謝磊 邢勇勝
(河南省直第三人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450006)
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛的退變性疾病[1]。KOA患者往往膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低,股四頭肌肌力下降,嚴(yán)重影響患者日常的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[2]。針灸是治療KOA的有效方法之一,向冬枚[3]研究發(fā)現(xiàn),針灸聯(lián)合中藥外敷可顯著改善KOA患者的炎癥因子水平,緩解疼痛,改善患者的膝關(guān)節(jié)功能;山憲東[4]研究表明,針刺配合艾灸可促進(jìn)KOA患者的關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),緩解疼痛。本研究在塞來(lái)昔布和運(yùn)動(dòng)療法治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療,患者關(guān)節(jié)功能顯著改善,炎癥因子和疼痛因子水平顯著改善,現(xiàn)報(bào)道如下。
將2019年6月—2021年6月于我院就診的94例KOA患者就診號(hào)輸入SPSS軟件,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字生成器將患者分為對(duì)照組(n=47)和觀察組(n=47)。對(duì)照組:男18例,女29例;年齡40~70歲,平均年齡(45.78±5.71)歲;美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Knee Society, AKS)膝評(píng)分(32.56±4.39)分和AKS功能評(píng)分(35.73±4.77)分。觀察組:男17例,女30例;年齡41~72歲,平均年齡(45.94±5.91)歲;AKS膝評(píng)分(32.97±3.96)分和AKS功能評(píng)分(36.01±4.12)分。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書(shū)。
診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎)》[5]、《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》[6]中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。①患者臨床表現(xiàn)為近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②患者骨性膨大及骨擦音;③CT或X線等影像學(xué)檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成,關(guān)節(jié)液清亮、黏稠;④患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個(gè)/mL。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)診斷確診為膝骨關(guān)節(jié)炎;②神志清晰,可全程參與本研究;③能接受本研究相關(guān)的治療方案。
排除標(biāo)準(zhǔn):①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者;②孕婦及哺乳期婦女;③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;④近期接受其他可能影響本研究結(jié)果準(zhǔn)確的治療者;⑤對(duì)本研究相關(guān)藥物塞來(lái)昔布過(guò)敏者。
對(duì)照組患者給以塞來(lái)昔布聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療。塞來(lái)昔布膠囊(商品名:西樂(lè)葆,輝瑞制藥有限公司)每次1粒(200 mg),每日1次,晚飯后30 min溫開(kāi)水送服。運(yùn)動(dòng)療法治療:①每日早晨6~7點(diǎn)有氧運(yùn)動(dòng)60 min(健步走30 min和有氧健身操30 min);②每日早晨8~10點(diǎn)左右適度進(jìn)行太極拳(每次30 min)、傍晚6~7點(diǎn)進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)(每次30 min左右);③膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下做屈伸活動(dòng),患者上身放松保持平直,屈曲膝關(guān)節(jié),使足跟盡量和臀部靠近,盡量增加膝關(guān)節(jié)的屈膝范圍,連續(xù)做15次為1組,間隔5 min后在做1組,每日上、下午各做2組屈伸活動(dòng);④進(jìn)行下肢股四頭肌長(zhǎng)伸縮鍛煉等有關(guān)肌肉或肌群的鍛煉,患者仰臥于床上,使股四頭肌做等長(zhǎng)收縮,向上提拉髕骨,使其在收縮時(shí)保持持續(xù)發(fā)力5 s再放松,如此反復(fù)30次為1 組,連續(xù)做5組,每組間隔1 min。
觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給以針刺治療。選取內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、陽(yáng)陵泉穴、懸鐘穴、足三里穴、梁丘穴、血海穴,選取0.30 mm×50 mm一次性針灸針,采用常規(guī)的針刺手法,針刺后留針30 min,手法為平補(bǔ)平瀉,每日1次。
