虛滯，邪氣久而不散，纏綿難愈致氣血皆傷，日久而入臟腑影響臟腑正常調(diào)節(jié)功能，則出現(xiàn)瘀血、痰、毒一系列病理產(chǎn)物，由于絡(luò)脈內(nèi)入臟腑筋骨，外出肌腠官竅，網(wǎng)布全身，這些病理產(chǎn)物又會(huì)成為繼發(fā)性致病因素進(jìn)一步影響全身絡(luò)脈生理功能，出現(xiàn)氣機(jī)升降失常、營(yíng)衛(wèi)運(yùn)化失司，脈絡(luò)收引拘急，脈道閉塞不通，血脈失養(yǎng)不榮等病理變化[7]。就形成了絡(luò)脈易于瘀滯阻塞不通，易于成積，稽久不去等與其結(jié)構(gòu)功能和氣血運(yùn)行相適應(yīng)的病機(jī)特點(diǎn)。

DPN發(fā)病機(jī)制多與絡(luò)病相關(guān)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變歸屬于中醫(yī)“消渴病痹證”“血痹”及“痿證”等范疇，是一個(gè)復(fù)合的病證，嗜食肥甘辛膩，情志過(guò)極，勞欲過(guò)度，皆可積熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)生虛火，灼傷津液，發(fā)為消渴；消渴日久，陰陽(yáng)失和，絡(luò)氣虛損，氣血津液運(yùn)行失常，閉塞不通，有形之邪損傷絡(luò)脈而發(fā)痹證[8]。消渴病早期氣血耗傷，脈絡(luò)空虛，病程遷延日久，燥熱進(jìn)一步耗傷氣津可致氣陰兩虛，運(yùn)血無(wú)力，氣血虛則滯，如此循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)虛滯。周?chē)窠?jīng)病變是在消渴病的基礎(chǔ)上造成的絡(luò)氣瘀滯，功能失調(diào)的疾病?！吨酗L(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇云：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁”，患者出現(xiàn)肢端麻木不仁是由于瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈運(yùn)行灌注氣血、溝通營(yíng)衛(wèi)功能受損，臟腑虛損，氣血津液生化不足，不能正常輸布，四肢經(jīng)氣血液運(yùn)行受阻不能濡養(yǎng)所致[9]。絡(luò)脈形似網(wǎng)絡(luò)、網(wǎng)布全身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與微血管系統(tǒng)相似，且其運(yùn)輸氣血津液、濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能也與微血管的生理特點(diǎn)類(lèi)似，吳以嶺教授提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”理論，認(rèn)為微血管與絡(luò)脈具有相同性，絡(luò)病與微循環(huán)病變關(guān)系密切。絡(luò)病是糖尿病慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，DPN為糖尿病微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病整個(gè)過(guò)程都與絡(luò)脈有著密切的關(guān)系，“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，痰濁瘀等有形之邪循行周身，阻滯脈絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，故見(jiàn)肢體疼痛。病程日久，氣血兩傷致絡(luò)氣虛損，不能滲灌濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，則肢體麻木發(fā)涼，陰血不足肝絡(luò)受損，精氣不能滋養(yǎng)腎精致髓骨津枯，則四肢萎軟，不能步履[10]。

從絡(luò)論治糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出“ 初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“病在血，調(diào)之絡(luò)”[11]， 張?zhí)m教授認(rèn)為在治療DPN時(shí)可從絡(luò)脈基礎(chǔ)上調(diào)理氣血、疏通脈絡(luò)，運(yùn)用益氣活血通絡(luò)的方法改善氣血在脈道輸布無(wú)力、阻滯不通的狀態(tài)，從而緩解DPN因絡(luò)氣虛損、脈絡(luò)不通而出現(xiàn)的肢體疼痛、麻木不仁等一系列臨床表現(xiàn)。認(rèn)為堅(jiān)持使用益氣活血通絡(luò)類(lèi)認(rèn)為堅(jiān)持使用益氣活血通絡(luò)類(lèi)的藥物，可以減緩糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展[12]。

1 辛香走竄以通絡(luò)之標(biāo)

