持續(xù)性姿勢(shì)知覺性頭暈的治療研究進(jìn)展

趙奕雯李育玲周麗媛李瑩楊捷吳佳鑫陳鋼鋼*

1山西醫(yī)科大學(xué)

2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

3山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部

持續(xù)性姿勢(shì)知覺性頭暈(Persistent Postural-Perception Dizziness,PPPD)是一種常見的慢性前庭綜合征，主要表現(xiàn)為超過三個(gè)月以上的持續(xù)頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈，當(dāng)姿勢(shì)改變及對(duì)空間運(yùn)動(dòng)刺激感知過敏常會(huì)導(dǎo)致癥狀加重[1]。經(jīng)過三十多年的發(fā)展，2017年才首次納入前庭疾病國(guó)際分類，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。其病理生理機(jī)制尚不明確，目前推薦的治療策略大多基于對(duì)PPPD前身，即恐懼性姿勢(shì)性眩暈(Phobic Postural Vertigo,PPV)、空間運(yùn)動(dòng)不適(Space-Motion Discomfort,SMD)、視覺性眩暈(Visual Vertigo,VV)和慢性主觀性眩暈(Chronic Subjective Dizziness,CSD)進(jìn)行的小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及首次對(duì)PPPD本身的干預(yù)研究，包括前庭康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療及認(rèn)知行為療法等，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，療效也存在差異。本文針對(duì)PPPD國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床治療提供思路。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)之前報(bào)告關(guān)于PPV和CSD的數(shù)據(jù)推測(cè)，因頭暈/眩暈就診的患者中，PPPD患病率約15%-20%，是最常見的慢性前庭疾病，也是眩暈常見三大診斷之一[2]。在對(duì)急性及發(fā)作性前庭疾病患者3-12個(gè)月的隨訪中，即使原發(fā)疾病治愈，仍有1/4的患者出現(xiàn)PPPD樣的持續(xù)頭暈[3]，其發(fā)病率似乎高于普遍公認(rèn)水平。發(fā)病年齡40-60歲，女性多見[4]，3/4合并焦慮或抑郁，而且具有焦慮等情緒障礙或神經(jīng)質(zhì)人格的患者，患PPPD的風(fēng)險(xiǎn)似乎更高[5]，常伴有不同程度的睡眠障礙[6]，通常由引起頭暈/眩暈、平衡障礙的疾病所觸發(fā)[1]，其癥狀嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及影響因人而異，目前仍缺乏大規(guī)模流行病學(xué)研究。

2 發(fā)病機(jī)制

其發(fā)病機(jī)制尚不明確，綜合現(xiàn)有對(duì)PPPD及其前身的生理學(xué)、心理學(xué)和高級(jí)神經(jīng)影像學(xué)研究數(shù)據(jù)，其疾病發(fā)展可能是由于前庭適應(yīng)不良及動(dòng)態(tài)代償不完全，使感覺輸入的相對(duì)權(quán)重發(fā)生變化，更依賴視覺而不是前庭覺或本體覺；而且，這類患者通常采用風(fēng)險(xiǎn)性姿勢(shì)控制策略，如行走緩慢、跌倒/近乎跌倒及謹(jǐn)慎步態(tài)等[7]；若持續(xù)對(duì)身體的主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)保持高度警惕，會(huì)促進(jìn)前兩個(gè)過程導(dǎo)致惡性循環(huán)，造成持續(xù)頭暈。大量研究在PPPD患者的大腦中發(fā)現(xiàn)，視覺、前庭覺相關(guān)的皮層和邊緣區(qū)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)存在功能改變[8]，而且相關(guān)腦灰質(zhì)體積減少，皮質(zhì)也有折疊[9]。但其結(jié)構(gòu)改變與功能癥狀的因果關(guān)系還有待探索。

3 PPPD的治療

PPPD的針對(duì)性個(gè)體化治療需要根據(jù)患者的核心癥狀、觸發(fā)因素及伴隨癥狀，并結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的方式，其主要目標(biāo)都是抑制前庭適應(yīng)不良及動(dòng)態(tài)代償不完全造成的惡性循環(huán)。