兩組患者均連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。
1)鎮(zhèn)痛效果 評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的疼痛評(píng)分和疼痛因子前列腺素E2(prostaglandin E2, PGE2)水平。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)價(jià),總分10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越嚴(yán)重。
2)炎癥因子水平 采取全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定靜脈血血清中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)含量。
3)膝骨關(guān)節(jié)功能 AKS評(píng)分分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩部分[7],膝評(píng)分分為①疼痛(總分50分,其中不痛50分,偶爾輕微疼痛45分,上樓時(shí)有點(diǎn)疼40分,上樓和走路時(shí)有點(diǎn)疼30分,偶爾疼得比較厲害20分,經(jīng)常疼得比較厲害10分,疼得特別厲害、須服藥0分);②活動(dòng)度(總分25分,每屈伸5°得1分);③穩(wěn)定性(總分25分,分前后和側(cè)方兩項(xiàng),其中前后總分10分,<5 mm 10分,5~10 mm 5分,>10 mm 0分;側(cè)方總分15分,其中≤5°15分,6~9°10分,10~14°10分,≥15°0分);4減分項(xiàng):屈曲攣縮5~10°-2分,11~15°-5分,16~20°-10分,>20°-15分;伸展滯缺 <10°-5分,10~20°-10分,>20°-15分,對(duì)線5~10°0分,0~4°和11~15°均每度3分,其他-20分。功能評(píng)分包括①行走能力(總分50分,不受限制50分,1 km以上40分,不到500 m 30分,5~10 m 20分,只能在戶內(nèi)活動(dòng)10分,不能行走0分);②上下樓能力(總分50分,正常上下樓50分,上樓正常、下樓需扶欄桿40分,上下樓都須扶欄桿30分,上樓須扶欄桿、下樓都困難15分,根本無(wú)法上下樓0分)。③減分項(xiàng):行走輔助,出門用手杖-5分,不離開(kāi)手杖-10分,用雙手杖、雙拐、步行架均-20分。AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分總分均為100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。
4)臨床療效[8]顯效:患者膝骨關(guān)節(jié)功能顯著改善,疼痛顯著緩解,AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分均上升50%及以上;有效:患者膝骨關(guān)節(jié)功能有所改善,疼痛有所緩解,AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分均上升30%及以上;無(wú)效:患者膝骨關(guān)節(jié)功能沒(méi)有改善,AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分上升均小于30%或下降??傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后,觀察組總有效率高于對(duì)照組(表1,P<0.05)。
表1 臨床療效比較[n(%)]
治療前,兩組VAS評(píng)分和PGE2水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組VAS評(píng)分和PGE2水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(表2,P<0.05)。
表2 VAS評(píng)分和PGE2水平比較(±s )
表2 VAS評(píng)分和PGE2水平比較(±s )
組別 VAS評(píng)分 PGE2/(nmol·L-1)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組(n=47) 6.89±1.84 3.55±0.95 11.058 <0.001 5.62±0.28 4.20±0.21 27.814 <0.001觀察組(n=47) 6.93±1.92 2.01±0.82 16.156 <0.001 5.59±0.24 3.06±0.18 57.816 <0.001 t值 0.103 8.413 0.558 28.257 P值 0.459 <0.001 0.289 <0.001
治療前,兩組AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組(表3,P<0.05)。
表3 AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分比較(±s )
表3 AKS膝評(píng)分和功能評(píng)分比較(±s )
組別 AKS膝評(píng)分 AKS功能評(píng)分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組(n=47) 32.56±4.39 75.36±5.01 44.049 <0.001 35.73±4.77 76.66±5.01 40.563 <0.001觀察組(n=47) 32.97±3.96 89.54±4.37 65.763 <0.001 36.01±4.12 87.25±5.74 49.718 <0.001 t值 0.475 14.623 0.305 9.529 P值 0.318 <0.001 0.381 <0.001
