中醫(yī)辨證論治肛瘺切除術(shù)后創(chuàng)面難愈伴發(fā)熱1例

杜勝花，沙靜濤，楊香燕，韓培正，劉慧敏

肛瘺為肛周膿腫發(fā)展而來(lái)，肛周膿腫排膿后形成肛瘺的高發(fā)生率使患者不得不面臨二次手術(shù)，Eisenhammer曾斷言：“肛周膿腫是肛瘺之母”，絕大部分肛周膿腫未經(jīng)過(guò)正確處理必然將發(fā)展為肛瘺，若不根治或處理不當(dāng)，即進(jìn)入膿腫-肛瘺-瘺管性膿腫-肛瘺的惡性循環(huán)而經(jīng)久不愈。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面難愈是肛腸科疑難病之一，本文通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合1例肛瘺術(shù)后創(chuàng)面難愈的報(bào)道，系統(tǒng)地闡述本病的病因病機(jī)及辨證思路，總結(jié)該病以氣虛為根本，正虛無(wú)力托毒外出，創(chuàng)面局部濕熱、熱毒、血瘀結(jié)聚為標(biāo)，治療上以健脾益氣為主，兼清濕熱、化瘀毒；腸道局部炎癥以大腸濕熱毒盛為主；治療上中藥口服與中藥灌腸相結(jié)合，輔以特色外用中藥分期干預(yù)換藥法，整體辨證與局部對(duì)癥治療兼顧。

1 病例摘要

男，14歲，學(xué)生，因“肛瘺切除術(shù)后創(chuàng)面難愈3月，伴晚間發(fā)熱半月”入院。患者3個(gè)月前因肛旁反復(fù)流膿于當(dāng)?shù)馗啬c科就診，確診為“肛瘺”，行“肛瘺切除術(shù)”，術(shù)后創(chuàng)面久不愈合。1個(gè)月前因創(chuàng)面不愈合，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)探查治療，近半月患者每日晚7、8點(diǎn)發(fā)熱，體溫37.2～37.9 ℃，持續(xù)3～4 h體溫漸降至正常，咽干，手足心熱，大便質(zhì)稀不成形，1～2次/d，偶見(jiàn)便時(shí)帶血及黏液，無(wú)腹脹腹痛及里急后重感，小便通暢，納差，睡眠欠佳。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。入院專(zhuān)科檢查（截石位）：視診：肛門(mén)未見(jiàn)畸形，肛旁1～2點(diǎn)位可見(jiàn)2 cm×6 cm大小未愈合創(chuàng)面，創(chuàng)面色淡紅，附著灰白色假膜，周?chē)梢?jiàn)淡黃色分泌物；指診：食指進(jìn)入順利，肛門(mén)無(wú)狹窄，直腸環(huán)彈性可，指套退出染血。入院后完善相關(guān)檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝功十項(xiàng)，腎功四項(xiàng)，電解質(zhì)七項(xiàng)，凝血六項(xiàng)，輸血九項(xiàng)、空腹血糖均正常。結(jié)核菌素藥敏試驗(yàn)：陰性。腔內(nèi)B超提示：肛周淺表：截石位1～2點(diǎn)術(shù)后瘢痕處皮膚及皮下軟組織內(nèi)可見(jiàn)范圍約55 mm×5 mm的長(zhǎng)片狀低回聲，邊界尚清，內(nèi)回聲不均勻，可見(jiàn)少許液區(qū)及短線狀高回聲；肛管內(nèi)：截石位1～2點(diǎn)括約肌間可見(jiàn)片狀低回聲，未見(jiàn)明顯液區(qū)。取創(chuàng)面肉芽組織送病檢結(jié)果提示：炎性肉芽組織。腸鏡提示:結(jié)直腸炎、回腸末端炎、回腸末端淋巴濾泡增生癥。病檢：（橫結(jié)腸）兩小塊黏膜急慢性炎，間質(zhì)水腫，局部表面黏膜伴炎性壞死。（直腸）小塊黏膜急慢性炎，間質(zhì)水腫，灶狀出血。診斷：中醫(yī)診斷：肛漏（濕熱下注）；西醫(yī)診斷：肛瘺術(shù)后、結(jié)直腸炎。

