尿道下裂手術(shù)策略十二字方針

陳紹基 王學(xué)軍 唐耘熳

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，成都 610072

尿道下裂是常見(jiàn)的男性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，手術(shù)是其唯一有效的治療方式［1］。國(guó)內(nèi)有流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)部分地區(qū)尿道下裂發(fā)病率達(dá)0.903%［2］。中國(guó)有“模式化”治療尿道下裂的傳統(tǒng)，早期曾經(jīng)歷過(guò)三大主流模式階段，即傳統(tǒng)分期手術(shù)階段、膀胱黏膜階段和陰囊中縫皮管階段，現(xiàn)均已逐漸淡出主流術(shù)式行列。國(guó)際流行模式為陰莖彎曲＜30°時(shí)采取TIP術(shù)式；超過(guò)30°時(shí)采取分期矯治，即一期矯正彎曲，以局部皮膚或游離移植物（皮片或口腔黏膜）重建尿道板，二期再以TIP術(shù)式完成尿道重建。產(chǎn)生這一國(guó)際流行模式的特定背景是：尿道下裂手術(shù)技術(shù)的穩(wěn)定需要術(shù)者每年50例以上的經(jīng)驗(yàn)積累，但歐美國(guó)家輕中型病例所占比例較大，而重型病例占比較低，約2/3以上的醫(yī)生年手術(shù)量不足50例，導(dǎo)致報(bào)道中重型病例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，這一客觀現(xiàn)實(shí)使得醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累受限而選擇相對(duì)單一的治療模式［3－6］。我國(guó)重型尿道下裂伴陰莖彎曲＞30°的病例占比較高，手術(shù)醫(yī)生有積累多種手術(shù)方法的條件，且?guī)У倨ぐ曛亟虻赖男g(shù)式在中國(guó)有較廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)，大部分病例可以一期修復(fù)。倘若按照國(guó)際流行模式，分期手術(shù)的比例將大大增加，而不恰當(dāng)?shù)姆制谑中g(shù)將增加患兒各方面負(fù)擔(dān)。因此，國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的主流模式以及目前的國(guó)際流行模式并不適合當(dāng)前中國(guó)國(guó)情。

隨著對(duì)尿道下裂療效評(píng)估的深入研究，單一的治療模式已不能解決尿道下裂患兒的所有問(wèn)題，多元化診治是必由之路。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們提出尿道下裂治療策略十二字方針，即量體裁衣，術(shù)式多元，見(jiàn)招拆招。量體裁衣是指?jìng)€(gè)性化評(píng)估每例患兒，特別是其尿道板、陰莖彎曲類(lèi)型、包皮帽形態(tài)、陰莖頭直徑、陰莖發(fā)育以及合并畸形情況；最終手術(shù)方案的確定應(yīng)在麻醉后的再一次“數(shù)據(jù)化”評(píng)估之后。術(shù)式多元是指術(shù)者應(yīng)掌握多種術(shù)式并熟悉各術(shù)式的特異性應(yīng)用指征，根據(jù)具體病情選擇最適宜手術(shù)方式，這是尿道下裂臨床表現(xiàn)多樣化的必然要求。見(jiàn)招拆招主要針對(duì)再手術(shù)病例，“見(jiàn)招”即思考出現(xiàn)并發(fā)癥的可能原因，評(píng)估現(xiàn)有重建材料情況，利用好排泄性膀胱尿道造影等輔助檢查；“拆招”是指有針對(duì)性地解決問(wèn)題而不拘泥于固定術(shù)式，過(guò)去多種所謂“過(guò)時(shí)”術(shù)式也許可以聯(lián)合應(yīng)用；仔細(xì)“見(jiàn)招”才能有效“拆招”。

一、分期或者一期手術(shù)

分期矯治尿道下裂本質(zhì)上是針對(duì)經(jīng)評(píng)估修復(fù)重建范圍大而局部可用組織材料不足，一期修復(fù)有困難且風(fēng)險(xiǎn)性較高而采取的一種治療策略［7－9］。

（一）分期修復(fù)的原則

分期修復(fù)術(shù)式眾多，應(yīng)遵循以下基本原則：綜合考慮手術(shù)矯治的每項(xiàng)內(nèi)容，將其合理分配到每一期手術(shù)中［8－9］。第一期手術(shù)是關(guān)鍵，其設(shè)計(jì)與第二期手術(shù)前后關(guān)聯(lián)，應(yīng)承擔(dān)盡量多的矯治內(nèi)容，宗旨是為第二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件，盡量降低第二期手術(shù)難度。