3.1 內(nèi)科治療

3.1.1 認(rèn)知行為治療

自19世紀(jì)晚期就有對(duì)焦慮和前庭癥狀之間相互作用的探索，無論是健康還是疾病的狀態(tài)，機(jī)體對(duì)威脅的評(píng)估與空間感知、姿勢(shì)控制并不是孤立存在的[10]，由于大腦中的前庭-視覺-焦慮網(wǎng)絡(luò)，兩者在解剖和功能上有重疊，勢(shì)必會(huì)相互影響。慢性頭暈患者長(zhǎng)時(shí)間受疾病困擾，通常較急性或發(fā)作性前庭綜合征更容易產(chǎn)生壓力、焦慮或抑郁等情緒[11]，且受個(gè)人認(rèn)知因素影響[12]。認(rèn)知行為療法（Cognitive-Behavior Therapy,CBT）主要用于治療抑郁癥、焦慮癥等心理疾病，上世紀(jì)90年代發(fā)展用于慢性前庭疾病。近年有學(xué)者提出了PPPD的認(rèn)知-行為模型，其中及時(shí)識(shí)別并解決認(rèn)知功能障礙尤為重要[13]。

最早是對(duì)PPV患者介入CBT，同時(shí)聯(lián)合藥物及物理治療，CBT顯示出額外的療效[14]；目前大多研究都針對(duì)CSD患者，基于CBT的三次短暫心理干預(yù)，顯著改善了患者的眩暈癥狀及相關(guān)功能障礙[15]；我國(guó)學(xué)者應(yīng)用CBT聯(lián)合藥物治療，也取得了同樣的效果，還可以提高藥物療效，減少用藥劑量[16]。相反，Christoph等對(duì)功能性眩暈患者應(yīng)用心理治療和心理教育短期干預(yù)，頭暈相關(guān)癥狀并未明顯緩解[17]。此外，還有學(xué)者應(yīng)用心理生理學(xué)形式的心理療法——自生訓(xùn)練（Autogenic Training,AT），不僅改善了主觀癥狀，焦慮情緒也得到控制，提高了治療的整體效果，但不適用于文化程度較低及缺乏執(zhí)行力的患者[18]。類似這樣的行為干預(yù)方法還有放松訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練及脫敏訓(xùn)練等，現(xiàn)有報(bào)道較少，常作為輔助治療。

總之，對(duì)于明顯害怕跌倒/頭暈、存在情緒障礙的患者，個(gè)體、群體或自我指導(dǎo)的CBT是有效的；但目前研究中，治療的持續(xù)時(shí)間和內(nèi)容各不相同，而且長(zhǎng)期療效并不穩(wěn)定，僅提供二級(jí)證據(jù)。

3.1.2 藥物治療

迄今為止，不同指南及相關(guān)研究通常推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,SSRI）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（Serotonin-Norepinephrine Reup-take Inhibitors,SNRI）這兩類抗焦慮/抑郁藥物用于伴或不伴精神共病的慢性功能性頭暈患者[19]。

前庭功能障礙可能由5-羥色胺功能失調(diào)引起，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)元的敏感性和興奮性增加；SSRI如舍曲林、帕羅西汀、艾司西酞普蘭等，不僅可以緩解焦慮、抑郁等心理困擾，同時(shí)主觀頭暈癥狀也會(huì)改善；其中艾司西酞普蘭臨床常用，其治療譜更廣，與帕羅西汀、舍曲林相比療效相當(dāng)，但起效快，不良反應(yīng)小，而且血漿蛋白結(jié)合率低，合并用藥更安全，但文獻(xiàn)報(bào)告較少。去甲腎上腺素與5-羥色胺同屬單胺類，但是屬于兒茶酚胺的一種神經(jīng)遞質(zhì)；SNRI如文拉法辛、米那普侖、米氮平等，可以作為SSRI療效差或不耐受的替代治療[20]。而對(duì)于PPPD患者可能存在的睡眠障礙，陳蕓等使用SSRI早期聯(lián)合吡咯酮類鎮(zhèn)靜催眠藥佐匹克隆，對(duì)CSD患者的主觀癥狀和情緒障礙都有所改善[21]。

在用藥治療時(shí)需要注意，給藥劑量要緩慢增加，若存在惡心、疲勞等副作用或不耐受等情況，可換用其他藥物或其它治療方式；此外，有患者可能在觸發(fā)事件急性期使用了前庭抑制劑，但PPPD的康復(fù)依賴前庭和平衡系統(tǒng)的“再適應(yīng)”，抗組胺和苯二氮卓類前庭抑制劑會(huì)抑制前庭代償、減緩功能恢復(fù)，所以要避免長(zhǎng)期使用。目前藥物治療的證據(jù)水平較低，未發(fā)現(xiàn)哪類藥物有更好的療效或耐受性，而且治療時(shí)間窗也不完全明確。