治療前,兩組CRP和TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者CRP和TNF-α均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(表4,P<0.05)。
表4 CRP、TNF-α水平比較(±s )
表4 CRP、TNF-α水平比較(±s )
組別 CRP/(mg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組(n=47) 19.85±4.36 10.51±2.62 12.588 <0.001 4.96±0.49 3.39±0.35 17.874 <0.001觀察組(n=47) 19.41±3.96 7.45±2.26 17.983 <0.001 5.01±0.51 2.62±0.29 27.928 <0.001 t值 0.512 6.063 0.485 11.614 P值 0.305 <0.001 0.315 <0.001
KOA是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性、致殘性疾病,主要由軟骨、軟組織病變等原因引起,發(fā)病率高達(dá)9.65%[9]。KOA患者由于炎癥的刺激,會(huì)誘導(dǎo)環(huán)氧化酶-2的生成,導(dǎo)致炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積從而引起疼痛和水腫等癥狀。資料表明,KOA患者膝關(guān)節(jié)滑膜組織、關(guān)節(jié)滑液、軟骨組織中環(huán)氧化酶-2、前列腺素E2的表達(dá)水平以及血液中炎癥因子CRP、TNF-α等的水平有不同程度的升高[10]。在臨床上,CRP、TNF-α等炎癥因子的水平往往與KOA的活動(dòng)度密切相關(guān),可作為KOA病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。塞來(lái)昔布是臨床治療KOA的主要藥物之一,能特異性地抑制環(huán)氧化酶-2。運(yùn)動(dòng)療法是一種非藥物的特色療法,該療法不但要求KOA患者進(jìn)行形體練習(xí),還特別強(qiáng)調(diào)精神心理的調(diào)適;通過(guò)對(duì)KOA患者的情志條暢、勞逸協(xié)調(diào),促進(jìn)KOA患者機(jī)體氣血暢利、正氣旺暢與臟腑協(xié)調(diào)從而達(dá)到促進(jìn)KOA患者康復(fù)的目的。在本研究中,KOA患者經(jīng)塞來(lái)昔布聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療后,臨床癥狀顯著改善,炎癥因子水平顯著下降。
中醫(yī)認(rèn)為,KOA屬于“痹癥”范疇,臨床上往往稱KOA為膝痹、骨痹,患者年老體虛、臟腑功能下降、氣血不足導(dǎo)致外邪入侵是本病的主要病機(jī),針灸治療能舒暢患者的氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò),同時(shí)還能促進(jìn)藥物對(duì)機(jī)體的刺激從而舒暢臟腑、化生氣血,達(dá)到緩解疼痛、舒利關(guān)節(jié)的效果。在本研究中,在塞來(lái)昔布和傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療后,臨床療效顯著增加,膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。KOA患者以關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限為主要特征。AKS評(píng)分是一種全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)的評(píng)分方法,可準(zhǔn)確反應(yīng)患者的恢復(fù)情況[11]。本研究結(jié)果表明,經(jīng)治療后,兩組患者的膝骨關(guān)節(jié)AKS膝評(píng)分和AKS功能評(píng)分均顯著提高,表明經(jīng)治療后兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。
研究表明,KOA患者病情的嚴(yán)重程度與血清炎性因子有一定的相關(guān)性,因此CRP、TNF-α等炎癥因子的水平往往可作為KOA病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[12]。吳迪等[13]研究發(fā)現(xiàn),KOA患者血清中CRP、TNF-α以及IL-1β的水平往往顯著高于正常值,經(jīng)治療后,患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)減輕后,上述因子的水平會(huì)顯著下降,關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕。在本研究中,經(jīng)針刺聯(lián)合塞來(lái)昔布和運(yùn)動(dòng)療法治療后,患者CRP和TNF-α水平顯著下降,疼痛評(píng)分和疼痛因子PGE2水平顯著改善,觀察組的改善水平優(yōu)于對(duì)照組。
綜上所述,針灸聯(lián)合塞來(lái)昔布和運(yùn)動(dòng)療法可能通過(guò)降低炎癥因子和疼痛因子的水平達(dá)到改善膝骨關(guān)節(jié)功能,緩解疼痛,提高患者生活質(zhì)量的目的。