臨床應用的兩性霉素B活性及毒性研究進展

宋明華

（通化縣東來鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林通化 134106）

近年來，侵襲性真菌感染正日益被認為是重癥成人和兒科患者的主要威脅。真菌感染通常是由于偶然接觸真菌導致的，如吸入霧化孢子等方式，如果人體免疫能力低下，那么這些真菌就可以在人體的大多數(shù)部位生存繁殖，導致患病，對某些患者來說甚至可能危及生命。一旦確診真菌感染，早期可以適當?shù)倪M行抗真菌治療，這對降低發(fā)病率和死亡率有至關重要的作用。曾經(jīng)的標準治療藥物——兩性霉素B去氧膽酸和唑類藥物，在ICU中已被廣譜唑類藥物、脂質體兩性霉素B和具有改善療效/耐受性的新型棘白素藥物所取代。

兩性霉素B為多烯大環(huán)內酯類抗生素，此類抗生素結構特征明顯，均含有一個內酯環(huán)和一系列的共軛雙鍵，其內部結構和生物合成機制的特殊性賦予了此類抗生素特殊的可塑性。研究發(fā)現(xiàn)，此類抗生素通過破壞真菌細胞膜的通透性來抑制真菌的生長和繁殖。又因兩性霉素B在長久的使用過程中，很少有耐藥菌株的發(fā)現(xiàn)，所以在臨床上通常被用于治療因免疫力下降導致的內臟真菌感染疾病，是治療深部真菌感染藥物的“黃金標準”。

本文綜述了兩性霉素B的反應機理及其活性、毒性，為臨床研究及預防不良反應提供一些有價值的參考。

1 兩性霉素B劑型及應用

在國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（https://www.nmpa.gov.cn/）查詢到備案國產(chǎn)兩性霉素B制劑9種，包括原料藥、注射劑、片劑，見表1。

表1 國內兩性霉素B相關藥品劑型

1.1 傳統(tǒng)劑型

兩性霉素B脫氧膽酸鹽（AmB-DOC）由脫氧膽酸鹽和兩性霉素B以1∶2的摩爾比例融合而成，其中脫氧膽酸鹽作為藥劑中的增溶劑促進二者融合，通常為注射液兩性霉素B（歐泊）。在日光的照射下容易被破壞導致藥劑失效，所以在臨床應用時會以黑布覆蓋使用。藥物口服后經(jīng)胃腸道吸收少且易分解，因此常采用靜脈注射給藥，每日500 μg/kg，多次給藥后血藥濃度可達0.5～2.0 mg/L，在腎、肝、脾等組織中濃度最高，在受感染的胸水、腹滑膜液中的濃度約為同期血藥濃度的2/3，患者腦脊液中無分布[1]。雖然AmB-DOC應用于臨床最久，但其也存在腎損傷、輸液反應等副作用。

1.2 兩性霉素B脂質制劑

兩性霉素B脂質制劑包含兩性霉素B脂質體（L-AmB）、兩性霉素B脂質復合物（ABLC）、兩性霉素B膠體分散體（ABCD）等。

L-AmB是將藥物包裹在類脂質雙分子層中，從而形成一種微型泡囊體作為定向藥物遞送載體，可以改變藥物在患者體內的分布和代謝，以鋒克松為代表藥物。L-AmB也能夠控制和減緩兩性霉素B在肌體內其他組織擴散的速度，從而減少藥劑對患者肌體產(chǎn)生的傷害，使藥劑的毒害作用更小[1]。其在國外的臨床應用中已經(jīng)有了30多年的使用經(jīng)驗，其對于臨床使用的劑量推薦為每天3 mg/kg，每日最高給藥劑量可達到6 mg/kg。相對于其他劑型的兩性霉素B，L-AmB制劑在保證臨床療效的情況下，顯示出比AmB-DOC制劑更低的毒性和較好的療效，分子生物學研究表明，該制劑通過逆轉TLR-2、TLR-4信號轉導途徑提高抗真菌活性，同時減少毒性反應[2]。在不影響療效的前提下，L-AmB藥劑可以在一定范圍內提高臨床使用劑量，有效提高了藥劑的抗真菌療效，由于其在體內半衰期長，組織中藥物濃度可長時間高于真菌的MIC，為臨床應用提供了新的給藥方案。

