基于“一氣周流”論治小兒白天尿頻綜合征

姬聰，翟文生，賀美，任相閣

白天尿頻綜合征既往稱“神經(jīng)性尿頻”，指非感染性尿急、尿頻，每次尿量較少，總尿量正常。癥狀白天或精神緊張時加重，入睡及轉(zhuǎn)移注意力后減輕。好發(fā)于兒童，患兒尿常規(guī)、腎功能檢查及泌尿系彩超無異常[1]。多數(shù)患兒癥狀可自行緩解，但若病程較長或反復(fù)發(fā)作，會對孩子造成困擾，帶來精神負擔[2]。該病至今病因尚未明確，無統(tǒng)一治療方案，有醫(yī)家從認知行為療法[3]、心理干預(yù)[4]及膀胱功能訓練[5]嘗試對該病進行干預(yù)。中醫(yī)古籍并無神經(jīng)性尿頻的病名，但與“尿頻、淋證、遺尿”存在相關(guān)性，多從脾、腎兩臟辨治[6-7]?！耙粴庵芰鳌备哦灾?，即“土樞四象”，認為肝(木)、心(火)、肺(金)、腎(水)皆由脾胃(中氣，又土氣)所生，中氣為軸，四象為維，中氣建運，四維通暢。我們認為，“一氣周流”對治療白天尿頻綜合征具有借鑒價值，本文從病機和治法兩方面進行具體闡述。

1 “一氣周流”內(nèi)涵

理論出自黃元御所著《四圣心源》[8]?！瓣庩栕兓逼校岬健皻夂庩?，則有清濁，輕則浮生，濁則沉降，自然之性也”[8]，“一氣”指土氣，包含陰陽二氣，理想情況下，陰陽處于動態(tài)平衡的和諧狀態(tài)中，并通過浮沉運動生成木、火、金、水四象，自然季節(jié)輪替及由此帶來的生、長、化、收、藏體現(xiàn)著“土樞四象”的氣行模式，此為自然“一氣”之周流。人與天地相參也。在人體，“一氣”周流的形式可總結(jié)為“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”[8]，黃元御將土氣(脾胃)視為軸樞，肝木隨脾土左旋而升浮，升極而化為心火；肺金隨胃土右旋而沉降，降極而化為腎水；心為陽中之陽，陽極陰生，心火宜降以暖腎水；腎為陰中之陰，陰極陽生，腎水宜升而濟心火；如此周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)，人體便形成以中氣升降為動力的氣運規(guī)律。

人體以五臟為中心，“土樞四象”理論并不拘泥于單純五臟之間的相互關(guān)系，歸屬于五臟系統(tǒng)的六腑、經(jīng)絡(luò)，以及運行其中的氣血津液皆存在“一氣周流”運動，陽氣充則動力足，一氣暢通。

對于病因的認識，黃元御認為：“四維之病，悉因中氣”[8]，多責之于脾，一曰陽虛，黃元御云：“病于陰虛者，千古之一，病于陽虛者，盡人皆是也”[8]，認為人身立命依賴陽氣，陽氣充盛，氣血暢通，七情六淫無法侵擾機體，氣平人和；陽氣受損，百病即生；二曰土濕，《四圣心源》云：“濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆”[8]，“木火之生長，全賴土脾之升……脾土不升，木火失生長之政”[8]；故黃元御治療內(nèi)傷雜病首在扶陽補土，同時兼顧祛濕，重視臟腑生克制化，最終達到水木隨清陽左升，濁陰攜金火右降，氣機正常升降斡旋的目的。

2 “一氣周流”與白天尿頻綜合征相關(guān)

《內(nèi)經(jīng)》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱是尿液儲藏和排泄器官，該病的病位主要在膀胱，與五臟相關(guān)。“一氣周流”是水液代謝的重要形式，《四圣心源·淋瀝根源》云：“水之能藏，賴戊土之降，降則氣聚也；木之能泄，賴己土之升，升則氣達也”[8]，中氣旺盛，左路肝氣調(diào)達，氣行水行；右路腎水溫藏，氣化則水自化，左右氣機暢通，人體“水精四布，五經(jīng)并行”，則津液調(diào)和，誠如黃元御云：“癸水藏之，故泄而不至于遺溺；乙木泄之，故藏而不至于閉癃，此水道所以調(diào)也”[8]；若“水欲藏而不能藏”[8]，“木愈瀉而不能瀉”[8]，則水道不通，小便梗澀而不利。