《臨證指南醫(yī)案》有“血流之中，必有瘀滯，故致病情纏綿不去”“內(nèi)結(jié)成瘀”以及“久病 在絡(luò)，氣血皆窒”等論述，氣血少則壅滯，緩慢澀滯而成瘀血，認(rèn)為在絡(luò)病的病因當(dāng)中，瘀血最為常見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)“瘀”為絡(luò)病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。張?zhí)m治療DPN重在滌除瘀滯，疏通脈絡(luò)，絡(luò)通則病可向愈，善于加以辛香走竄類(lèi)活血通絡(luò)藥。藤類(lèi)藥物多辛，盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，其形態(tài)與絡(luò)脈結(jié)構(gòu)相似，通絡(luò)止痛為其共性，可通達(dá)關(guān)節(jié)、疏利四肢，故治療時(shí)可選用藤類(lèi)藥物，一則作為引經(jīng)藥，引諸藥入經(jīng)脈，達(dá)病所，增加益氣通絡(luò)之功；二則發(fā)揮其藥效，通絡(luò)散結(jié)、祛風(fēng)止痛，使血活絡(luò)通，諸癥盡除。[13]活血化瘀藥多辛味，主入血分，歸心、肝經(jīng)，可辛散行滯，使血脈通暢，瘀滯散消，祛瘀生新通達(dá)經(jīng)絡(luò)之痹阻。這些走竄類(lèi)中藥可上通下達(dá)，內(nèi)走臟腑，外通皮毛，可流暢氣血，剔脈絡(luò)瘀血，通經(jīng)活絡(luò)，保證絡(luò)脈滲灌氣血和貫通營(yíng)衛(wèi)，的生理功能使邪去正復(fù)，有利于氣血運(yùn)行和臟腑功能修復(fù)。[14]由于絡(luò)脈瘀滯為病機(jī)的主要方面，只有改善絡(luò)脈中瘀血阻滯的狀態(tài)，才能達(dá)到治療疾病目的。

2 陰陽(yáng)和合以通絡(luò)之本

從其發(fā)病機(jī)制出發(fā)，針對(duì)DPN氣陰兩虛之病機(jī)根本，重視益氣養(yǎng)陰與扶正，補(bǔ)充脈中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，改善絡(luò)氣虛滯病理狀態(tài)；DPN與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)乃久病傷正，內(nèi)生歧邪，注重平肝健脾益腎藥物以使陰血充盈，肝絡(luò)暢通；氣血蓄灌，脾絡(luò)得通；陰陽(yáng)交合，腎絡(luò)得通，腎臟為先天之本，調(diào)補(bǔ)一身陰陽(yáng)，調(diào)陰陽(yáng)化歧邪作為扶正祛邪的一個(gè)方面，填補(bǔ)陰陽(yáng)，活血通絡(luò)應(yīng)始終貫穿疾病始終。[15]治療DPN，應(yīng)以治絡(luò)為原則，從實(shí)入手，以通為補(bǔ)；又因?yàn)椤熬貌∪虢j(luò)”所致疾病多具有固著凝結(jié)之特點(diǎn)，因而還要遵循“久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p” 之法，要通補(bǔ)，要緩攻，要注重協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，臨床上可根據(jù)疾病不同發(fā)展階段給與對(duì)癥治療，應(yīng)重視疾病虛實(shí)，重視攻補(bǔ)兼施，合理使用扶正藥與活血藥，正氣充盈則臟腑充盈，可逐瘀祛邪，使陰陽(yáng)合，絡(luò)脈通[16]。

病案舉隅

張某，男，41歲，2021年5月29日初診。主訴：血糖升高5年，伴四肢麻木1個(gè)月?；颊?016年單位體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，未進(jìn)行系統(tǒng)治療，自行飲食控制，加強(qiáng)鍛煉，未服用藥物，空腹血糖控制在6～8mmol/L，近半年血糖控制不佳，2021年4月出現(xiàn)下肢麻木，異物感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”，于二甲雙胍0.5g日兩次口服，艾塞那肽10μg晚一次皮下注射，現(xiàn)空腹血糖15mmol/L，來(lái)診?？滔掳Y見(jiàn)：周身乏力，口渴多飲，上身多汗，雙手麻木，雙下肢畏冷，小腿過(guò)電樣感，腳趾疼痛異物感，納眠可，大便干燥，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔白少津，脈弦。既往有高血壓，現(xiàn)血壓145/105mmHg。診斷：中醫(yī)：消渴病痹癥（氣陰兩虛兼血瘀）；西醫(yī)：2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。藥用黃芪30g，生地20g，酒萸肉15g，山藥15g，茯苓15g，太子參20g，天麻15g，石決明20g，鉤藤15g，牛膝15g，赤芍15g，雞血藤15g，知母15g，枸杞子10g，乳香10g，沒(méi)藥10g。14付日二次水煎服。

