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    基于《內(nèi)科摘要》探討薛己對(duì)八味丸的應(yīng)用*

    2022-11-24 23:36:01李沛蔚魏洪玉王澤穎
    浙江中醫(yī)雜志 2022年10期

    李沛蔚 魏洪玉 王澤穎#

    1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濰坊 261041

    2 濰坊市中醫(yī)院 山東 濰坊 261041

    薛己(1487—1559年),明代醫(yī)學(xué)家,字新甫,號(hào)立齋,吳縣(今江蘇蘇州)人?!秲?nèi)科摘要》是其廣為流傳的著作之一,也是中醫(yī)學(xué)歷史上第一次以內(nèi)科命名的醫(yī)學(xué)著作。許多學(xué)者認(rèn)為[1-3],薛己將補(bǔ)脾和補(bǔ)腎結(jié)合,在繼承補(bǔ)益脾胃的思想基礎(chǔ)上,重視溫補(bǔ)腎命,治療上脾腎同調(diào),注重辨證。而其脾腎并重的治療思想一定程度上指導(dǎo)了八味丸的臨床應(yīng)用。

    1 整理與分析

    《內(nèi)科摘要》成書(shū)于1529年(嘉靖八年),主要記載了薛己所治內(nèi)科雜病的相關(guān)病案,共分上下兩卷,其中上卷共載11類132個(gè)病案,下卷載10類86個(gè)病案,每案記錄病因病機(jī)、預(yù)后、誤治后癥見(jiàn)及治法,論述詳盡,辨析深刻,啟發(fā)后世醫(yī)家辨證論治、遣方用藥的新思路。

    八味丸為薛己臨證常用方藥,即六味丸(熟地黃八兩,山萸肉、干山藥各四兩,牡丹皮、白茯苓、澤瀉各三兩)加肉桂、附子各一兩[4]31-32。該書(shū)上下卷中共有33個(gè)醫(yī)案載有八味丸及其加減方的應(yīng)用,其中記錄八味丸效驗(yàn)的有23個(gè)醫(yī)案,本文將探討薛己對(duì)八味丸的應(yīng)用。

    2 臨證分析

    2.1 補(bǔ)脾益腎,以脾為要:分述如下。

    2.1.1 補(bǔ)脾——補(bǔ)火以生土:補(bǔ)土母是八味丸在薛氏的臨證中最廣泛的應(yīng)用,在載有八味丸的醫(yī)案中,有10個(gè)醫(yī)案涉及補(bǔ)土母的功用。薛己在其論治中指出,“八味丸治命門(mén)火衰、不能生土,以致脾胃虛寒、飲食少思、大便不實(shí)、臍腹疼痛”[4]32,即以補(bǔ)腎為綱,進(jìn)而以補(bǔ)脾為要。陳氏[5]道:“相火之生,脾土甚切,而相火之中,命門(mén)之火尤為最親……命門(mén)盛衰即脾土盛衰,命門(mén)生絕即脾土生絕也。蓋命門(mén)為脾土之父母,實(shí)關(guān)死生?!壁w氏[6]12云:“獨(dú)土、金隨母寄生,故欲補(bǔ)土、金者,從寄生處而補(bǔ)其母?!惫拭T(mén)火與脾土關(guān)系最為密切,命門(mén)火為脾土之母,脾土欲旺,則應(yīng)補(bǔ)其母。命門(mén)之火為腎中之陽(yáng),是全身陽(yáng)氣之根本,命門(mén)火充盛才能培脾土,脾氣得充則健運(yùn)升清。八味丸雖功在溫腎助陽(yáng),實(shí)則通過(guò)補(bǔ)命門(mén)火以實(shí)脾土,在論治時(shí)立足于脾胃諸癥,以脾為要。

    2.1.2 補(bǔ)腎——益火以消翳:八味丸治療命門(mén)火衰之諸癥如“仲夏腹惡寒而外惡熱,鼻吸氣而腹覺(jué)冷,體畏風(fēng)而惡寒,脈大而虛微”“胸膈膨悶,飲食無(wú)味……小便不利……泄瀉,腹痛”等。命門(mén)之火為一身陽(yáng)氣之根,命門(mén)火盛則生機(jī)旺盛。用八味丸補(bǔ)命火之根,壯命火之源,消其陰翳則生生不息。趙氏[6]46曰:“是方也,熟地……皆濡潤(rùn)之品,所以能壯水之主;肉桂、附子,辛潤(rùn)之物,能于水中補(bǔ)火,所以益火……益火之原,以消陰翳,即此方也。”

