溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科臨床中的應(yīng)用探析

田美帥，田鴻來，張穎，孔鵬，王英杰，高飛

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

早在春秋戰(zhàn)國時期，溫?zé)崴幘鸵验_始應(yīng)用于中醫(yī)骨傷科疾病的治療。經(jīng)過歷代醫(yī)家在實(shí)踐中不斷發(fā)掘、探索和總結(jié)，溫?zé)崴幍姆N類不斷豐富，其理論體系也逐漸趨于完善。溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科疾病的治療中占據(jù)著舉足輕重的地位。現(xiàn)代藥理研究[1-8]發(fā)現(xiàn)，溫?zé)崴幠艽龠M(jìn)血液循環(huán)、抗炎止痛和加速骨組織的修復(fù)再生，從而可以起到活血化瘀、療傷止痛和續(xù)筋接骨的作用，這也更加肯定了溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科臨床中的應(yīng)用價值與前景。本文就溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科臨床中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，以期能為中醫(yī)骨傷科的臨床用藥提供參考。

1 溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科臨床中應(yīng)用的歷史沿革

1.1 萌 芽溫?zé)崴幾钤绫粦?yīng)用于中醫(yī)骨傷科疾病的治療，可追溯到《五十二病方》[9]，該書記載了桂皮、干姜、蜀椒、酒、甘草等被用于跌打、金刃等損傷的治療中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！闭f明應(yīng)用溫?zé)岬乃幬锟烧{(diào)理氣血、活血化瘀，而寒涼藥物會適得其反，加重病情。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·壽天剛?cè)帷分杏涊d將蜀椒、干姜、桂心、棉布放入酒中浸泡，并經(jīng)多次晾曬后將藥渣與棉布放入藥袋中，然后將藥袋烤熱外敷患處，治療寒痹，此法稱為“藥熨”?？梢姡?dāng)時人們已經(jīng)開始采用外敷具有活血散寒止痛功效的溫?zé)崴巵硐浴?/p>

1.2 形 成東晉葛洪《肘后備急方》首次記載了采用竹片夾板固定骨折，同時還記載了中藥內(nèi)服外用治療中醫(yī)骨傷科疾病的中藥，如獨(dú)活、威靈仙、桂心等，這些中藥都屬于溫?zé)崴幬铩Ｌ拼A道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》是我國現(xiàn)存最早的骨傷科專著，書中不僅記載了各種正骨手法，還詳細(xì)記載了夾板的固定，以及洗、貼、摻、揩等外治法和內(nèi)服諸方藥。該書奠定了骨傷科辨證、立法、處方和用藥的基礎(chǔ)，尤其是書中提到的當(dāng)歸、川烏、川芎、乳香、沒藥等藥物至今仍是骨傷科的常用藥。從功效上來講，外用方中常用的蔥、荊芥、當(dāng)歸、肉桂以及內(nèi)服方中常用的當(dāng)歸、川烏、骨碎補(bǔ)、川芎、肉桂、乳香等具有行氣活血止痛、接骨續(xù)筋之效，且多屬于溫?zé)嶂穂10]。徐道情等[11]通過中醫(yī)傳承輔助平臺分析《仙授理傷續(xù)斷秘方》中的治傷用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，藺道人治療中醫(yī)骨傷科疾病的中藥性味多為辛溫?！断墒诶韨m(xù)斷秘方》載有“凡損藥必?zé)?，便生血?dú)?，以接骨耳”，正式提出了溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科中應(yīng)用的必要性，奠定了溫?zé)崴幍牡匚?，對后世影響深遠(yuǎn)。元代李仲南《永類鈐方》中也繼承了上述思想，書中寫道“凡損藥必?zé)?，能生氣血以接骨耳，更忌用火炙，如治不效，服藥亦不效”，常用藥物也多為溫?zé)嶂?，如?dāng)歸、川芎、白芷等。

