中醫(yī)藥調(diào)控胃癌免疫細(xì)胞的研究進(jìn)展

陳希琦，解廣東，榮寶海，丁 建，喬云鳳，周永坤

在世界范圍內(nèi)，胃癌是第五大腫瘤，其相關(guān)死亡率位于肺癌和肝癌之后，居第三位，每年新確診患者約有100萬例，相關(guān)死亡患者約78萬[1]，在我國大部分確診患者均處于中晚期，其五年的生存率僅為11%～40%[2]。胃癌的主要治療手段是化療及手術(shù)，但在控制腫瘤，殺傷腫瘤的同時會降低機(jī)體的免疫功能，加重免疫抑制。免疫微環(huán)境與胃癌的發(fā)生、發(fā)展密不可分，對免疫微環(huán)境中免疫細(xì)胞的有效干預(yù)，可起到控制腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的作用。中醫(yī)藥調(diào)控腫瘤免疫方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢，通過數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對免疫微環(huán)境中不同的免疫細(xì)胞可起到調(diào)節(jié)作用，從而調(diào)控機(jī)體免疫，抑制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生存質(zhì)量。故本文綜述近年來中醫(yī)藥調(diào)控胃癌免疫微環(huán)境中免疫細(xì)胞的研究進(jìn)展，為中醫(yī)藥抗腫瘤提供新思路。

1 中醫(yī)藥對腫瘤免疫微環(huán)境的認(rèn)識

腫瘤免疫微環(huán)境中存在抗腫瘤和促腫瘤兩種對立的因素，其失衡是引起腫瘤發(fā)生、發(fā)展的主要原因，與中醫(yī)學(xué)“陰陽失衡”存在一定的相通性?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)……神明之府也，治病必求于本”。故疾病的發(fā)生，從根本上是陰陽的相對平衡遭受破壞，出現(xiàn)了“偏盛”“偏衰”；同時，機(jī)體正氣虧虛，不能抗邪外出，邪氣侵犯臟腑、經(jīng)絡(luò)，故“正虛邪實(shí)”是腫瘤的本質(zhì)?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”。腫瘤微環(huán)境中陰陽平衡的穩(wěn)態(tài)不斷被打破，機(jī)體正虛，邪氣入侵，從而導(dǎo)致了疾病的發(fā)生、進(jìn)展。因此，“正虛邪實(shí)”“陰陽失衡”是腫瘤微環(huán)境失衡的主要病機(jī)，“扶正祛邪”“調(diào)整陰陽”是治療腫瘤的重要治則。同時，中醫(yī)藥治療具有雙向、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)性，著眼于整體，通過對免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)與干預(yù)，使之恢復(fù)正常功能，減少免疫抑制細(xì)胞的浸潤或增強(qiáng)其向抗腫瘤表型的分化，重塑免疫微環(huán)境，恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，從而抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。

2 中醫(yī)藥對胃癌免疫微環(huán)境的的雙向調(diào)節(jié)作用

腫瘤免疫微環(huán)境是“陰陽失衡”“正邪交爭”之地。中醫(yī)藥重塑免疫微環(huán)境的根本治則為“扶正祛邪”“調(diào)整陰陽”。中醫(yī)藥對胃癌免疫微環(huán)境的調(diào)控方式具有雙向性，總體分為兩部分：一是提高免疫功能，增強(qiáng)免疫細(xì)胞殺傷能力；二是降低免疫抑制，阻止免疫逃逸。

2.1 提高免疫功能，增強(qiáng)免疫細(xì)胞殺傷能力

2.1.1 提高CD4+T和CD8+T細(xì)胞的抗腫瘤能力 CD4+T分為 Th1、Th2、Th17 和Treg，Th1分泌γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子（TNF）-α等介導(dǎo)細(xì)胞免疫，引起細(xì)胞毒性T細(xì)胞增殖，起到滅殺腫瘤細(xì)胞的作用。Th2分泌細(xì)胞因子主要介導(dǎo)體液免疫，可抑制Th1細(xì)胞增殖。腫瘤微環(huán)境中Th1/Th2中比例失衡，出現(xiàn)Th1/Th2漂移，而Th1/Th2失衡與胃癌免疫逃逸關(guān)系密切[3]。CD8+T具有特異性的殺傷活性，主要通過兩條途徑對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷，一是穿孔素-顆粒酶途徑，即通過穿孔素是靶細(xì)胞膜穿孔，蛋白溶解酶活化介導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡；二是死亡受體途徑，即通過Fas配體結(jié)合到靶細(xì)胞Fas分子上，在靶細(xì)胞內(nèi)活化Caspase酶，最終誘導(dǎo)凋亡。