3.2 前庭康復(fù)訓(xùn)練

前庭物理療法(Vestibuler Physical Therapy,VPT)也稱前庭康復(fù)療法或前庭康復(fù)（Vestibuler Rehabilitation,VR），是一系列物理治療的總稱；利用前庭適應(yīng)、替代和習(xí)服機(jī)制，調(diào)動(dòng)相關(guān)器官功能，促進(jìn)平衡恢復(fù)，減輕與頭暈/眩暈相關(guān)的問題。2016年美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)發(fā)布了《前庭康復(fù)治療外周前庭功能減退：循證臨床實(shí)踐指南》，強(qiáng)烈推薦使用VR治療[22]。

VR大多包括這幾部分。首先，基于殘余前庭功能的適應(yīng)及前庭功能喪失后的替代機(jī)制的練習(xí)；一方面加強(qiáng)凝視穩(wěn)定性，提高對(duì)頭部/身體運(yùn)動(dòng)的敏感性，降低對(duì)視覺刺激的依賴；另一方面提高姿勢(shì)穩(wěn)定性，強(qiáng)化本體覺；Morisod等[23]的研究發(fā)現(xiàn)CSD患者有79%存在姿勢(shì)異常，VR后下降到33%，其主觀癥狀也有所改善，但沒有發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)圖異常的特定模式，但這可以作為評(píng)估或檢驗(yàn)效果的工具。其次是對(duì)不適刺激與感官的習(xí)服；可以給患者提供一本小冊(cè)子，解釋如何進(jìn)行前庭康復(fù)練習(xí)，讓患者進(jìn)行居家自我管理，對(duì)于存在位置性頭暈的患者是有效的，而且有較高的成本效益[24]；而視覺依賴的患者主要為平衡練習(xí)和一系列難度不斷增加的眼睛、頭部和身體運(yùn)動(dòng)練習(xí)，Thompson KJ等[25]的干預(yù)是第一個(gè)支持VR習(xí)服練習(xí)治療PPPD的研究，超過一半的患者認(rèn)為有助于緩解視覺的敏感性，這與我國(guó)李文輝等[26]的研究結(jié)果一致。最后還要提高患者的日常生活能力；鼓勵(lì)其參加羽毛球、舞蹈、太極拳等運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)大腦可塑性，放松訓(xùn)練、腹式呼吸和伸展運(yùn)動(dòng)等可以作為補(bǔ)充，促進(jìn)眩暈-警覺-焦慮反應(yīng)的脫敏[25]。

值得注意的是，訓(xùn)練開始前，要對(duì)患者進(jìn)行基線評(píng)估，針對(duì)其薄弱點(diǎn)定制個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，特別是習(xí)服練習(xí)和放松鍛煉對(duì)PPPD患者更重要；其次，要由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)、由慢到快循序漸進(jìn)，過于激進(jìn)或強(qiáng)度不夠都達(dá)不到最好的康復(fù)效果；訓(xùn)練期間，若出現(xiàn)惡心、頭暈等癥狀加重，鼓勵(lì)患者在可以耐受的前提下堅(jiān)持訓(xùn)練?？傊?，醫(yī)師指導(dǎo)和居家自我管理康復(fù)訓(xùn)練都是有效的方式，若有條件聯(lián)合CBT等療效會(huì)更好。

3.3 新興治療方式

3.3.1 無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)

近年來，隨著PPPD的病理機(jī)制在神經(jīng)影像學(xué)中的探索，出現(xiàn)了神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)的應(yīng)用嘗試。Ulrich等[27]對(duì)8名PPPD患者左背外側(cè)前額葉皮層進(jìn)行經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial Direct Current Stimulation,tDCS)治療，結(jié)果僅在刺激期間發(fā)現(xiàn)患者的主觀頭暈癥狀短暫緩解；Ozan等[28]對(duì)難治型PPPD患者使用無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激(Non-Invasive Vagus Nerve Stimulation,nVNS)則發(fā)現(xiàn)，不僅在泡沫軸上患者的身體搖擺有所改善，抑郁和頭暈發(fā)作的嚴(yán)重程度也有所緩解，但缺乏安慰劑對(duì)照。目前，這種方式不作為常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)使用，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性，但有條件作為輔助康復(fù)治療也是不錯(cuò)的選擇。