    2.1.3 脾腎同補(bǔ):腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎氣陽(yáng)充盛則先天固而后天足,脾腎生理上密切關(guān)聯(lián),病理上互相影響,故常見(jiàn)脾腎同病,在治療上亦常脾腎同治?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》云“所謂生陽(yáng)死陰者……腎之脾謂之辟陰”,意為腎陽(yáng)不足而致腎水泛濫,脾土不能克伐腎水,腎水反向克制,出現(xiàn)土虛水侮,即腎病可傳脾。竇氏[7]云:“脾腎者先后天之本與元也,虛勞之病雖有五臟之殊,其原皆由于脾腎受病?!倍κ险J(rèn)為,腎病傳脾或脾腎同病,可見(jiàn)胸膈不利、飲食難化或脈浮大、按之微細(xì)兩寸皆短等癥,在治療上可用八味丸益腎補(bǔ)脾,常輔以補(bǔ)中益氣湯,補(bǔ)脾氣的同時(shí)又能補(bǔ)腎氣,以防腎病傳脾,又可脾腎同治,先后天氣足則諸癥自愈。薛氏在聯(lián)合應(yīng)用八味丸和補(bǔ)中益氣湯時(shí),常注重按時(shí)服藥或先后服藥,如朝服補(bǔ)中益氣湯,夕用八味丸。因朝為一日陽(yáng)氣漸多之時(shí),補(bǔ)中益氣湯順時(shí)而服,其升發(fā)陽(yáng)氣之效更著,亦遵從脾氣上升的生理特性;夕為一日陰氣漸盛之時(shí),此時(shí)服用八味丸,順從八味丸“陰中求陽(yáng)”之方義,且又是陽(yáng)入于陰之時(shí),亦能使藥力深入腑臟。順應(yīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律用藥,亦體現(xiàn)薛氏脾腎并重的治療思想。

    2.2 引火歸經(jīng),斂降虛火:“經(jīng)”本有經(jīng)脈之義,也有道路、正常之義。薛氏所云火不歸經(jīng),即腎經(jīng)虛火游離于外,不能歸于正常游行的道路,必須“引火歸經(jīng)”?!耙饸w經(jīng)”即“引火歸源”,其中“火”即命門(mén)之火,也就是腎中真陽(yáng),而“源”指陽(yáng)氣所在之處,主要指命門(mén)火宅。張氏[8]7言:“引火歸源,納氣歸腎,從陰引陽(yáng)也。此即水中取火,火中取水之義。”八味丸功主溫補(bǔ)腎陽(yáng),其所治火不歸源,當(dāng)為腎陽(yáng)虛、命門(mén)火衰而虛火上浮之類。程氏[9]128云“腎陽(yáng)飛越,則丹田虛冷……惟桂附八味能引火歸原”,故“腎氣虛寒,逼其無(wú)根失守之火浮游于上,當(dāng)以辛熱雜于壯水藥中導(dǎo)之下行,所謂導(dǎo)龍入海,引火歸源。如八味湯之類是也”[9]11。

    2.3 納氣歸源,益腎降氣:薛氏認(rèn)為,腎虛不能納氣,而為頭暈;不能制水,而為痰涎;或?yàn)闅舛?、胸膈膨悶,或?yàn)榭人浴9室园宋锻柚I納氣歸源,肉桂更添降氣之效。張氏[8]54言:“命門(mén)為元?dú)庵?,為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)?!泵T(mén)與氣密切相關(guān)。腎本為封藏之本、生氣之根,腎氣能攝納潛藏。納氣歸“源”,“源”即命門(mén)。《素問(wèn)·示從容論篇》云:“咳嗽煩冤者,是腎氣之逆也?!笨梢?jiàn)腎氣上逆會(huì)見(jiàn)氣不降等證候。若腎虛損、腎失攝納,腎氣無(wú)以為固,腎氣中相對(duì)亢盛、興奮的部分上升,發(fā)為上實(shí)下虛之候。馮氏[10]云:“蓋腎主納氣……腎虛不能閉藏,則氣竟出而不納……若腎經(jīng)虛寒者,溫補(bǔ)下元,使真氣封藏乃愈。此納氣藏源之法……腎藏氣,故古人用補(bǔ)腎藥加肉桂、五味子,以收濁氣下歸也?!薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》提到牡桂“主上氣咳逆”,《本草匯言》曰肉桂為“下行走里之物”。故八味丸補(bǔ)腎的同時(shí),亦有降氣之功。