2021年6月15日二診?；颊咦允龇幒蠓α?、麻木癥狀好轉(zhuǎn)，足部偶有疼痛，左小腿輕度浮腫，大便偶有干燥，舌苔黃膩，脈弦。自測(cè)空腹血糖7.8mmol/L，考慮患者夾雜水濕燥熱，治以清熱祛濕，予上方加葛根20g，黃精20g，黃連6g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，薏苡仁20g，續(xù)服14付。

2021年6月30日三診?；颊邿o(wú)明顯不適癥狀，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈和緩。自測(cè)血糖，空腹血糖控制尚可。上方加丹參20g，續(xù)服14服鞏固治療。后隨訪三個(gè)月諸癥消失。

按：張?zhí)m教授認(rèn)為此病是由于是由于消渴日久，正氣虧虛致無(wú)力運(yùn)血，經(jīng)絡(luò)受損，瘀阻不通所導(dǎo)致的脈絡(luò)疾病，為本虛標(biāo)實(shí)之證，認(rèn)為久病入絡(luò)，痰濕濁瘀互結(jié)日久，致絡(luò)脈受損。本虛為陰虛或氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為絡(luò)脈瘀阻。

針對(duì)該患者，張教授以六味地黃湯為基礎(chǔ)方加減變化，六味地黃湯出自《小兒藥證直訣》，為“補(bǔ)陰方藥之祖”[17]，考慮患者疾病日久，故采用補(bǔ)陰通絡(luò)之法，六味地黃湯滋補(bǔ)肝腎、益陰養(yǎng)血，方中黃芪有補(bǔ)氣助陽(yáng)、固表止汗之功，可直達(dá)機(jī)體肌表，故重用黃芪可大補(bǔ)元?dú)?，使元?dú)獬涫⑼ń?jīng)活絡(luò)；山萸肉、山藥健脾補(bǔ)腎，使氣血生化有源；茯苓、澤瀉利濕滲濁防補(bǔ)益藥物之滋膩[18]，合太子參補(bǔ)氣治本，再加入牛膝、赤芍引血下行，活血化瘀，使氣血通達(dá)四末，活血痛經(jīng)，舒筋利痹改善四肢麻木癥狀；乳香、沒(méi)藥辛散溫通善行，能生血散瘀，利氣通絡(luò)，使血行則疼痛止；鉤藤、雞血藤通絡(luò)止痛，養(yǎng)血榮筋，《飲片新參》言其“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈，治風(fēng)寒痹證”[19]以通達(dá)全身氣機(jī)，暢行血絡(luò)。張?zhí)m教授在治療此病過(guò)程中，結(jié)合病因病機(jī)，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰和活血通絡(luò)二法，隨證加減，更符合本病本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)。

二診患者麻木好轉(zhuǎn)，但患者偶有浮腫，苔黃膩，考慮消渴日久脾運(yùn)不化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，燥熱偏勝，水液輸布不行，水性趨下，濕濁之邪日久化熱而成，上方加入二妙散清利濕熱，葛根、黃連清利中焦，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，益精填髓，營(yíng)養(yǎng)脈絡(luò)，保證脈中氣血津液正常運(yùn)行，使全身氣機(jī)得以疏利，改善患者因絡(luò)脈不通而導(dǎo)致的疼痛麻木癥狀。三診患者癥狀已明顯緩解，說(shuō)明邪氣已除，則以扶正為主，病久使絡(luò)脈受損，以活血通絡(luò)為重點(diǎn)，丹參可以養(yǎng)血補(bǔ)血，祛瘀生新，改善糖尿病患者由于微循環(huán)障礙導(dǎo)致的麻木疼痛等癥狀，保證脈絡(luò)始終暢通，體現(xiàn)了“治病求本”的原則[20]。方中通絡(luò)藥與補(bǔ)益藥合用，使補(bǔ)而不滯，氣血并行，兼顧扶正祛邪始終貫穿整個(gè)疾病治療過(guò)程。

結(jié) 語(yǔ)

DPN是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病隱匿，病程綿長(zhǎng)，目前尚無(wú)根治本病的方法。西醫(yī)治療多以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)為主，缺乏特異性治療。絡(luò)病學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中的重要部分，認(rèn)為絡(luò)脈是維持人體氣血生化，滲灌血?dú)?，溝通營(yíng)衛(wèi)各種功能。張?zhí)m教授從“絡(luò)損”角度再認(rèn)識(shí)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，就能更清晰的解釋其病變過(guò)程中虛實(shí)夾雜，久病入絡(luò)，久病必瘀的病理特點(diǎn)，以此理論為指導(dǎo)，對(duì)探討本病發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及辨證治療有重要意義。更為重要的是既病防變，注意早期防護(hù)，積極控制血糖，合理飲食，適當(dāng)鍛煉，減少糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。