（二）近端型初治尿道下裂分期手術(shù)指征

對(duì)符合以下情況的近端型初治尿道下裂，可采取分期手術(shù)：①顯著的IV型陰莖下曲，切斷尿道板后形成長(zhǎng)段尿道缺損，而局部重建材料不足；②陰莖發(fā)育不良伴陰莖頭、尿道槽溝窄小，一期手術(shù)不能達(dá)到正常尿道開(kāi)口位置；③顯著陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，一期手術(shù)難以糾正；④包皮形態(tài)和血供模式不適合進(jìn)行長(zhǎng)段尿道重建；⑤一期手術(shù)難以達(dá)到接近正常外觀的要求；⑥存在局部萎縮性硬化性苔蘚；⑦術(shù)者一期修復(fù)經(jīng)驗(yàn)不足［7－8］。

（三）復(fù)雜再手術(shù)分期手術(shù)指征

對(duì)符合以下情況的復(fù)雜再手術(shù)病例可采取分期手術(shù)：①殘留重度陰莖下曲或尿道長(zhǎng)段狹窄、僵硬，需要切斷或切除尿道，而修復(fù)材料不足；②修復(fù)尿道缺損長(zhǎng)度較長(zhǎng)，但尿道床瘢痕重、血供不良；③前期手術(shù)未擴(kuò)增陰莖頭或陰莖頭瘢痕攣縮、淺窄、變形；④一期手術(shù)難以達(dá)到接近正常外觀的要求；⑤存在局部萎縮性硬化性苔蘚；⑥術(shù)者一期修復(fù)經(jīng)驗(yàn)不足［7－8］。

（四）分期修復(fù)方法

1.Byar手術(shù)：該術(shù)式在早期應(yīng)用廣泛，因一期手術(shù)重建的尿道板欠規(guī)整，二期手術(shù)中部分內(nèi)板需用于皮膚包裹，部分外板需用于尿道重建，因此二期手術(shù)后的整體外觀和并發(fā)癥不好把握，因而近年來(lái)逐漸從主流分期術(shù)式中淡出。

2.Bracka手術(shù)：該術(shù)式一期矯正陰莖彎曲后，用包皮內(nèi)板皮片或口腔黏膜重建光滑平整的尿道板，其缺點(diǎn)在于長(zhǎng)期暴露在干燥空氣中的口腔黏膜其上皮質(zhì)量會(huì)受到明顯影響，發(fā)生攣縮的比例較高。因而有學(xué)者建議可先用帶蒂筋膜預(yù)鋪血管床，然后再鋪游離上皮組織，這樣可能會(huì)獲得更好的血液循環(huán)支撐［10－11］。

3.由Koyanagi手術(shù)演變的分期手術(shù)：該術(shù)式切斷尿道板矯正陰莖彎曲后，將背側(cè)包皮帽轉(zhuǎn)至腹側(cè)中線重建新的尿道板，再根據(jù)局部條件，將尿道口靈活地成形于陰莖體某一位置，從而將近段型尿道下裂轉(zhuǎn)變?yōu)橹?遠(yuǎn)段型尿道下裂［12－13］。

4.由Duckett手術(shù)演變的分期手術(shù)（Ulaanbaatar手術(shù)）：即曠置Duckett手術(shù)的吻合口腹側(cè)作為一個(gè)瘺口留下，術(shù)后尿道狹窄和憩室的發(fā)生減少了，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［14］。

5.游離移植物卷管的分期手術(shù)：前面提到口腔黏膜重建尿道板后長(zhǎng)期暴露于干燥空氣中發(fā)生攣縮的比例較高，因而又有學(xué)者提出可直接將口腔黏膜卷管后完成陰莖頭和尿道外口成形，僅留下皮管近側(cè)口，待二期手術(shù)再與近段尿道吻合［15］。

需注意的是，當(dāng)術(shù)者手術(shù)量大、跨過(guò)了學(xué)習(xí)曲線，患兒一期修復(fù)組織條件好時(shí)，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生會(huì)傾向于一期修復(fù)近端型尿道下裂。當(dāng)前常用的一期修復(fù)手術(shù)方法有島狀包皮瓣、連續(xù)帶蒂會(huì)陰－陰囊－陰莖－包皮瓣（Koyanagi類(lèi)手術(shù)）和包皮內(nèi)板游離卷管尿道成形術(shù)。

