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    基于《內科摘要》探討薛己對八味丸的應用*

    2022-11-24 23:36:01李沛蔚魏洪玉王澤穎
    浙江中醫(yī)雜志 2022年10期

    李沛蔚 魏洪玉 王澤穎#

    1 山東中醫(yī)藥大學 山東 濰坊 261041

    2 濰坊市中醫(yī)院 山東 濰坊 261041

    薛己(1487—1559年),明代醫(yī)學家,字新甫,號立齋,吳縣(今江蘇蘇州)人。《內科摘要》是其廣為流傳的著作之一,也是中醫(yī)學歷史上第一次以內科命名的醫(yī)學著作。許多學者認為[1-3],薛己將補脾和補腎結合,在繼承補益脾胃的思想基礎上,重視溫補腎命,治療上脾腎同調,注重辨證。而其脾腎并重的治療思想一定程度上指導了八味丸的臨床應用。

    1 整理與分析

    《內科摘要》成書于1529年(嘉靖八年),主要記載了薛己所治內科雜病的相關病案,共分上下兩卷,其中上卷共載11類132個病案,下卷載10類86個病案,每案記錄病因病機、預后、誤治后癥見及治法,論述詳盡,辨析深刻,啟發(fā)后世醫(yī)家辨證論治、遣方用藥的新思路。

    八味丸為薛己臨證常用方藥,即六味丸(熟地黃八兩,山萸肉、干山藥各四兩,牡丹皮、白茯苓、澤瀉各三兩)加肉桂、附子各一兩[4]31-32。該書上下卷中共有33個醫(yī)案載有八味丸及其加減方的應用,其中記錄八味丸效驗的有23個醫(yī)案,本文將探討薛己對八味丸的應用。

    2 臨證分析

    2.1 補脾益腎,以脾為要:分述如下。

    2.1.1 補脾——補火以生土:補土母是八味丸在薛氏的臨證中最廣泛的應用,在載有八味丸的醫(yī)案中,有10個醫(yī)案涉及補土母的功用。薛己在其論治中指出,“八味丸治命門火衰、不能生土,以致脾胃虛寒、飲食少思、大便不實、臍腹疼痛”[4]32,即以補腎為綱,進而以補脾為要。陳氏[5]道:“相火之生,脾土甚切,而相火之中,命門之火尤為最親……命門盛衰即脾土盛衰,命門生絕即脾土生絕也。蓋命門為脾土之父母,實關死生?!壁w氏[6]12云:“獨土、金隨母寄生,故欲補土、金者,從寄生處而補其母。”故命門火與脾土關系最為密切,命門火為脾土之母,脾土欲旺,則應補其母。命門之火為腎中之陽,是全身陽氣之根本,命門火充盛才能培脾土,脾氣得充則健運升清。八味丸雖功在溫腎助陽,實則通過補命門火以實脾土,在論治時立足于脾胃諸癥,以脾為要。

    2.1.2 補腎——益火以消翳:八味丸治療命門火衰之諸癥如“仲夏腹惡寒而外惡熱,鼻吸氣而腹覺冷,體畏風而惡寒,脈大而虛微”“胸膈膨悶,飲食無味……小便不利……泄瀉,腹痛”等。命門之火為一身陽氣之根,命門火盛則生機旺盛。用八味丸補命火之根,壯命火之源,消其陰翳則生生不息。趙氏[6]46曰:“是方也,熟地……皆濡潤之品,所以能壯水之主;肉桂、附子,辛潤之物,能于水中補火,所以益火……益火之原,以消陰翳,即此方也。”

    2.1.3 脾腎同補:腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎氣陽充盛則先天固而后天足,脾腎生理上密切關聯(lián),病理上互相影響,故常見脾腎同病,在治療上亦常脾腎同治?!端貑枴り庩杽e論篇》云“所謂生陽死陰者……腎之脾謂之辟陰”,意為腎陽不足而致腎水泛濫,脾土不能克伐腎水,腎水反向克制,出現土虛水侮,即腎病可傳脾。竇氏[7]云:“脾腎者先后天之本與元也,虛勞之病雖有五臟之殊,其原皆由于脾腎受病?!倍κ险J為,腎病傳脾或脾腎同病,可見胸膈不利、飲食難化或脈浮大、按之微細兩寸皆短等癥,在治療上可用八味丸益腎補脾,常輔以補中益氣湯,補脾氣的同時又能補腎氣,以防腎病傳脾,又可脾腎同治,先后天氣足則諸癥自愈。薛氏在聯(lián)合應用八味丸和補中益氣湯時,常注重按時服藥或先后服藥,如朝服補中益氣湯,夕用八味丸。因朝為一日陽氣漸多之時,補中益氣湯順時而服,其升發(fā)陽氣之效更著,亦遵從脾氣上升的生理特性;夕為一日陰氣漸盛之時,此時服用八味丸,順從八味丸“陰中求陽”之方義,且又是陽入于陰之時,亦能使藥力深入腑臟。順應陰陽消長的規(guī)律用藥,亦體現薛氏脾腎并重的治療思想。