2.1 補中土，運轉(zhuǎn)軸樞 中氣即脾胃之氣，脾胃居于人體中部，是水液上騰下達的樞紐。水液“其制在脾”，經(jīng)云：“中氣不足，溲便為之變”，小兒臟腑未充，脾氣尚弱，加之家長喂養(yǎng)觀念存在誤區(qū)，日久患兒脾陽漸損，寒濕滯留中焦，水液氣化失司，小便頻數(shù)，點滴而下。黃元御云：“中氣衰則升降窒”[8]，《四圣心源·淋瀝根源》曰：“胃逆而水不能藏，是以遺溺；脾陷而木不能泄，是以閉癃。淋者，藏不能藏，既病遺溺，泄不能泄，又苦閉癃”[8]。水液代謝與五臟密切相關(guān)，若中氣受損，則“腎水寒”“心火炎”“肝木郁”“肺金滯”，水液輸布和排泄的環(huán)節(jié)相繼紊亂，體內(nèi)水液失調(diào)。

治療上，應(yīng)溫補中土，兼顧祛濕。小便色清而頻數(shù)，伴納少、神疲、面黃選茯苓、白術(shù)、陳皮補益中氣；伴肢冷、便溏用黃芪、炒薏苡仁、砂仁祛濕溫陽；伴淋漓不盡可選柴胡、升麻健脾升清；代表方劑為補中益氣湯(《脾胃論》)，一者健脾益氣，二者恢復(fù)中焦氣機升降職權(quán)，與黃元御眾多方劑之首方“黃芽湯(人參、茯苓、干姜、炙甘草)”[8]的思想核心別無二致。

2.2 疏肝木，氣機左旋 肝主疏泄，黃元御云：“水生于肺而統(tǒng)于腎，藏于膀胱而泄于肝”[8]，又“木欲泄而不能泄，則溲溺不通”[8]，小兒肝氣未充，神魂不定，周圍環(huán)境改變或家長期望過高使患兒心理負擔過重，日久情緒失常。肝在志為怒，恐、憂、驚等情緒病變亦與肝密不可分[9]，研究發(fā)現(xiàn)焦慮及抑郁可能參與了該疾病的發(fā)生[10]。張志聰云：“肝主疏泄，小便不利者，厥陰之氣逆也”[11]，患兒常便頻而尿急，兼見胸悶、太息、腹脹、腸鳴、大便不調(diào)?！端氖バ脑础吩疲骸澳I水溫升而化木者，緣己土之左旋也”[8]，黃元御認為，左路肝木生于水土，左升化為心火。患兒肝郁病程遷延日久，一方面克伐脾土，表現(xiàn)為乏力、食欲不振；另一方面郁而化火，上傳于心，表現(xiàn)為煩躁、小便色黃、舌尖紅。

治療上，應(yīng)調(diào)達肝氣，暢通左路。黃元御云：“宜瀉濕而行郁，補脾陽而達木氣”[8]，臨床可選四逆散(《傷寒論》)、逍遙散(《太平惠民和劑局方》)調(diào)和肝脾。方中柴胡、白芍調(diào)和肝氣；脾虛甚者加山藥、黨參、甘草補脾益氣；心火旺加黃連、梔子、蓮子心清心瀉火。

2.3 暖腎水，氣機右降 腎司開合，主水液，又“水之所以善藏者，三焦之火秘于腎藏也。此火一泄，陷于膀胱，實則下熱而閉癃，虛則下寒而遺溺耳”[8]，右路腎陽充盛則氣化，氣化則水自化。患兒先天腎氣不足，或后天調(diào)養(yǎng)失宜，耗傷腎陽，常小便頻數(shù)而色清，伴畏寒、便溏、舌淡，明·張景岳《類經(jīng)附翼》云：“陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升”[12]?！端氖バ脑础ち転r根源》云：“寒水侮土，移于脾宮，則脾不但濕，而亦且病寒”，元陽不足，右路腎水不溫，則中氣寒濕更甚，“一氣”郁滯，周流不通，此類患兒常伴脾氣不足，如納少、少氣、消瘦、面黃。

治療上，應(yīng)溫腎固攝，暢通右路?！端氖バ脑础ち転r根源》云：“水之能藏，賴戊土之降，降則氣聚也”，臨床可選縮泉丸(《魏氏家藏方》)或真武湯(《傷寒論》)聯(lián)合補中益氣湯溫腎健脾。補腎陽可選淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉；固攝腎精可選五味子、補骨脂、益智仁、桑螵蛸。

此外，心腎交泰是“一氣周流”重要一環(huán)，《四圣心源》云：“蓋水火本交，彼此相交，則為一氣，不交則離析分崩，逆為冰炭[8]?！蹦蝾l患兒常伴心氣受損，日久心火上炎，左路氣機逆亂，心腎不交，陰陽升降倒逆，一方面，心火熾盛，下傳小腸，客于膀胱，小便黃而窘迫；另一方面，右路命門火衰，加之驚恐頻發(fā)，“恐則氣下”，腎臟閉藏失司，水液趨下，則小便數(shù)而清冷。心為丁火，腎為癸水，臨證加用附子、黃連、肉桂清心火、暖腎水、交通南北，恢復(fù)氣機周流。