1.3 發(fā) 展明代薛己所著的傷科專著《正體類要》在序中寫道：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！盵12]說明損傷不僅僅傷及皮肉筋骨，更對內(nèi)在的臟腑氣血產(chǎn)生影響。薛己重視在整體觀念指導(dǎo)下進(jìn)行氣血臟腑辨證，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)血行氣和調(diào)理臟腑，在活血化瘀收效時，應(yīng)溫補(bǔ)氣血，代表方有復(fù)元通氣散等；用藥注重顧護(hù)脾腎，推崇李東垣的“溫補(bǔ)論”，用藥大多偏溫。徐道情等[13]通過中醫(yī)傳承輔助平臺分析《正體類要》中內(nèi)服方的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，內(nèi)服藥物的藥性以溫性出現(xiàn)頻次最多，喜用人參、黃芪、當(dāng)歸等。薛己提出損傷后，“宜先清肝養(yǎng)血，則瘀血不致凝滯，肌肉不致遍潰；次壯脾健胃，則瘀肉易潰，新肉易生?！痹谥委熤?，他提出：“如有瘀血，只宜砭去，服壯元?dú)庵畡簧w氣血已損，切不可用行氣下血之藥，復(fù)損脾胃，則運(yùn)氣愈難；忌敷貼涼藥，以免瘀血宜凝，內(nèi)腐益深?！笨梢?，薛己在實(shí)踐中大大發(fā)展了溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科治療中的應(yīng)用。在薛己的醫(yī)案中也不難發(fā)現(xiàn)，其用藥偏溫補(bǔ)，注重保護(hù)脾胃，顧護(hù)正氣，力求化瘀不傷正[14]。此外，《正體類要》還記載了許多患者誤用寒涼藥而造成失治誤治，延誤病情，甚至喪失生命的醫(yī)案。

1.4 成 熟清代胡廷光《傷科匯纂》集結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn)，在手法、內(nèi)治等方面集各家之長，書中載有“凡打仆閃錯，或惱怒氣滯血凝作痛，及元?dú)馑厝?，或因叫號血?dú)鈸p傷，或過服克伐之劑，或外敷寒涼之藥，致氣血凝結(jié)者，俱宜用活血順氣之劑”“損傷，寒涼之藥一毫俱不可用，蓋血見寒則凝，若冷飲致血入心則死”“凡損傷之癥，外固不宜敷貼硝黃之類，恐濟(jì)寒以益其傷。若人平素虛弱，雖在夏令，內(nèi)服亦不用咸寒之品。蓋胃氣得寒則不生，運(yùn)氣得寒而不健，瘀血得寒而不能行，腐肉得寒而不潰，新肉得寒而不生?！盵15]可見，寒涼藥若使用不當(dāng)，對于損傷之人危害重大，因此胡廷光認(rèn)為應(yīng)用寒涼藥時一定要謹(jǐn)慎。胡廷光認(rèn)為，“傷科血病，四物湯為君，失亡補(bǔ)益，瘀滯攻行”，其治療骨傷科病時常以溫補(bǔ)氣血的四物湯為主，隨證加減，如血蘊(yùn)內(nèi)嘔者用四物加柴胡、黃芩，陰傷發(fā)熱者用四物湯加白術(shù)、人參。

2 溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科臨床中應(yīng)用的注意事項(xiàng)

“凡損藥其性必?zé)帷?，不是說治療損傷的藥物一定都是熱性藥物，不能存在任何涼性藥物，而是通過藥物的配伍、炮制等，使組方偏于溫性。肢體損傷早期以氣滯血瘀為主證，治法當(dāng)應(yīng)以活血化瘀為主，選藥以溫性的活血藥物為主，組方應(yīng)遵循“血得溫則行，得寒則凝”的基本原則，切忌寒涼，以免影響氣血的流通，不利于瘀血消散[16]。藥物過于寒涼，容易傷及臟腑陽氣，陽氣減少無力鼓舞氣血運(yùn)行，會加重氣滯血瘀。脾胃陽氣受損，氣血生化無源，新血不生，筋骨難續(xù)，瘡口難斂，腐肉難潰，重則危及生命[17]。

中藥應(yīng)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下用藥，應(yīng)用中成藥必須要辨證論治，骨傷科用藥也不例外，也需要根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、損傷的輕重、病情的變化，對癥用藥，隨證加減[18]。凡損藥必?zé)?，但仍需靈活應(yīng)用?！秱茀R纂》曰：“凡傷損之癥，不可輕服烏附等味，蓋其性味辛熱，恐助火以益其患。其平素有失血及血虛之人，雖在冬令，決不宜用。緣滯血得火益?zhèn)?，陰血得火而益耗，運(yùn)血得火而妄行，患肉得火而益壞。若人平素虛寒，或因病而陽氣脫陷者，則用之不在此例?！惫试趹?yīng)用溫?zé)崴帟r應(yīng)掌握病情的變化、藥物的劑量劑型等，不宜久服多服，應(yīng)中病即止，必要時可用寒涼藥平衡藥性。凡跌打損傷兼有大小便不通時，不能輕易服用治療損傷的活血藥物，因大多數(shù)活血藥物偏溫?zé)?，加之多配合熱酒服用，會使大小便更加難下，故二便不通時，應(yīng)先通利二便，再服用活血藥。國醫(yī)大師劉柏齡治療腰痛病時多用溫類藥，但同時也佐寒性藥，以制衡熱燥，顧護(hù)津液，對于大辛大熱藥物的使用也是中病即止[19]。高飛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，《中醫(yī)方劑大辭典》中的接骨方藥多重視熱藥的應(yīng)用，常用骨碎補(bǔ)、肉桂、當(dāng)歸、川烏、乳香等熱藥以溫通經(jīng)脈、鼓舞氣血運(yùn)行、加速骨折愈合。楊欽等[3]研究發(fā)現(xiàn)，仫佬族和毛南族均喜用藥性溫、平的藥物治療中醫(yī)骨傷科疾病。林育佳[21]通過研究廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院治療中醫(yī)骨傷科疾病的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)骨傷科中用藥以溫性藥物的占比最多。