相關(guān)中藥制劑、復(fù)方及溫針灸能糾正Th1/Th2失衡,增強(qiáng)CD8+T殺傷能力。復(fù)方苦參注射液是由苦參、土茯苓等制備而成注射劑，具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛等功效，葛銳等[4]回顧性研究復(fù)方苦參注射液應(yīng)用于胃癌化療患者，發(fā)現(xiàn)能夠增強(qiáng)化療效果，糾正Th1/Th2細(xì)胞漂移，并緩解骨髓抑制，提高生活質(zhì)量。裴俊文等[5]探討補(bǔ)中益氣湯對胃癌患者Th1/Th2平衡的干預(yù)作用，在常規(guī)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減治療，發(fā)現(xiàn)治療后治療組Th1和Th1/Th2比值顯著高于對照組（P＜0.05），提示補(bǔ)中益氣湯能夠改善Th1/Th2失衡狀態(tài)，提高免疫功能。朱艷華等[6]在常規(guī)化療基礎(chǔ)上采用溫針灸治療，取穴足三里與氣海，觀察組可有效緩解胃癌化療患者不良反應(yīng)，治療后CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+較治療前明顯升高，且組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），提示溫針灸可改善腫瘤化療患者免疫抑制，提高免疫功能。

2.1.2 提高NK細(xì)胞的數(shù)量及活性 自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞是來源于骨髓的淋巴樣細(xì)胞，是人體固有免疫系統(tǒng)的重要組成部分，被稱為“抵抗腫瘤的第一道防線”[7]。能夠分泌穿孔素、干擾素等提高殺傷作用[8]，然而腫瘤微環(huán)境中，癌細(xì)胞可造成NK細(xì)胞無法執(zhí)行其免疫監(jiān)視功能，出現(xiàn)腫瘤免疫逃逸[9]。相關(guān)研究表明[10]，胃癌患者的臨床分期與NK細(xì)胞的數(shù)量有一定的相關(guān)性，其數(shù)量越少，臨床分期越晚。同時發(fā)現(xiàn)胃癌患者中NK細(xì)胞的活化程度也明顯低于正常人群[11]。

臨床發(fā)現(xiàn)，一些“扶正”“補(bǔ)宜”類中藥復(fù)方和藥物有效成分，以及外治方法可有效提高NK的數(shù)量及活性，從而增強(qiáng)抗腫瘤效果。劉抒玉等[12]比較扶正散結(jié)合劑聯(lián)合SOX化療方案對胃癌患者免疫功能的影響，和對照組比,治療組能夠明顯提高患者外周血NK細(xì)胞的數(shù)量，改善中醫(yī)證候評分（P＜0.05），降低化療藥物對機(jī)體的免疫損害。香菇多糖是從優(yōu)質(zhì)香菇子實(shí)體中提取的活性成分，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，應(yīng)用于胃癌患者，可有效提高其NK細(xì)胞的數(shù)量及活性，增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷能力，減輕化療帶來的免疫抑制[13]。王冬梅等[14]研究溫針灸對胃癌術(shù)后化療患者外周血NK細(xì)胞的影響，在化療基礎(chǔ)上，治療組行溫針治療，穴取足三里與氣海，發(fā)現(xiàn)治療組外周血NK活性及細(xì)胞數(shù)量明顯提升（P＜0.05），能夠有效改善化療引起的骨髓抑制。