    2.2 引火歸經,斂降虛火:“經”本有經脈之義,也有道路、正常之義。薛氏所云火不歸經,即腎經虛火游離于外,不能歸于正常游行的道路,必須“引火歸經”?!耙饸w經”即“引火歸源”,其中“火”即命門之火,也就是腎中真陽,而“源”指陽氣所在之處,主要指命門火宅。張氏[8]7言:“引火歸源,納氣歸腎,從陰引陽也。此即水中取火,火中取水之義?!卑宋锻韫χ鳒匮a腎陽,其所治火不歸源,當為腎陽虛、命門火衰而虛火上浮之類。程氏[9]128云“腎陽飛越,則丹田虛冷……惟桂附八味能引火歸原”,故“腎氣虛寒,逼其無根失守之火浮游于上,當以辛熱雜于壯水藥中導之下行,所謂導龍入海,引火歸源。如八味湯之類是也”[9]11。

    2.3 納氣歸源,益腎降氣:薛氏認為,腎虛不能納氣,而為頭暈;不能制水,而為痰涎;或為氣短、胸膈膨悶,或為咳嗽。故以八味丸助腎納氣歸源,肉桂更添降氣之效。張氏[8]54言:“命門為元氣之根,為水火之宅。五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發(fā)?!泵T與氣密切相關。腎本為封藏之本、生氣之根,腎氣能攝納潛藏。納氣歸“源”,“源”即命門?!端貑枴な緩娜菡撈吩疲骸翱人詿┰┱?,是腎氣之逆也?!笨梢娔I氣上逆會見氣不降等證候。若腎虛損、腎失攝納,腎氣無以為固,腎氣中相對亢盛、興奮的部分上升,發(fā)為上實下虛之候。馮氏[10]云:“蓋腎主納氣……腎虛不能閉藏,則氣竟出而不納……若腎經虛寒者,溫補下元,使真氣封藏乃愈。此納氣藏源之法……腎藏氣,故古人用補腎藥加肉桂、五味子,以收濁氣下歸也?!薄渡褶r本草經》提到牡桂“主上氣咳逆”,《本草匯言》曰肉桂為“下行走里之物”。故八味丸補腎的同時,亦有降氣之功。

    2.4 病后調理,培元補虛:薛氏將八味丸用于病后調治的病者,多平素起居失常,如“失于調養(yǎng)”“素不善調攝”;或素體脾虛,納谷不馨,飲食無味;或藥不達效,誤服他藥。薛氏在應用八味丸前,多用六君子湯、補中益氣湯等理中補脾,再用八味丸脾腎同補,總見成效。

    3 八味丸用治的常見癥

    3.1 發(fā)熱:薛氏用治八味丸的醫(yī)案中,有7例醫(yī)案記載了八味丸與發(fā)熱有關的論治。薛氏認為,發(fā)熱原因有二:一則命門火衰、脾土虛寒,脾氣無力而不能健運,不運則滯,氣郁而發(fā)熱;再則腎虛,腎經虛火游行于外所致,遂用八味丸“壯火之源以生脾土”,或引火以歸經而愈。

    如:一男子,食少胸滿,手足逆冷,飲食畏寒,發(fā)熱吐痰,時欲作嘔,自用清氣化痰(半夏、南星、白礬、皂角、干姜,陳皮、青皮、紫蘇子、蘿卜子、葛根、神曲、麥蘗、杏仁、山楂子、香附子)及二陳、枳實之類,胸腹膨脹,嘔吐痰食,小便淋漓,又用四苓、連、柏、知母、車前,小便不利,諸病益甚……遂用八味丸補火以生土,用補中益氣加姜、桂培養(yǎng)中宮,生發(fā)陽氣,尋愈[4]10。本案中的發(fā)熱當為脾胃虛弱之癥。《素問·調經論篇》曰:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通。胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱。”脾為陰臟,脾升胃降,脾胃居中焦,為臟腑氣機升降的樞紐,若因勞倦太過等致脾胃之氣受損[11-12],脾胃虛寒無火,不能攝納腐熟水谷、運化水谷精微,胃失和降,脾失健運,其氣升降無力,氣不暢達于周而郁,故見發(fā)熱,此外還可見食少、胸滿等癥。薛氏認為,本案患者素體脾胃虛弱無火,故應用清氣化痰丸及理氣降氣之品更傷中氣,氣不健運出現“胸腹膨脹、嘔吐痰食”,而氣損及腎、腎不氣化,故見小便淋漓;應用清熱利濕之類亦會傷及脾氣,使小便不利諸癥加劇。遂用八味丸補火生土,以恢復脾胃生理功能,使脾胃升降有序,胃土暖,脾氣健,方能補中氣、化津液、暢氣運,氣運則熱退。