二、初治近端型尿道下裂的術(shù)式選擇

初治近端型尿道下裂的術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)包皮形態(tài)、血供、陰莖發(fā)育以及合并畸形等諸多因素“量體裁衣”，切不可拘泥于固定模式。

（一）島狀包皮瓣尿道成形術(shù)

1.縱行帶蒂島狀包皮瓣（以下簡(jiǎn)稱(chēng)縱瓣）尿道成形術(shù)：該術(shù)式是在橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形的基礎(chǔ)上改良而成，其取材方向不同，使新尿道得到內(nèi)板和外板的雙重血供，蒂組織量更豐富（淺筋膜有淺、深兩層血供）。其應(yīng)用指征包括［16－17］：①DonnahooⅣ型陰莖下曲［18］；②背側(cè)包皮帽呈窄長(zhǎng)型，一側(cè)或中間有足夠面積與尿道缺損長(zhǎng)度相匹配，這是施行該手術(shù)的前提；③尿道重建起點(diǎn)應(yīng)在陰莖陰囊交界區(qū)以遠(yuǎn)（重建長(zhǎng)度受限＜4 cm）；④原計(jì)劃用橫瓣方式重建尿道，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)部血供受影響的情況下，可轉(zhuǎn)為縱瓣方式。

2.橫行帶蒂島狀包皮瓣（Duckett）尿道成形術(shù)：該術(shù)式適用于以下情況：①DonnahooⅣ型陰莖下曲；②背側(cè)包皮帽為優(yōu)良型（如眼鏡蛇型和僧帽型）［19－20］；③包皮內(nèi)板長(zhǎng)寬與尿道缺損相匹配；④如內(nèi)板長(zhǎng)度不足，可利用剩余尿道板原位卷管（Duplay），以聯(lián)合方式完成尿道重建［21］；如剩余尿道板不能補(bǔ)足缺損長(zhǎng)度，應(yīng)放棄橫瓣一期手術(shù)，轉(zhuǎn)而采用Koyanagi類(lèi)手術(shù)或分期手術(shù)等。

3.以下情況即使不是DonnahooⅣ型陰莖下曲，也可考慮切斷尿道板、用島狀包皮瓣方式重建尿道（彎曲類(lèi)型不是決定尿道板去留的唯一前提）：①陰莖頭橫徑小，如保留尿道板則難以保證頭段流出道寬敞者；②如保留長(zhǎng)段膜狀尿道或纖維化尿道板，預(yù)計(jì)術(shù)后難以獲得滿(mǎn)意尿流率者；③合并反復(fù)感染的前列腺小囊、膀胱輸尿管反流、神經(jīng)源性膀胱等近側(cè)尿路畸形，以及對(duì)下尿路梗阻耐受差者，應(yīng)首先考慮利用島狀包皮瓣方式做較寬大的尿道流出道；④在做保板手術(shù)的過(guò)程中損傷尿道板或經(jīng)評(píng)估尿道板質(zhì)量不佳者［22］。

（二）尿道板重建卷管尿道成形術(shù)

尿道板重建卷管尿道成形術(shù)（plate reconstruction and tubularization urethroplasty，PRTU）與Koyanagi手術(shù)類(lèi)似，但相比后者，其血供更可靠、尿道重建方式更靈活。

1.應(yīng)用指征：①背側(cè)包皮量少且為發(fā)育不良型（如Ⅴ型和扁平型），常為網(wǎng)狀型血供，不適合用島狀包皮瓣方式者；②需成形尿道較長(zhǎng)者（達(dá)陰莖陰囊交界區(qū)近側(cè)）；③合并顯著陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰囊對(duì)裂等復(fù)雜會(huì)陰部畸形者；④術(shù)者對(duì)島狀包皮瓣聯(lián)合Duplay術(shù)式掌握不熟練時(shí)［13，19－20，23－24］。

2.“靈活”是該術(shù)式的顯著特點(diǎn)：①如局部材料充足，可一期卷管成形尿道；如材料不足，可部分卷管成形尿道后，把重型尿道下裂變成輕型進(jìn)行分期矯治；②該術(shù)式可單獨(dú)應(yīng)用，也可引入游離包皮內(nèi)板、口腔黏膜或帶蒂島狀包皮瓣，聯(lián)合行一期或分期手術(shù)［13］。

（三）包皮內(nèi)板游離卷管尿道成形術(shù)