3 案例

患兒男，4歲，2019年11月9日初診?；純航?個月白天尿頻，平均2～3 min排尿1次，尿急，尿量少，色清，無遺尿，偶咳，納差，口臭，舌淡紅，苔白，脈緩弱。至鄭州市兒童醫(yī)院查尿常規(guī)、泌尿系彩超均未見明顯異常。仔細詢問病史發(fā)現(xiàn)孩子近期至幼兒園上學。西醫(yī)診斷：白天尿頻綜合征；中醫(yī)診斷：尿頻。處方：益智仁、桑螵蛸、山藥、烏藥、黃芪、海螵蛸、覆盆子、白術(shù)、雞內(nèi)金各10 g，升麻、柴胡、甘草各6 g。中藥免煎顆粒14劑，水沖服，每日1劑早晚分服，服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：白天尿頻綜合征多見于學齡前兒童，患兒病程日久，中陽不足為病機根本。黃芪、白術(shù)性溫，補中氣、升脾陽，配合升麻恢復(fù)中氣升降之權(quán)；山藥補益中焦、雞內(nèi)金健脾助運，四藥合用，中氣轉(zhuǎn)動；周圍環(huán)境的改變使患兒所遇不遂，肝氣郁滯，加柴胡舒暢肝氣，使左路調(diào)達，氣機流動；病程日久，元陽受損，益智仁、桑螵蛸、覆盆子溫腎固精，陽氣足則右路暢通，配合海螵蛸止帶縮尿；甘草調(diào)和諸藥。

4 討論

白天尿頻綜合征以學齡前兒童高發(fā)，男女發(fā)病率未見明顯差異，患兒可表現(xiàn)為白天某時間段內(nèi)排尿次數(shù)突然增加，甚至在幾分鐘內(nèi)排尿1次，伴尿急、尿不盡，無尿痛、小便時灼熱等不適。有時可能出現(xiàn)尿失禁、尿濕褲子，但很少出現(xiàn)夜間遺尿情況。臨床上尤其注意與泌尿系感染、尿崩癥等鑒別，避免誤診[13]。目前該病的發(fā)病機制尚不清楚。推測是兒童接觸到外界環(huán)境因素(可能是家庭、社會或?qū)W校)而產(chǎn)生各種情緒壓力，各種不良情緒直接作用于小兒排尿中樞，刺激下達膀胱導(dǎo)致小便產(chǎn)生。但有學者對256例白天尿頻綜合征的患兒進行研究，發(fā)現(xiàn)超過一半的患兒存在高IgE血癥，這類患兒尿頻原因可能與尿道瘙癢、過敏、尿道黏膜皮疹有關(guān)，而給與抗過敏治療以及控制飲食后，患兒尿頻癥狀明顯改善[14]。這就提示我們臨床中在詢問病史中，尤要重視患兒既往過敏情況，仔細詢問是否存在濕疹、哮喘、過敏性鼻炎等過敏史。至今國際上西醫(yī)沒有統(tǒng)一治療方案，心理疏導(dǎo)和膀胱功能訓練目前嘗試的治療方法。該病在腎病專業(yè)門診并不少見，疾病雖然呈良性自限性緩解，但針對其誘因和治療仍需我們深入研究。

中醫(yī)歷史悠久，現(xiàn)代醫(yī)家運用“一氣周流”理論治療情志病[15]、變應(yīng)性鼻炎[16]、腎性水腫[17]等收益頗多。黃氏深諳醫(yī)理，“一氣周流”暗示陰陽平衡的和諧理念，“一陰一陽之謂道”，陰陽之道就是自然之道，是自然的法則。所謂“和于陰陽”，中和、和諧是自然及人類社會追求的最佳狀態(tài)；人類效法天地，“令其調(diào)達，而致和平”則是醫(yī)家治病的目標所在。津液代謝需要五臟六腑的協(xié)調(diào)配合，然水化依賴氣化，氣化以陽氣為要?；凇耙粴庵芰鳌崩碚?，白天尿頻綜合征的發(fā)病與土、水、木密切相關(guān)，“土虛-木郁-水寒”是病機核心。治療應(yīng)以資助中陽為根本，而溫運之要在陽氣的“流通”，正如黃元御云：“法當治中以培升降之用，燥土而撥轉(zhuǎn)運之機”[8]。此外，舒暢肝氣使氣機左旋升浮，溫暖腎陽使氣機右旋肅降，左升右降，水火既濟，“一氣”之道路通暢，氣行水行，水道調(diào)暢。小兒“臟器清靈，易趨康復(fù)”，氣機轉(zhuǎn)動，人體“陰平陽秘”，尿頻則愈。