針刺聯(lián)合塞來昔布和運動療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效

謝磊 邢勇勝

（河南省直第三人民醫(yī)院運動醫(yī)學科 鄭州 450006）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛的退變性疾病[1]。KOA患者往往膝關(guān)節(jié)活動度降低，股四頭肌肌力下降，嚴重影響患者日常的活動能力和生活質(zhì)量[2]。針灸是治療KOA的有效方法之一，向冬枚[3]研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥外敷可顯著改善KOA患者的炎癥因子水平，緩解疼痛，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能；山憲東[4]研究表明，針刺配合艾灸可促進KOA患者的關(guān)節(jié)功能的恢復，緩解疼痛。本研究在塞來昔布和運動療法治療的基礎上聯(lián)合針灸治療，患者關(guān)節(jié)功能顯著改善，炎癥因子和疼痛因子水平顯著改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2021年6月于我院就診的94例KOA患者就診號輸入SPSS軟件，應用隨機數(shù)字生成器將患者分為對照組（n＝47）和觀察組（n＝47）。對照組：男18例，女29例；年齡40～70歲，平均年齡（45.78±5.71）歲；美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會（American Knee Society, AKS）膝評分（32.56±4.39）分和AKS功能評分（35.73±4.77）分。觀察組：男17例，女30例；年齡41～72歲，平均年齡（45.94±5.91）歲；AKS膝評分（32.97±3.96）分和AKS功能評分（36.01±4.12）分。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入和排除標準

診斷標準：參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關(guān)節(jié)炎）》[5]、《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識（2018年版）》[6]中相關(guān)的標準進行診斷。①患者臨床表現(xiàn)為近1個月反復膝關(guān)節(jié)疼痛；②患者骨性膨大及骨擦音；③CT或X線等影像學檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成，關(guān)節(jié)液清亮、黏稠；④患者白細胞計數(shù)＜2 000個/mL。

納入標準：①患者經(jīng)診斷確診為膝骨關(guān)節(jié)炎；②神志清晰，可全程參與本研究；③能接受本研究相關(guān)的治療方案。

排除標準：①類風濕性關(guān)節(jié)炎患者；②孕婦及哺乳期婦女；③嚴重骨質(zhì)疏松患者；④近期接受其他可能影響本研究結(jié)果準確的治療者；⑤對本研究相關(guān)藥物塞來昔布過敏者。

1.3 方法

對照組患者給以塞來昔布聯(lián)合運動療法治療。塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆，輝瑞制藥有限公司）每次1粒（200 mg），每日1次，晚飯后30 min溫開水送服。運動療法治療：①每日早晨6～7點有氧運動60 min（健步走30 min和有氧健身操30 min）；②每日早晨8～10點左右適度進行太極拳（每次30 min）、傍晚6～7點進行八段錦運動（每次30 min左右）；③膝關(guān)節(jié)在非負重狀態(tài)下做屈伸活動，患者上身放松保持平直，屈曲膝關(guān)節(jié)，使足跟盡量和臀部靠近，盡量增加膝關(guān)節(jié)的屈膝范圍，連續(xù)做15次為1組，間隔5 min后在做1組，每日上、下午各做2組屈伸活動；④進行下肢股四頭肌長伸縮鍛煉等有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉，患者仰臥于床上，使股四頭肌做等長收縮，向上提拉髕骨，使其在收縮時保持持續(xù)發(fā)力5 s再放松，如此反復30次為1 組，連續(xù)做5組，每組間隔1 min。

觀察組在對照組的基礎上給以針刺治療。選取內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、陽陵泉穴、懸鐘穴、足三里穴、梁丘穴、血海穴，選取0.30 mm×50 mm一次性針灸針，采用常規(guī)的針刺手法，針刺后留針30 min，手法為平補平瀉，每日1次。

兩組患者均連續(xù)治療4周為1個療程。

1.4 觀察指標

1）鎮(zhèn)痛效果 評價兩組患者治療前后的疼痛評分和疼痛因子前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）水平。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評價，總分10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。

2）炎癥因子水平 采取全自動生化分析儀測定靜脈血血清中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）含量。

3）膝骨關(guān)節(jié)功能 AKS評分分為膝評分和功能評分兩部分[7]，膝評分分為①疼痛（總分50分，其中不痛50分，偶爾輕微疼痛45分，上樓時有點疼40分，上樓和走路時有點疼30分，偶爾疼得比較厲害20分，經(jīng)常疼得比較厲害10分，疼得特別厲害、須服藥0分）；②活動度（總分25分，每屈伸5°得1分）；③穩(wěn)定性（總分25分，分前后和側(cè)方兩項，其中前后總分10分，＜5 mm 10分，5～10 mm 5分，＞10 mm 0分；側(cè)方總分15分，其中≤5°15分，6～9°10分，10～14°10分，≥15°0分）；4減分項：屈曲攣縮5～10°－2分，11～15°－5分，16～20°－10分，＞20°－15分；伸展滯缺 ＜10°－5分，10～20°－10分，＞20°－15分，對線5～10°0分，0～4°和11～15°均每度3分，其他－20分。功能評分包括①行走能力（總分50分，不受限制50分，1 km以上40分，不到500 m 30分，5～10 m 20分，只能在戶內(nèi)活動10分，不能行走0分）；②上下樓能力（總分50分，正常上下樓50分，上樓正常、下樓需扶欄桿40分，上下樓都須扶欄桿30分，上樓須扶欄桿、下樓都困難15分，根本無法上下樓0分）。③減分項：行走輔助，出門用手杖－5分，不離開手杖－10分，用雙手杖、雙拐、步行架均－20分。AKS膝評分和功能評分總分均為100分，分數(shù)越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