ABLC以美國Liposome公司生產(chǎn)的Abelcet和Intermune Pharms公司生產(chǎn)的Amphoeil為代表，是將兩性霉素B與磷脂復合物交織構成帶狀結構,體積稍大,更易被單核吞噬細胞捕獲，其能迅速被網(wǎng)狀內皮細胞攝取而減少與蛋白質的結合，可改變藥物的溶解性能，增強藥物的藥理作用及療效，提高藥物的生物利用度，并減少不良反應。在體外，ABLC與等劑量的AmB-DOC持相等（最小抑菌濃度）或1/4（最小殺真菌濃度）的活性。在體內，ABLC比AmB-DOC的血藥濃度低,在感染真菌的小鼠模型上，ABLC達12.8 mg/ kg高劑量時，可治愈大多數(shù)小鼠的嚴重的曲霉菌、隱球菌、念珠菌病，且在毒性和療效方面均優(yōu)于AmB-DOC。

ABCD是由兩性霉素B與膽固醇硫酸酯混合制成，其穩(wěn)定性較好，在50 ℃條件下可保存6個月。ABCD以安復利克為代表藥物，可通過肝吸收，且藥物吸收速度較AmB-DOC更快，在腎臟等部位積累較少，一般為AmB-DOC濃度的1/7～1/3，腎毒性更低。該制劑多在患者的肝、脾和肺組織中檢測到，減少了藥物在腎臟中的分布，有效提高了藥物的安全性，因此比通常應用的兩性霉素B膠質顆粒懸液毒性作用小[3]。

2 兩性霉素B的作用機制及臨床應用

目前研究認為，兩性霉素B主要通過與細胞膜表面麥角固醇直接結合，或通過聚合形成巨大的膜外聚合物從膜磷脂雙分子層中吸附并綁定麥角固醇而發(fā)揮殺真菌作用，而多烯-固醇孔洞導致細胞內容物釋放的作用較小[4]。此外，簡單結合機制、氧化損傷機制及免疫調節(jié)機制也可能是兩性霉素B的抗真菌感染作用機制[5-6]。盡管臨床治療中有效劑量的兩性霉素B具有一定的毒副作用，兩性霉素B與去氧膽酸或其他增溶劑配合用藥仍然是目前最有效的抗真菌藥劑。

2.1 常見毒性處理方法及毒性機制

兩性霉素B靜脈注射時，50%以上的病人出現(xiàn)體溫異常、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛及肌肉與關節(jié)痛等不良反應[7]。該藥物的急性不良反應包括低血壓、腹瀉、上腹部痛或腹絞痛、焦慮及血栓性靜脈炎，且兒童的不良反應多于成人。肌肉注射時，可能產(chǎn)生嚴重的局部不良反應。該藥品主要毒性是腎毒性，即使降低劑量也無法避免，且大多為不可逆損害。其他不良反應包括低血鉀、肝毒性、血紅蛋白減少和血小板減少[8-9]。目前，在動物或人體實驗中未見致癌作用。

兩性霉素B使用期間可能出現(xiàn)低血鉀癥等藥后反應，應及時給患者補充鉀離子。兩性霉素B在酸性條件下不穩(wěn)定，稀釋用葡萄糖注射液的pH低于5.5時，藥品毒性較大，可引發(fā)發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應，鞘內注射可引起背部及下肢疼痛。兩性霉素B可致蛋白尿等腎臟損害，應定期檢查相關指標，尿素氮＞20 mg/dL或肌酐＞3 mg/dL時，應停止注射或降低使用劑量。另外，還有可能導致白細胞水平下降、血壓異常、復視、周圍神經(jīng)炎、皮疹等不良反應，藥物濃度過高或注射速度過快還可導致心率加快甚至心室顫動。因此，治療期間定期嚴密隨訪血、尿常規(guī)、肝、腎功能、血鉀、心電圖等指標情況，出現(xiàn)異常及時減量或暫停治療[10]。

抗真菌藥物的一個中心特征是要求真核生物機制在真菌中被區(qū)別地阻斷或破壞，但對宿主細胞功能造成有限或不造成損害。盡管有很大的毒性，兩性霉素B與去氧膽酸或其他增溶劑配合用藥仍然是目前最有效的殺菌劑，具有最廣泛的抗真菌譜。多烯與含麥角甾醇的真菌膜相互作用，并通過刺穿作用破壞真菌細胞膜，對真菌造成殺傷作用。但當多烯錯誤識別宿主細胞膜上的膽固醇，會導致宿主細胞損傷。研究表明，兩性霉素B引起低鉀血癥是因為長期使用兩性霉素B而引起人體腎血管收縮，繼而導致人體腎缺血性損傷，并且伴隨遠端小管膜內孔隙的形成，使人體腎血流量減少并引發(fā)急性腎功能衰竭等癥狀發(fā)生[10]。除此之外，患者在治療過程中也會因為不同程度的腎功能損害而引起腎小管性酸中毒，加速了鉀的排泄和外流，導致低鉀血癥的發(fā)生。20世紀90年代中期，兩性霉素B的配方有了很大的改進，如兩性霉素B脂質復合物降低了對宿主的毒性，特別是減少了腎功能不全患者的不良反應發(fā)生概率。

