少見(jiàn)腦干華勒氏變性1例

彭冬倩，何彩霞，王喜全

1 病例資料

患者，女，69歲，因“頭暈、頭痛1周，加重1 d”入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，昏昏沉沉感，伴左側(cè)肢體麻木，走路不穩(wěn)，惡心，無(wú)嘔吐、耳鳴，時(shí)有言語(yǔ)含糊，記憶力減退，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、意識(shí)障礙等。無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，自服丁苯肽等藥物，癥狀緩解不明顯。1 d 前，自覺(jué)癥狀加重，遂于2021年11月25日就診于我院。自發(fā)病以來(lái)，時(shí)有胸悶、氣短、胸痛、心悸，感上腹隱痛不適，口干口苦，燒心，近半年體重減輕約12千克。平素身體健康狀況差，既往有高血壓病20年，血壓控制不詳；冠心病15年，腦梗死病史9年；呼吸暫停綜合征病史14年；否認(rèn)糖尿病。無(wú)吸煙、飲酒史。無(wú)傳染病史。無(wú)類似疾病家族史或遺傳病史。查體：體溫36.4 ℃，脈搏67 次/min，呼吸17 次/min，血壓110/70 mmHg，神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，語(yǔ)言欠流利，遠(yuǎn)近記憶力減退，定向力可。雙眼瞼無(wú)下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，無(wú)眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼓腮無(wú)漏氣，伸舌居中，粗測(cè)聽(tīng)力正常，心肺腹未查及明顯陽(yáng)性體征。輪替試驗(yàn)陰性，閉目難立征陰性。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、凝血、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常，血同型半胱氨酸21.3 μmol/L(0～30 μmol/L)。心電圖、心臟彩超頸部血管彩超未見(jiàn)明顯異常。冠狀動(dòng)脈CTA提示前降支近端輕度狹窄。頭顱磁共振檢查顯示：深部腦白質(zhì)病變(Fazekas Ⅲ級(jí))，腦室旁白質(zhì)病變(PVH Ⅰ級(jí))，腦干華勒氏變性，腦萎縮。入院后診斷為多發(fā)性腦梗死、華勒氏變性、高血壓病3級(jí)(極高危)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅱ級(jí)(NYHA)、呼吸睡眠暫停綜合征。入院后予以維生素B1100 mg每天1次(肌肉注射)、維生素B120.5 mg每天1次(肌肉注射)、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液25 mg每天1次(靜脈滴注)、甲鈷胺500 mg 每天3次(口服)、阿司匹林腸溶片100 mg 每天1次(口服)、阿托伐他汀20 mg每晚1次(口服)、硝苯地平控釋片30 mg每天1次(口服)、比索洛爾片2.5 mg每天1次(口服)，治療6 d后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)言語(yǔ)流利，遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力明顯改善。

2 討論

華勒氏變性(WD)是卒中后慢性期出現(xiàn)的非原發(fā)灶的繼發(fā)性遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)變性，本例是非腦干腦梗死后繼發(fā)腦干華勒氏變性。從細(xì)胞水平講，華勒氏變性是腦損傷導(dǎo)致原發(fā)性軸突切斷或牽拉損傷，導(dǎo)致軸突運(yùn)輸失敗后的繼發(fā)性軸突、髓鞘漸次變性。煙酰胺單核腺苷酸轉(zhuǎn)移酶(NMNAT)蛋白是哺乳動(dòng)物煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)生物合成途徑的中心成分。該蛋白有3種亞型，NMNAT2是一種重要的軸突存活蛋白，極不穩(wěn)定，在細(xì)胞體中產(chǎn)生，并持續(xù)運(yùn)輸?shù)捷S突。橫斷損傷或其他運(yùn)輸中斷會(huì)迅速剝奪遠(yuǎn)端軸突的NMNAT2，導(dǎo)致軸突變性。白細(xì)胞介素受體同源結(jié)構(gòu)域蛋白1(SARM1)具有酶促NAD裂解活性，這是其促變性功能的關(guān)鍵[1]。NMNAT2耗竭進(jìn)一步誘導(dǎo)SARM1裂解活性，同時(shí)也使NMNAT2的底物煙酰胺單核苷酸(NMN)的毒性升高。最終，在軸突被免疫細(xì)胞吞噬之前，軸突內(nèi)鈣離子升高和鈣蛋白酶激活，將軸突拆除。其核心步驟可總結(jié)為NMNAT2消耗、NMN累積、產(chǎn)生SARM1促動(dòng)因子和鈣介導(dǎo)的軸突分解[2]。本例臨床表現(xiàn)缺乏特異性，只能通過(guò)核磁診斷，同時(shí)還可能由于醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)于既往有腦梗死病史的患者易將新出現(xiàn)腦部梗塞灶誤認(rèn)為新發(fā)腦梗死而漏診，延誤最佳救治時(shí)間。本例使用B族維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，取得了較好的效果。