3.3.2 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

對(duì)于視覺性眩暈患者，暴露于動(dòng)態(tài)虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中可以作為前庭康復(fù)的輔助手段[29]。Phillips等[30]對(duì)存在運(yùn)動(dòng)和/或視覺刺激癥狀的患者應(yīng)用虛擬平衡游戲，與常規(guī)VR相比，頭暈和生活質(zhì)量都有所改善，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但焦粵農(nóng)等[31]采用沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助VR治療慢性前庭功能低下的患者取得了良好的效果。和傳統(tǒng)VR相比，這可能并不表現(xiàn)出更好的療效，但可以作為一種輔助方式，提供一種更愉悅的訓(xùn)練方法。

綜上所述，VR主要增強(qiáng)患者前庭和平衡系統(tǒng)的適應(yīng)性；CBT可以降低對(duì)頭暈的高度警惕，減輕焦慮等情緒困擾；藥物治療則可以影響大腦前庭、視覺和威脅系統(tǒng)之間的相互作用。有學(xué)者將三者聯(lián)合，采用以患者為中心的多模式心身住院治療，主觀癥狀及情緒障礙都有顯著改善[32]；Axer H等[33]聯(lián)合SSNR、CBT及VR也取得了同樣的療效。因此，臨床中可以根據(jù)患者的需求和治療偏好，針對(duì)性組合這三種治療方式，以患者為中心的整體干預(yù)才可能取得更好的療效。

4 影響治療的因素

（1）正確的診斷。診斷時(shí)注意與急性觸發(fā)事件的慢性后遺癥、發(fā)作性觸發(fā)事件的反復(fù)發(fā)作、慢性觸發(fā)事件的持續(xù)癥狀及其他形式的慢性頭暈等相鑒別[1]；尤其是非特異性頭暈，要在隨訪監(jiān)測(cè)中明確診斷。情緒雖然不能作為這一功能性疾病的診斷依據(jù)，但也是臨床診斷及護(hù)理中不可忽視的一部分；

（2）個(gè)人信念及認(rèn)知。慢性病程可能意味著患者有更嚴(yán)重的功能障礙和更根深蒂固的疾病信念，有效治療的第一步是如何更好的給患者傳達(dá)這樣一個(gè)潛在可逆的功能性疾病，要能夠更通俗的向患者解釋其潛在機(jī)制，便于引入后期的治療；

（3）焦慮、抑郁等情緒障礙。心理因素已被證明在疾病發(fā)展中起著或多或少的作用，不僅影響康復(fù)，還可能能預(yù)測(cè)患PPPD的風(fēng)險(xiǎn)；而且，即使是非焦慮患者，由于長(zhǎng)期處于高警覺狀態(tài)，也容易產(chǎn)生焦慮；因此，要重視心理護(hù)理，同時(shí)鼓勵(lì)患者保持良好作息與健康生活習(xí)慣，都有助于緩解焦慮，改善其心理問題；

（4）患者依從性。可以使用疾病手冊(cè)或互聯(lián)網(wǎng)站，解釋疾病相關(guān)知識(shí)及進(jìn)一步治療方案和內(nèi)容，還可以應(yīng)用微信平臺(tái)監(jiān)督；最重要的是，不僅要教會(huì)患者正確的VR，還要提供運(yùn)動(dòng)計(jì)劃指導(dǎo)患者在家長(zhǎng)期堅(jiān)持練習(xí)，進(jìn)而提高患者的依從性。

5 總結(jié)與展望

PPPD的準(zhǔn)確早期診斷及恰當(dāng)治療，對(duì)康復(fù)效果非常重要。但現(xiàn)有研究樣本小、部分定義模糊及缺少控制，應(yīng)用的治療方案、療效評(píng)估及隨訪時(shí)間也存在差異，需要積累更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定PPPD患者的最佳治療策略。臨床醫(yī)生要準(zhǔn)確識(shí)別核心癥狀、結(jié)合病史、評(píng)估其它共病以指導(dǎo)制定個(gè)體化治療方案；先對(duì)現(xiàn)存問題進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)還要隨患者病情的改善而改變策略，以達(dá)到最好的療效。