2.1.3 提高樹突狀細(xì)胞的抗腫瘤活性及抗原呈遞能力 樹突狀細(xì)胞（dentriticcell，DC）來源于骨髓，具有抗原呈遞作用，能夠增強(qiáng)CD8+T的抗腫瘤能力，還可以通過直接接觸和釋放細(xì)胞因子來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答或介導(dǎo)免疫耐受[15]，而腫瘤微環(huán)境內(nèi)的免疫抑制因子可以減少DC的浸潤并同時抑制其抗腫瘤的活性，導(dǎo)致T細(xì)胞活化不足，從而介導(dǎo)免疫逃逸。隨著對DC研究的不斷深入，DC疫苗的發(fā)展越來越快，腫瘤細(xì)胞所表達(dá)的抗原可以負(fù)載在DC上，從而在體外觸發(fā)免疫反應(yīng)，擴(kuò)增后在回輸至患者體內(nèi)，從而激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞，增強(qiáng)患者抗腫瘤的能力。中藥多糖可以作為“佐劑”，在體外可促進(jìn)DC成熟，增強(qiáng)DC疫苗的抗腫瘤作用[16]。但目前中醫(yī)藥對胃癌DC疫苗的研究較少。

研究發(fā)現(xiàn)，“扶正”類代表藥物黃芪可以通過促進(jìn)DCs成熟，這可能是由增強(qiáng)于其通過調(diào)節(jié)TLR4介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的作用[17]。孫小艷等[18]分別從體外及體內(nèi)實(shí)驗驗證六味地黃丸抗腫瘤作用發(fā)現(xiàn)，含藥DC組對胃癌的抑制作用要明顯優(yōu)于空白組和DC組，且六味地黃丸能夠促進(jìn)DC增殖、分化與成熟，提高機(jī)體對胃癌細(xì)胞的殺傷能力。

2.2 降低免疫抑制，阻止免疫逃逸

2.2.1 減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的表達(dá)及免疫抑制作用 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）按照來源不同分為天然型和誘導(dǎo)型，在胃癌免疫微環(huán)境中扮演者重要的角色，它是一類免疫抑制性T細(xì)胞，通過抑制效應(yīng)T細(xì)胞功能來進(jìn)行負(fù)性的免疫調(diào)控。在多種類型的實(shí)體瘤中，Treg在腫瘤組織的高度浸潤及外周血的高表達(dá)被認(rèn)定與不良的臨床預(yù)后相關(guān)[19]。Treg可作為預(yù)測胃癌不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素，腫瘤組織中的大量募集提示患者術(shù)后較短的生存期和較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[20]。

譚靜等[21]研究艾灸對胃荷瘤大鼠的影響，艾灸組予以懸灸中脘、胃俞、關(guān)元、足三里，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾灸組生存狀態(tài)改善，胸腺指數(shù)增加，瘤體內(nèi)壞死灶增多，外周血 CD4+CD25+Tregs比例減少（P＜0.01），提示艾灸可在一定程度上抑制腫瘤生長轉(zhuǎn)移，可能與減少Tregs的表達(dá)，增加CD4+T有關(guān)。Xu等[22]研究發(fā)現(xiàn)，加味補(bǔ)中益氣湯能夠明顯延長胃癌荷瘤小鼠的生存期，并提高觀察組CD4/CD8比值，降低CD8 PD-1 T細(xì)胞和TregPD-1細(xì)胞比例，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)藥物通過PI3K/AKT通路抑制胃癌組織中PD-L1的表達(dá)。表明加味補(bǔ)中益氣湯可有效抑制腫瘤免疫逃逸。呂彩霞等[23]使用黃芪多糖治療老年晚期胃癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高劑量組外周血中CD4+CD25+Tregs及CD4+CD25+FoxP3+Tregs的表達(dá)較用藥前均明顯降低（P＜0.05），同時明顯降低血清中IL-10及TGF-β1的水平（P＜0.05），說明該藥可降低胃癌患者Tregs的表達(dá)和功能，改善免疫抑制狀態(tài)。