    2.4 病后調(diào)理,培元補(bǔ)虛:薛氏將八味丸用于病后調(diào)治的病者,多平素起居失常,如“失于調(diào)養(yǎng)”“素不善調(diào)攝”;或素體脾虛,納谷不馨,飲食無(wú)味;或藥不達(dá)效,誤服他藥。薛氏在應(yīng)用八味丸前,多用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等理中補(bǔ)脾,再用八味丸脾腎同補(bǔ),總見(jiàn)成效。

    3 八味丸用治的常見(jiàn)癥

    3.1 發(fā)熱:薛氏用治八味丸的醫(yī)案中,有7例醫(yī)案記載了八味丸與發(fā)熱有關(guān)的論治。薛氏認(rèn)為,發(fā)熱原因有二:一則命門(mén)火衰、脾土虛寒,脾氣無(wú)力而不能健運(yùn),不運(yùn)則滯,氣郁而發(fā)熱;再則腎虛,腎經(jīng)虛火游行于外所致,遂用八味丸“壯火之源以生脾土”,或引火以歸經(jīng)而愈。

    如:一男子,食少胸滿,手足逆冷,飲食畏寒,發(fā)熱吐痰,時(shí)欲作嘔,自用清氣化痰(半夏、南星、白礬、皂角、干姜,陳皮、青皮、紫蘇子、蘿卜子、葛根、神曲、麥蘗、杏仁、山楂子、香附子)及二陳、枳實(shí)之類,胸腹膨脹,嘔吐痰食,小便淋漓,又用四苓、連、柏、知母、車(chē)前,小便不利,諸病益甚……遂用八味丸補(bǔ)火以生土,用補(bǔ)中益氣加姜、桂培養(yǎng)中宮,生發(fā)陽(yáng)氣,尋愈[4]10。本案中的發(fā)熱當(dāng)為脾胃虛弱之癥?!端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通。胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱。”脾為陰臟,脾升胃降,脾胃居中焦,為臟腑氣機(jī)升降的樞紐,若因勞倦太過(guò)等致脾胃之氣受損[11-12],脾胃虛寒無(wú)火,不能攝納腐熟水谷、運(yùn)化水谷精微,胃失和降,脾失健運(yùn),其氣升降無(wú)力,氣不暢達(dá)于周而郁,故見(jiàn)發(fā)熱,此外還可見(jiàn)食少、胸滿等癥。薛氏認(rèn)為,本案患者素體脾胃虛弱無(wú)火,故應(yīng)用清氣化痰丸及理氣降氣之品更傷中氣,氣不健運(yùn)出現(xiàn)“胸腹膨脹、嘔吐痰食”,而氣損及腎、腎不氣化,故見(jiàn)小便淋漓;應(yīng)用清熱利濕之類亦會(huì)傷及脾氣,使小便不利諸癥加劇。遂用八味丸補(bǔ)火生土,以恢復(fù)脾胃生理功能,使脾胃升降有序,胃土暖,脾氣健,方能補(bǔ)中氣、化津液、暢氣運(yùn),氣運(yùn)則熱退。

    3.2 痰、喘、咳:薛氏應(yīng)用八味丸的醫(yī)案中,痰、喘、咳常并見(jiàn),共有13例醫(yī)案提到了痰、喘、咳中的至少一個(gè)癥狀。薛己認(rèn)為,痰喘、咳嗽發(fā)生的機(jī)制,一為命門(mén)火衰,脾土虛寒或脾肺虛寒,脾虛不能消化飲食、生益肺金,則可應(yīng)用八味丸以補(bǔ)命門(mén)火而實(shí)脾土,土母旺則脾土安,脾土安則肺不虛,使脾能運(yùn)化水濕而肺能宣發(fā)肅降,痰化涎收,咳喘自止,如薛己在醫(yī)案中論述“體肥善飲,仲秋痰喘……余以為脾肺虛寒,用八味丸以補(bǔ)土母”[4]38-39。二為虛火上炎,煉液為痰,則可應(yīng)用八味丸引火歸經(jīng),收斂上炎之虛火,如“先兄體貌豐偉,唾痰甚多……服八味丸及補(bǔ)中益氣加附子錢(qián)許即愈。停藥月余,諸癥仍作,此命門(mén)虛火不歸源也”[4]34。