首次查房：1)根據(jù)患者的癥狀、體征及舌苔脈象，中醫(yī)內(nèi)服治以滋陰清熱生肌，方用青蒿鱉甲湯加減。方藥如下：青蒿12 g，鱉甲12 g先煎，知母12 g，地骨皮12 g，牡丹皮12 g，焦山楂12 g，焦麥芽12 g，焦神曲12 g，黃芩12 g，白及12 g，浙貝母12 g，皂角刺6 g，延胡索12 g，水煎，早晚飯后溫服，共7劑。2)針對(duì)結(jié)直腸炎，給予中藥直腸滴入。方藥如下：馬齒莧15 g，敗醬草15 g，黃柏12 g，黃芩12 g，牡丹皮12 g，蒲公英15 g，野菊花12 g，桃仁12 g，延胡索12 g，白及12 g，浙貝母12 g。水煎取湯藥200 mL保留灌腸，溫度37 ℃ 左右，保留30 min左右，1次/d。3)便后中藥局部坐浴，方藥如下：馬齒莧30 g，側(cè)柏葉15 g，蒼術(shù)15 g，枳殼15 g，蒲公英30 g，黃柏20 g，野菊花15 g，甘草10 g，防風(fēng)15 g，土茯苓30 g。每日早晚便后各坐浴一次，每次15 min。4)配合外用中藥分期干預(yù)法換藥法：外用中藥分期干預(yù)法換藥法[1]根據(jù)肛腸疾病術(shù)后不同時(shí)期采取對(duì)應(yīng)中藥外用治療1周后，患者未再發(fā)熱，創(chuàng)面淡紅色，分泌物減少，舌淡紅，苔白，脈弦。中醫(yī)治以升清降濁，方用補(bǔ)中益氣湯合青蒿鱉甲湯加減，方藥如下：黃芪20 g，太子參15 g，當(dāng)歸12 g，柴胡12 g，陳皮12 g，升麻6 g，炒白術(shù)15 g，黃芩12 g，焦山楂12 g，焦麥芽12 g，焦神曲12 g，川牛膝10 g，炙甘草6 g，姜半夏12 g，枳殼12 g，馬齒莧15 g，敗醬草15 g，白及12 g，白頭翁15 g，木香6 g，茯苓12 g，浙貝母12 g，地骨皮15 g，鱉甲10 g，青蒿12 g，牡丹皮12 g，共8劑，水煎，早晚飯后溫服。共治療2周后出院，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，創(chuàng)面較前縮小，肉芽組織新鮮、紅潤(rùn)，分泌物減少。于門(mén)診繼續(xù)口服中藥治療3周后，傷口已完全愈合。半年后復(fù)查，傷口愈合良好，無(wú)再次形成肛瘺傾向，無(wú)任何不適。

2 討論

患者肛瘺術(shù)后創(chuàng)面經(jīng)久不愈，色淡紅，附著灰白色假膜，分泌物色淡黃量多，疼痛輕微，并伴有低熱等癥狀應(yīng)與結(jié)核性肛瘺及克羅恩病肛瘺相鑒別。結(jié)核性肛瘺是結(jié)核桿菌在肛門(mén)周?chē)M織形成的特異性感染[2]?？肆_恩病肛瘺以病程長(zhǎng)，瘺管復(fù)雜且分支多為特征，纖維結(jié)腸鏡是目前診斷克羅恩病最簡(jiǎn)便的方法。經(jīng)臨床鑒別，該患者排除因結(jié)核性肛瘺及克羅恩病肛瘺所致創(chuàng)面久不愈合。