在尿道替代組織中，包皮內(nèi)板是優(yōu)選，當(dāng)其因血供危險(xiǎn)而不適合以帶蒂皮瓣方式成形尿道時(shí)，可考慮采用游離方式、雙筋膜覆蓋為其提供可靠的血供支撐［25－27］。應(yīng)用指征應(yīng)同時(shí)包含以下①＋②項(xiàng)，并有③、④或⑤項(xiàng)：①DonnahooⅣ型陰莖下曲；②內(nèi)板未切除；③Ⅴ型包皮帽；④長(zhǎng)段膜性、纖維化尿道；⑤先天性短尿道畸形。該術(shù)式尤其適合進(jìn)入青春期陰莖已發(fā)育的患兒。如組織條件適合用島狀包皮瓣方式重建尿道，則優(yōu)選后者［25］。

（四）手術(shù)方式的選擇程序和變通

1.保板和斷板：當(dāng)彎曲不嚴(yán)重，不能確定能否保留尿道板時(shí)，宜先行保留尿道板的脫套方式，即經(jīng)尿道口后方沿尿道板兩側(cè)及冠狀溝下0.5 cm做皮膚切口，脫套并人工勃起后評(píng)估是否需要切斷尿道板。

2.縱行和橫行島狀包皮瓣：根據(jù)前文所述應(yīng)用指征在二者之間進(jìn)行選擇。當(dāng)擬行橫瓣手術(shù)，分離血管蒂時(shí)可能損傷遠(yuǎn)側(cè)端循環(huán)，則可保留近側(cè)循環(huán)而改為縱瓣；如損傷近側(cè)端循環(huán)，則可考慮剔除其血管蒂，用游離方式重建尿道后取睪丸鞘膜覆蓋。

3.島狀包皮瓣和Koyanagi類(lèi)手術(shù)：如確定不能保留尿道板，可先在尿道口前方冠狀溝下做一0.5 cm環(huán)狀皮膚切口，斷板并脫套后，根據(jù)缺損范圍與局部可用重建材料情況選擇島狀包皮瓣或Koyanagi類(lèi)手術(shù)。當(dāng)島狀包皮瓣長(zhǎng)度不能滿(mǎn)足缺損范圍重建時(shí)，可考慮Koyanagi類(lèi)手術(shù)，或利用殘余尿道板以Duplay方式卷管后，再與島狀包皮瓣以聯(lián)合方式成形尿道。

三、再手術(shù)病例的評(píng)估與處理

（一）尿瘺

需評(píng)估遠(yuǎn)端有無(wú)阻力，如合并遠(yuǎn)端尿道狹窄，需同時(shí)處理狹窄段，這是尿瘺修復(fù)成功的前提［28］；評(píng)估瘺口周?chē)袩o(wú)局部憩室化，并予以整體修整，如僅單純補(bǔ)瘺而憩室殘留，則術(shù)后容易再發(fā)尿瘺［29］；對(duì)于多次補(bǔ)瘺失敗者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)排泄性膀胱尿道造影的重要性；多發(fā)瘺可單獨(dú)處理或連通后一起處理。尿瘺修復(fù)手術(shù)強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)端無(wú)梗阻、局部組織無(wú)瘢痕、縫合無(wú)張力、重視覆蓋。

（二）尿道憩室

輕度尿道擴(kuò)張可不予處理，存在明顯憩室且影響排尿以及預(yù)期成年后射精力度差者需要再手術(shù)。憩室重建時(shí)強(qiáng)調(diào)尿道口徑前后一致，如遠(yuǎn)段梗阻（真性狹窄、相對(duì)狹窄、瓣膜樣結(jié)構(gòu)等）持續(xù)存在，需同時(shí)解除梗阻，重建寬敞的流出道；如憩室是早期遠(yuǎn)端水腫或可逆性瘢痕增生等造成，可待后期梗阻解除，僅進(jìn)行憩室成形［29］。

（三）尿道狹窄

術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估狹窄段部位、長(zhǎng)度、發(fā)生時(shí)間、局部組織條件及合并癥等因素后，再確定手術(shù)方法。

1.尿道外口狹窄：①狹窄距離＜0.5 cm或狹窄段＞0.5 cm但不能同期重建尿道者，可僅行尿道外口擴(kuò)大，包括YV皮瓣法、傳統(tǒng)切開(kāi)成形、背側(cè)縱切前移、MAGPI及其改良術(shù)式等；②切開(kāi)長(zhǎng)度超過(guò)0.5 cm，但具備重建條件時(shí)（陰莖周?chē)ぐ昕衫没蚰軌蛲貙捲虻腊澹?，可同期成形尿道，術(shù)式包括Mastarde、Mathieu、Snodgraft和TIP術(shù)式等；③狹窄段長(zhǎng)度＜0.5 cm，同時(shí)合并尿道迂曲或擴(kuò)張，切除狹窄段后可整體拖動(dòng)尿道將其開(kāi)口置于陰莖頭腹側(cè)，但前提是前移無(wú)張力，否則有尿道口回縮、繼發(fā)陰莖彎曲甚至再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)［30］。