    如:一儒者,體肥善飲,仲秋痰喘,用二陳、芩、連,益甚;加桑皮、杏仁,盜汗氣促;加貝母、枳殼,不時(shí)發(fā)熱……用八味丸以補(bǔ)土母,補(bǔ)中益氣以接中氣而愈[4]38-39。病者痰喘,用二陳等理氣燥濕之品癥狀加重,用降氣瀉肺平喘之品反見(jiàn)盜汗氣促,用清熱破氣化痰之品不時(shí)發(fā)熱。薛己辨證為脾肺虛寒,用八味丸而愈。病者素體正虛,此時(shí)若誤攻,按邪實(shí)論治,臨證應(yīng)用攻實(shí)之品,會(huì)使正氣更虛,故諸癥不愈,反見(jiàn)加重。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,而腎為生痰之本。脾肺虛寒,痰濕不化而氣失升降,發(fā)為痰喘等癥。故予八味丸補(bǔ)土母,水旺土安則金不衰,恢復(fù)脾的健運(yùn)和肺的宣降,痰喘自止。其人體肥亦為脾虛不能運(yùn)化水飲而致痰飲壅盛所致。

    3.3 頭暈:薛氏應(yīng)用八味丸的病案中,提到頭暈的醫(yī)案有5例,其病機(jī)主要有三:一為虛火上炎,即薛氏謂“命門(mén)虛火不歸源”;二為氣不歸源,即“腎家不能納氣歸源”;三為脾氣不升,即“頭暈者,脾氣不能升也”。僅八味丸一方便能引火納氣歸源,補(bǔ)脾生氣,故對(duì)于頭暈可辨證后應(yīng)用。

    如:都憲孟有涯,氣短痰暈,服辛香之劑,痰盛,遺尿,兩尺浮大,按之如無(wú)。余以為腎家不能納氣歸源,香燥致甚耳,用八味丸料,三劑而愈[4]33。本案中患者雖有眩暈、痰盛等癥,但見(jiàn)兩尺浮大、按之如無(wú),辨證為虛。腎為生痰之本,主調(diào)節(jié)水液而司開(kāi)闔,腎氣不固,開(kāi)闔不利,水濕停積,聚而為痰。眩暈因腎氣上升,氣短因上實(shí)而下虛,服香燥之劑后更助氣上行發(fā)散。故用八味丸納氣歸源以止頭暈。

    3.4 痞、滿、脹:薛氏應(yīng)用八味丸的醫(yī)案中,共有9例醫(yī)案記載了痞滿等癥狀,認(rèn)為痞滿、胸滿、腹脹等多由脾氣虧損、運(yùn)化無(wú)力,或脾腎虛寒、陽(yáng)氣不足,或脾胃虛寒無(wú)火、腐熟無(wú)力所致,為因虛致實(shí),表現(xiàn)為實(shí)證,實(shí)為虛實(shí)錯(cuò)雜,用八味丸補(bǔ)火生土,脾氣升,水谷得以運(yùn)化,則中滿除。

    如:州判蔣大用,形體魁偉,中滿吐痰,勞則頭暈,所服皆清痰理氣。余曰:中滿者,脾氣虧損也;痰盛者,脾氣不能運(yùn)也;頭暈者,脾氣不能升也;指麻者,脾氣不能周也。遂以補(bǔ)中益氣加茯苓、半夏以補(bǔ)脾土,用八味地黃以補(bǔ)土母而愈[4]1。胃土不熱則不能腐熟水谷,脾土虛寒則不能運(yùn)化精微,脾氣不能將水谷轉(zhuǎn)化為精微運(yùn)輸至臟腑,亦不能將水飲轉(zhuǎn)化為津液濡養(yǎng)全身?!额愖C治裁》曰:“脾不能行氣于肺胃,結(jié)而不散,則為痞?!惫势⑽柑撊?,運(yùn)化無(wú)力,水谷不化而見(jiàn)中滿;不能將飲化精,水飲異常停聚而吐痰;脾失健運(yùn),氣血生化不足,四肢肌肉失于濡養(yǎng)而見(jiàn)指麻。若所服皆清痰、理氣之品,則更傷脾氣而不愈,如《傷寒論》云:“心下痞……復(fù)下之,氣痞益甚。”脾屬土而火生土,故用八味丸補(bǔ)土母、補(bǔ)命火以生脾土,脾土不寒,諸癥消除。

    4 小結(jié)

    薛己應(yīng)用八味丸的經(jīng)驗(yàn)值得探究。薛氏的辨證論治思路指導(dǎo)八味丸的用藥,八味丸的應(yīng)用也體現(xiàn)了薛己在治療上重視補(bǔ)脾和補(bǔ)腎的思想、善脾腎同治之長(zhǎng)。八味丸不僅有補(bǔ)腎益火之效,還能補(bǔ)火生土、引火歸經(jīng)、納氣歸源,用于治發(fā)熱、頭暈、咳嗽、痰喘、胸膈不利等癥,開(kāi)拓了八味丸運(yùn)用范圍。

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