中醫(yī)辨證論治的精髓在于變，損傷用藥基于溫?zé)?，但不?yīng)局限于溫?zé)幔∏椴环麜r，不應(yīng)使用。正如胡廷光云：“讀《薛氏醫(yī)案》溫補(bǔ)居多，《儒門事親》攻利為先，而法雖兩歧，其取效若一，何也？此皆因地視人，機(jī)靈法活?！?/p>

3 現(xiàn)代藥理研究對溫?zé)崴幍恼J(rèn)識

研究[1-2]表明，溫?zé)崴幠芘d奮神經(jīng)中樞、提高交感神經(jīng)活性、加速血液循環(huán)和損傷組織修復(fù)。溫?zé)崴幾钪饕乃幬稙椤靶痢保灿小案省薄翱唷钡人幬?。“辛”味能散、能行，具有發(fā)散、行氣、活血、化濕、開竅、溫里、補(bǔ)益等功效[22]，能夠解熱、抗炎、擴(kuò)張周圍血管、增加肢體血流量和促進(jìn)損傷組織修復(fù)[1，3]。溫?zé)崴帤w經(jīng)主要是肝、脾、腎經(jīng)?！案沃鹘睢保麝P(guān)節(jié)運(yùn)動，全身筋肉的運(yùn)動與肝的關(guān)系密切[23]；“肝藏血”，凡跌打損傷，敗血凝滯體內(nèi)，治療皆以肝經(jīng)為主?！澳I主骨、主生髓”，骨的生長、發(fā)育、修復(fù)，均須依賴腎臟精氣所提供的營養(yǎng)和推動[24]?；诖?，骨折后，須有入肝、腎經(jīng)的藥物，以助續(xù)筋接骨，這與徐平等[25]的研究結(jié)果一致?！捌⒅魅?、主四肢”，全身肌肉骨骼的生長發(fā)育均依靠脾胃運(yùn)化的水谷精微，脾胃健，則氣血生化有源，筋骨強(qiáng)健，損傷才易于修復(fù)。

現(xiàn)代藥理研究[26-27]證明，附子、干姜、肉桂等溫里藥均具有擴(kuò)張血管、降低血管阻力、抑制血栓形成、改善血液流變學(xué)等作用。溫?zé)崴幹械难a(bǔ)血活血藥如當(dāng)歸具有抗炎、調(diào)節(jié)血脂、抑制血小板聚集等作用[28-29]。溫?zé)犷惖慕獗硭幦缂?xì)辛、白芷、川芎等，能夠改善微循環(huán)、增強(qiáng)外周循環(huán)和促進(jìn)瘀血消散，與活血類藥物相配伍，能增強(qiáng)擴(kuò)張血管、減少血流阻力的功效[4-5]。其他常用的溫?zé)犷愃幬?，如骨碎補(bǔ)具有散瘀止痛、補(bǔ)腎續(xù)筋強(qiáng)骨的功效，可以改善骨內(nèi)血管微循環(huán)，促進(jìn)骨周圍血管和神經(jīng)組織再生，加速骨折愈合，促進(jìn)骨不連、骨壞死的修復(fù)[6-8]；如乳香能活血止痛、消腫生肌，具有抗炎、止痛、抗凝血、促進(jìn)傷口愈合的作用[30-31]。

4 小 結(jié)

溫?zé)崴幵谥嗅t(yī)骨傷科臨床中的應(yīng)用歷史悠久，其治療中醫(yī)骨傷科疾病的臨床療效肯定。在運(yùn)用溫?zé)崴幹委熤嗅t(yī)骨傷科疾病時，應(yīng)重視辨證論治,只有辨證準(zhǔn)確,方能精準(zhǔn)遣方用藥；組方不能一味地選用溫?zé)嶂?，要注意藥性、藥味的配伍，使組方偏于溫性，以利于瘀血消散；同時還要因人因時因病情制宜，隨證加減,不能矯枉過正而濫用溫?zé)嶂?。溫?zé)崴幍暮侠響?yīng)用，不僅可以豐富中醫(yī)骨傷科疾病的治療內(nèi)容，還可以不斷地啟迪和拓展我們的臨床用藥思路。