2.吻合口狹窄：①環(huán)狀或短段型（＜0.5 cm）狹窄，可鏡下冷刀切開(kāi)狹窄環(huán)的12點(diǎn)、5點(diǎn)和7點(diǎn)處，但小兒應(yīng)慎用此方法，且不適用于復(fù)發(fā)2次以上、狹窄長(zhǎng)度＞0.5 cm、前期手術(shù)用帶蒂皮瓣或游離方式重建尿道者［31］；②嚴(yán)重狹窄尚具備重建條件者，處理狹窄的同期可完成尿道成形：切除長(zhǎng)度＜0.5 cm且兩斷端循環(huán)可靠者行端端吻合；切除長(zhǎng)度＞0.5 cm者需引入帶蒂陰莖皮瓣行尿道間置吻合，也可經(jīng)背側(cè)途徑（嵌入游離移植物、縱切橫拼加寬尿道板）或腹側(cè)途徑（加蓋皮瓣或皮片）擴(kuò)大吻合口口徑后，同期重建尿道；③不具備同期重建條件者（局部慢性炎癥、瘢痕明顯、尿路或傷口感染以及重建材料不足等）應(yīng)先行狹窄段切開(kāi)造瘺，必要時(shí)可取游離移植物預(yù)鋪尿道板以彌補(bǔ)重建材料不足，待瘢痕軟化、移植物循環(huán)穩(wěn)定后（一般為術(shù)后12個(gè)月左右）再二期成形尿道。

3.外源性瘢痕壓迫：可僅行瘢痕松解。瘢痕形成可能是該處曾微小瘺口，引起尿外滲致尿道周?chē)住?/p>

4.遠(yuǎn)期狹窄：對(duì)于術(shù)后1年甚至多年以后出現(xiàn)的尿道狹窄，應(yīng)高度懷疑萎縮性硬化性苔蘚（lichen sclerosus，LS），LS的典型表現(xiàn)為局部皮膚白斑、硬腫，尿道僵硬呈條索狀，可行VCUG等檢查協(xié)助診斷，但最終明確診斷需要病理學(xué)檢查。在處理上，要充分切除病變組織，通常取口腔黏膜替代，再一期或分期重建尿道，術(shù)后需輔以糖皮質(zhì)激素治療。如僅行病變狹窄段切開(kāi)、皮片或皮瓣加蓋擴(kuò)增尿道口徑，則容易復(fù)發(fā)［32－33］。

（四）陰莖頭裂開(kāi)

陰莖頭裂開(kāi)的再手術(shù)修復(fù)可采用TIP法。對(duì)于裂開(kāi)距離短、冠狀溝組織豐滿(mǎn)者，可采用MAGPI法或其改良術(shù)式前移尿道口；對(duì)于舟狀溝窄小者，可用Inlay法（填充游離移植物）擴(kuò)增，也可用Mathieu法翻轉(zhuǎn)尿道口腹側(cè)的陰莖皮瓣加蓋。同時(shí)，運(yùn)用陰莖頭海綿體減容技術(shù)降低陰莖頭兩翼在中線關(guān)閉時(shí)的張力，是減少裂開(kāi)的有效措施［34］。

總之，近年來(lái)，隨著對(duì)尿道下裂手術(shù)后外觀、功能以及并發(fā)癥發(fā)生率控制要求的提升，多元化治療模式成為尿道下裂治療的必然選擇，“量體裁衣、術(shù)式多元、見(jiàn)招拆招”十二字方針應(yīng)運(yùn)而生。“量體裁衣”強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)化評(píng)估，“術(shù)式多元”主張針對(duì)每種術(shù)式的應(yīng)用指征做最恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用，“見(jiàn)招拆招”是對(duì)評(píng)估和術(shù)式靈活運(yùn)用的更高要求，三者一脈相承。這一治療體系未來(lái)還有很大的探索空間，而陰莖發(fā)育不良、引流方式改進(jìn)等問(wèn)題，仍是具有很大挑戰(zhàn)的難題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明論文設(shè)計(jì)/主旨思想確定為陳紹基、唐耘熳，資料整理/撰寫(xiě)為王學(xué)軍