2.2 實例分析

各個年齡段的人群都可能收到真菌感染的威脅，因此不同身體條件的患者對兩性霉素B制劑的反應程度也就不一樣，在臨床應用中要結合患者情況進行治療。

隱球菌可導致腦膜炎，在其治療誘導期一般選擇兩性霉素B或其脂質體制劑作為主要藥物的聯(lián)合治療方案[11]。在注射兩性霉素B治療隱球菌腦膜炎所引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的臨床分析中，對兩性霉素制劑的不良反應主要存在兩性霉素B脂質體、氟胞嘧啶類型藥劑中。

在對一例幼兒隱球菌腦膜炎的抗感染治療中，作者采用了鞘內注射兩性霉素B及其含脂質體制劑的治療方式[12]。由于血-腦屏障的存在，靜脈注射或肌肉注射后兩性霉素B在腦脊液中藥物濃度很低，降低了藥物療效，而鞘內注射的方式可繞過血-腦屏障，使藥物直接進入腦脊液中，是較優(yōu)的治療方式。然而，鞘內注射也會帶來許多不良反應，例如發(fā)熱、頭痛、頸項強直、嘔吐、下肢疼痛等，嚴重的會導致下肢截癱。因兒童脊髓尚未完全發(fā)育，鞘內注射的方式更容易引起不良反應的發(fā)生。該報道中，對患兒采取了注射兩性霉素B脂質體聯(lián)合氟胞嘧啶抗感染治療方案，其治療流程如下。（1）患兒腦脊液細菌檢查結果為陽性，對患兒進行腰椎穿刺采樣送檢，通過鞘內注射1 mg地塞米松+0.025 mg兩性霉素B脂質體，腦脊液再次檢查為隱球菌陽性。4 d后，增加注射1mg地塞米松+0.05 mg兩性霉素B脂質體，腦脊液檢查隱球菌陰性。（2）用藥3～4 d后，患兒有腹部陣痛及腿部發(fā)麻，且食欲較差，坐立時逐漸出現(xiàn)雙腿不能伸直，站立后易嘔吐的不良反應。考慮到藥物不良反應較大，停止鞘內注射方式給藥，繼續(xù)采用靜脈滴定聯(lián)合氟胞嘧啶口服。4 d后，患兒腿部發(fā)麻情況好轉，精神和食欲均有所恢復，多次腦脊液檢查隱球菌均為陰性。（3）康復期采用氟康唑12 mg/kg口服，每天一次，治療時間共45 d左右，患兒情況穩(wěn)定并進行院外鞏固治療。

一例老人隱球菌腦膜炎病例中，對患者進行兩性霉素B抗真菌治療[12]。從1 mg/d小劑量逐日增加，第 2～ 6日劑量分別為 3 mg/d、5 mg/d、10 mg/d、15 mg/d、25 mg/d，使用藥物治療期間，嚴密監(jiān)測腦鈉肽、電解質、肝腎功能等，無不良反應出現(xiàn)。治療8 d后復查，肌酐含量為142.7 μmol/L，肌酐清除率約為24.5 mL/min，考慮是由于兩性霉素B所致腎功能損害，調整兩性霉素B的用量為10 mg/d。2 d后復查結果顯示肌酐含量存在進行性升高，更換為兩性霉素B脂質體10 mg/d進行抗真菌治療，并且逐步增加至25 mg/d，期間患者無不良反應。用藥4 d后復查顯示肌酐含量97.4 μmol/L，提示腎功能指標恢復正常。治療17 d后腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)隱球菌菌落數(shù)為21個，劑量增加至35 mg/d，9 d后腦脊液隱球菌菌落數(shù)明顯下降至6個。患者情況穩(wěn)定后換用氟康唑膠囊口服治療，治療時間共兩個月。該病例的治療過程說明兩性霉素B脂質體注射劑的生物毒性明顯小于兩性霉素B注射劑。

3 結論

目前，兩性霉素B依然是治療深部真菌感染最有效的藥物，為了解決其所導致的不良反應，藥學工作者一直在研究開發(fā)大量的新劑型，如脂肪乳劑、口服懸浮液和錠劑、滴眼劑、膏劑、漱口液、洗劑以及栓劑等，滿足患者各個部位真菌感染的治療需求。這些新劑型可綜合提高藥物溶解性、生物利用度并降低毒性，但目前國內僅有注射劑、原料藥和片劑3種劑型，應加快新型兩性霉素B藥劑的研發(fā)進程。