    3.2 痰、喘、咳:薛氏應用八味丸的醫(yī)案中,痰、喘、咳常并見,共有13例醫(yī)案提到了痰、喘、咳中的至少一個癥狀。薛己認為,痰喘、咳嗽發(fā)生的機制,一為命門火衰,脾土虛寒或脾肺虛寒,脾虛不能消化飲食、生益肺金,則可應用八味丸以補命門火而實脾土,土母旺則脾土安,脾土安則肺不虛,使脾能運化水濕而肺能宣發(fā)肅降,痰化涎收,咳喘自止,如薛己在醫(yī)案中論述“體肥善飲,仲秋痰喘……余以為脾肺虛寒,用八味丸以補土母”[4]38-39。二為虛火上炎,煉液為痰,則可應用八味丸引火歸經,收斂上炎之虛火,如“先兄體貌豐偉,唾痰甚多……服八味丸及補中益氣加附子錢許即愈。停藥月余,諸癥仍作,此命門虛火不歸源也”[4]34。

    如:一儒者,體肥善飲,仲秋痰喘,用二陳、芩、連,益甚;加桑皮、杏仁,盜汗氣促;加貝母、枳殼,不時發(fā)熱……用八味丸以補土母,補中益氣以接中氣而愈[4]38-39。病者痰喘,用二陳等理氣燥濕之品癥狀加重,用降氣瀉肺平喘之品反見盜汗氣促,用清熱破氣化痰之品不時發(fā)熱。薛己辨證為脾肺虛寒,用八味丸而愈。病者素體正虛,此時若誤攻,按邪實論治,臨證應用攻實之品,會使正氣更虛,故諸癥不愈,反見加重。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,而腎為生痰之本。脾肺虛寒,痰濕不化而氣失升降,發(fā)為痰喘等癥。故予八味丸補土母,水旺土安則金不衰,恢復脾的健運和肺的宣降,痰喘自止。其人體肥亦為脾虛不能運化水飲而致痰飲壅盛所致。

    3.3 頭暈:薛氏應用八味丸的病案中,提到頭暈的醫(yī)案有5例,其病機主要有三:一為虛火上炎,即薛氏謂“命門虛火不歸源”;二為氣不歸源,即“腎家不能納氣歸源”;三為脾氣不升,即“頭暈者,脾氣不能升也”。僅八味丸一方便能引火納氣歸源,補脾生氣,故對于頭暈可辨證后應用。

    如:都憲孟有涯,氣短痰暈,服辛香之劑,痰盛,遺尿,兩尺浮大,按之如無。余以為腎家不能納氣歸源,香燥致甚耳,用八味丸料,三劑而愈[4]33。本案中患者雖有眩暈、痰盛等癥,但見兩尺浮大、按之如無,辨證為虛。腎為生痰之本,主調節(jié)水液而司開闔,腎氣不固,開闔不利,水濕停積,聚而為痰。眩暈因腎氣上升,氣短因上實而下虛,服香燥之劑后更助氣上行發(fā)散。故用八味丸納氣歸源以止頭暈。

    3.4 痞、滿、脹:薛氏應用八味丸的醫(yī)案中,共有9例醫(yī)案記載了痞滿等癥狀,認為痞滿、胸滿、腹脹等多由脾氣虧損、運化無力,或脾腎虛寒、陽氣不足,或脾胃虛寒無火、腐熟無力所致,為因虛致實,表現為實證,實為虛實錯雜,用八味丸補火生土,脾氣升,水谷得以運化,則中滿除。

    如:州判蔣大用,形體魁偉,中滿吐痰,勞則頭暈,所服皆清痰理氣。余曰:中滿者,脾氣虧損也;痰盛者,脾氣不能運也;頭暈者,脾氣不能升也;指麻者,脾氣不能周也。遂以補中益氣加茯苓、半夏以補脾土,用八味地黃以補土母而愈[4]1。胃土不熱則不能腐熟水谷,脾土虛寒則不能運化精微,脾氣不能將水谷轉化為精微運輸至臟腑,亦不能將水飲轉化為津液濡養(yǎng)全身。《類證治裁》曰:“脾不能行氣于肺胃,結而不散,則為痞?!惫势⑽柑撊酰\化無力,水谷不化而見中滿;不能將飲化精,水飲異常停聚而吐痰;脾失健運,氣血生化不足,四肢肌肉失于濡養(yǎng)而見指麻。若所服皆清痰、理氣之品,則更傷脾氣而不愈,如《傷寒論》云:“心下痞……復下之,氣痞益甚?!逼偻炼鹕粒视冒宋锻柩a土母、補命火以生脾土,脾土不寒,諸癥消除。

    4 小結

    薛己應用八味丸的經驗值得探究。薛氏的辨證論治思路指導八味丸的用藥,八味丸的應用也體現了薛己在治療上重視補脾和補腎的思想、善脾腎同治之長。八味丸不僅有補腎益火之效,還能補火生土、引火歸經、納氣歸源,用于治發(fā)熱、頭暈、咳嗽、痰喘、胸膈不利等癥,開拓了八味丸運用范圍。

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