4）臨床療效[8]顯效：患者膝骨關(guān)節(jié)功能顯著改善，疼痛顯著緩解，AKS膝評分和功能評分均上升50%及以上；有效：患者膝骨關(guān)節(jié)功能有所改善，疼痛有所緩解，AKS膝評分和功能評分均上升30%及以上；無效：患者膝骨關(guān)節(jié)功能沒有改善，AKS膝評分和功能評分上升均小于30%或下降?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 臨床療效比較[n（%）]

2.2 疼痛評分和疼痛因子水平比較

治療前，兩組VAS評分和PGE2水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分和PGE2水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 VAS評分和PGE2水平比較（±s ）

表2 VAS評分和PGE2水平比較（±s ）

組別 VAS評分 PGE2/(nmol·L-1)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n＝47） 6.89±1.84 3.55±0.95 11.058 ＜0.001 5.62±0.28 4.20±0.21 27.814 ＜0.001觀察組（n＝47） 6.93±1.92 2.01±0.82 16.156 ＜0.001 5.59±0.24 3.06±0.18 57.816 ＜0.001 t值 0.103 8.413 0.558 28.257 P值 0.459 ＜0.001 0.289 ＜0.001

2.3 膝骨關(guān)節(jié)功能改善結(jié)果

治療前，兩組AKS膝評分和功能評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者AKS膝評分和功能評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 AKS膝評分和功能評分比較（±s ）

表3 AKS膝評分和功能評分比較（±s ）

組別 AKS膝評分 AKS功能評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n＝47） 32.56±4.39 75.36±5.01 44.049 ＜0.001 35.73±4.77 76.66±5.01 40.563 ＜0.001觀察組（n＝47） 32.97±3.96 89.54±4.37 65.763 ＜0.001 36.01±4.12 87.25±5.74 49.718 ＜0.001 t值 0.475 14.623 0.305 9.529 P值 0.318 ＜0.001 0.381 ＜0.001

2.4 炎癥因子水平對比

治療前，兩組CRP和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CRP和TNF-α均較治療前降低，且觀察組低于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 CRP、TNF-α水平比較（±s ）

表4 CRP、TNF-α水平比較（±s ）

組別 CRP/(mg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n＝47） 19.85±4.36 10.51±2.62 12.588 ＜0.001 4.96±0.49 3.39±0.35 17.874 ＜0.001觀察組（n＝47） 19.41±3.96 7.45±2.26 17.983 ＜0.001 5.01±0.51 2.62±0.29 27.928 ＜0.001 t值 0.512 6.063 0.485 11.614 P值 0.305 ＜0.001 0.315 ＜0.001

3 討論

KOA是一種常見的慢性進展性、致殘性疾病，主要由軟骨、軟組織病變等原因引起，發(fā)病率高達9.65%[9]。KOA患者由于炎癥的刺激，會誘導環(huán)氧化酶-2的生成，導致炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積從而引起疼痛和水腫等癥狀。資料表明，KOA患者膝關(guān)節(jié)滑膜組織、關(guān)節(jié)滑液、軟骨組織中環(huán)氧化酶-2、前列腺素E2的表達水平以及血液中炎癥因子CRP、TNF-α等的水平有不同程度的升高[10]。在臨床上，CRP、TNF-α等炎癥因子的水平往往與KOA的活動度密切相關(guān)，可作為KOA病情嚴重程度的指標。塞來昔布是臨床治療KOA的主要藥物之一，能特異性地抑制環(huán)氧化酶-2。運動療法是一種非藥物的特色療法，該療法不但要求KOA患者進行形體練習，還特別強調(diào)精神心理的調(diào)適；通過對KOA患者的情志條暢、勞逸協(xié)調(diào)，促進KOA患者機體氣血暢利、正氣旺暢與臟腑協(xié)調(diào)從而達到促進KOA患者康復的目的。在本研究中，KOA患者經(jīng)塞來昔布聯(lián)合運動療法治療后，臨床癥狀顯著改善，炎癥因子水平顯著下降。

中醫(yī)認為，KOA屬于“痹癥”范疇，臨床上往往稱KOA為膝痹、骨痹，患者年老體虛、臟腑功能下降、氣血不足導致外邪入侵是本病的主要病機，針灸治療能舒暢患者的氣機、通經(jīng)活絡，同時還能促進藥物對機體的刺激從而舒暢臟腑、化生氣血，達到緩解疼痛、舒利關(guān)節(jié)的效果。在本研究中，在塞來昔布和傳統(tǒng)運動療法治療的基礎上聯(lián)合針灸治療后，臨床療效顯著增加，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。KOA患者以關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度受限為主要特征。AKS評分是一種全面評估膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)的評分方法，可準確反應患者的恢復情況[11]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)治療后，兩組患者的膝骨關(guān)節(jié)AKS膝評分和AKS功能評分均顯著提高，表明經(jīng)治療后兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。

研究表明，KOA患者病情的嚴重程度與血清炎性因子有一定的相關(guān)性，因此CRP、TNF-α等炎癥因子的水平往往可作為KOA病情嚴重程度的指標[12]。吳迪等[13]研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者血清中CRP、TNF-α以及IL-1β的水平往往顯著高于正常值，經(jīng)治療后，患者機體內(nèi)炎癥反應減輕后，上述因子的水平會顯著下降，關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕。在本研究中，經(jīng)針刺聯(lián)合塞來昔布和運動療法治療后，患者CRP和TNF-α水平顯著下降，疼痛評分和疼痛因子PGE2水平顯著改善，觀察組的改善水平優(yōu)于對照組。

綜上所述，針灸聯(lián)合塞來昔布和運動療法可能通過降低炎癥因子和疼痛因子的水平達到改善膝骨關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量的目的。