2.2.2 逆轉(zhuǎn)腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的免疫抑制表型 近些年來發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages,TAMs）與腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和TNM分期有關(guān)，提示其在胃癌的侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用[24]。它起源于單核細(xì)胞，是免疫防御過程中關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞，同時也是腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分。不同分化類型的TAMs能夠促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，有抑制免疫反應(yīng)，促進(jìn)血管、淋巴管生成，促進(jìn)侵襲、轉(zhuǎn)移等作用[25]。TAMs可由不同細(xì)胞因子誘導(dǎo)極化成兩種功能不同的巨噬細(xì)胞亞群：M1型和M2型，M1型被認(rèn)為是殺傷腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)細(xì)胞。M2型被認(rèn)為具有促腫瘤功能，在誘導(dǎo)血管新生、激活基質(zhì)金屬蛋白酶、免疫抑制等方面發(fā)揮著作用[26]。然而TAMs是一種獨(dú)特的M2型偏倚的髓細(xì)胞群，惡性腫瘤中以M2型浸潤為主[27]。至中晚期，M2型釋放細(xì)胞因子轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1、白細(xì)胞介素(IL)-10、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），誘導(dǎo)Th2、Treg的分化和募集，從而抑制免疫應(yīng)答，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，促進(jìn)腫瘤發(fā)展[28]。

袁夢云等[29]從巨噬細(xì)胞極化的角度研究白術(shù)內(nèi)脂Ⅱ?qū)ξ赴┘?xì)胞的增殖、遷移的抑制作用，發(fā)現(xiàn)白術(shù)內(nèi)脂Ⅱ作用的巨噬細(xì)胞可顯著抑制胃癌細(xì)胞的增殖和遷移，藥物干預(yù)后，巨噬細(xì)胞向M1極化，起到抗腫瘤的作用。Wu等[30]發(fā)現(xiàn)健脾養(yǎng)正消癥方能通過減小荷瘤鼠腫瘤大小，并且全方比拆方更有效的抑制小鼠胃癌組織中TAMs的數(shù)量，逆轉(zhuǎn)M2型分化，增加M1型表達(dá)，從而抑制腫瘤生長。M2型巨噬細(xì)胞分泌的IL-10能介導(dǎo)免疫逃逸。研究發(fā)現(xiàn)，胃癌荷瘤大鼠癌組織IL-10明顯增高，使用隔姜灸干預(yù)后癌組織中IL-10含量較模型組明顯降低，起到降低免疫抑制的作用[31]。

2.2.3 抑制骨髓源的抑制性細(xì)胞的負(fù)向免疫調(diào)節(jié) 骨髓源的抑制性細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）是一種免疫抑制細(xì)胞群，是由巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的髓系祖細(xì)胞組成的異質(zhì)性群體[32]。MDSCs在腫瘤患者瘤體組織及外周血中表達(dá)異常升高[33]。可激活Treg和誘導(dǎo)TAMs向M2表型分化，進(jìn)而抑制效應(yīng)T細(xì)胞，減弱其抗腫瘤效應(yīng)，同時也會降低NK細(xì)胞活性，介導(dǎo)免疫逃逸。

鐘祥壽等[34]研究發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方胃積消聯(lián)合化療在晚期胃癌患者治療中，能夠顯著降低患者外周血MDSCs、Treg的比例，改善晚期胃癌的生存質(zhì)量。田同德等[35]觀察陽和湯加減聯(lián)合DOX化療方案對胃癌患者生存質(zhì)量、外周血相關(guān)細(xì)胞因子水平及MDSCs、Treg細(xì)胞所占比率的影響，發(fā)現(xiàn)藥物組患者的生存質(zhì)量評分改善程度明顯優(yōu)于對照組，且治療后MDSCs、Treg細(xì)胞所占比較對照組均明顯降低。表明陽和湯可改善胃癌免疫抑制狀態(tài)，可能通過抑制MDSCs、Treg的負(fù)向調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。

3 結(jié)語

綜上所述，中藥復(fù)方、單體、中成藥、針刺、艾灸等多種方式對免疫微環(huán)境中免疫細(xì)胞均有調(diào)控作用，能夠提高免疫細(xì)胞殺傷腫瘤的能力，負(fù)向調(diào)節(jié)免疫抑制細(xì)胞的功能及活性，來重塑免疫微環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到抑制腫瘤生長、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為的目的。但目前研究仍然存在較多不足，如中藥復(fù)方成分復(fù)雜，作用靶點(diǎn)多，有效機(jī)制研究較為困難；針刺、艾灸特色外治法研究較少；缺少高質(zhì)量的臨床研究等等，未來仍需進(jìn)一步從轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等多角度探索中醫(yī)藥對免疫微環(huán)境的調(diào)控機(jī)制，開展多中心大樣本的臨床研究，為中醫(yī)藥抗腫瘤提供研究依據(jù)。