夏勇[3]認(rèn)為術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量與患者排便、飲食不合理、機(jī)械性刺激、感染及糖尿病有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛門(mén)局部為污染區(qū)，肛瘺術(shù)后開(kāi)放性傷口屬于感染性傷口，局部炎癥反應(yīng)刺激下，全身間斷性低熱，創(chuàng)面局部肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面久不愈合。

患者濕熱內(nèi)生，與熱毒結(jié)聚于肛門(mén)，肛門(mén)腫脹、疼痛明顯。術(shù)后創(chuàng)面遷延不愈，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，濕熱之邪耗傷陰液，水不制火，手足心熱；虛火上擾咽喉則咽干；陽(yáng)氣日行于陽(yáng)，夜行于陰，陰虛不能制約陽(yáng)氣，夜晚定時(shí)發(fā)熱，然熱勢(shì)不盛[4-5]；手術(shù)局部津液氣血運(yùn)行受阻，創(chuàng)面久不收口，皮色不紅，分泌物色淡；濕熱下注于創(chuàng)面，阻滯氣血運(yùn)行則表面覆蓋灰白色假膜。由此，辨證為陰虛濕熱，發(fā)熱易治而濕熱濁邪纏綿難祛，故先用青蒿鱉甲湯加減以滋陰清熱，佐以黃芩清熱燥濕，取肺與大腸相表里之義，焦三仙健脾以養(yǎng)氣血，白及性收斂，有生肌之功，浙貝母以清熱散結(jié)，皂角刺消腫排膿，延胡索活血止痛，整體辨證與局部相合，全方滋陰清熱生肌。中藥治療一周后患者未再發(fā)熱，創(chuàng)面淡紅色，分泌物減少。《景岳全書(shū)》：“大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者，必取之，乃推陳致新之意...予嘗見(jiàn)腐肉既去，雖少壯者，不補(bǔ)其氣血，尚不能收斂...”。究其所因，邪之所湊，其氣必虛，況久病耗傷正氣，以氣虛為本。肛瘺切除術(shù)去除了病灶，但手術(shù)病變局部也受“金刃所傷”，局部筋脈離斷、氣血不暢，經(jīng)氣外泄，氣血溢于脈外，脈內(nèi)形成瘀血[6]，加之此處獨(dú)特發(fā)病特點(diǎn)，故創(chuàng)面局部以濕熱、熱毒、血瘀等濁邪為標(biāo)。選用補(bǔ)中益氣湯合青蒿鱉甲湯加減，以黃芪、太子參、當(dāng)歸、升麻、白術(shù)、陳皮、焦三仙等健脾醒脾之藥升舉脾胃清陽(yáng)，補(bǔ)一身正氣，以枳殼、半夏、木香等味辛苦之藥降濁氣，患者腸道炎癥明顯，以馬齒莧、敗醬草、白頭翁清熱解毒，佐浙貝母、地骨皮、醋鱉甲、青蒿、牡丹皮滋陰清熱?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[7-8]馬齒莧、敗醬草、白頭翁治療腸炎作用明確，馬齒莧通過(guò)抗炎、抗氧化和調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與凋亡發(fā)揮多靶點(diǎn)、多通路緩解腸炎的作用，敗醬草、白頭翁能明顯抗炎、抗菌。

患者腸道炎癥明顯，影響創(chuàng)面恢復(fù)，給予中藥直腸滴入，該方法最早記載于《傷寒論》“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效”，現(xiàn)代研究證明中藥直腸滴入能夠使藥液直接接觸于病灶，避免肝臟首過(guò)效應(yīng)，兼顧安全性與藥物高吸收率。腸道局部充血、糜爛、潰瘍?yōu)榇竽c濕熱毒盛，該方為自擬方，以清濕熱、化瘀毒為主，馬齒莧、黃柏、黃芩、蒲公英、野菊花清熱解毒兼燥濕，馬齒莧、敗醬草、白及、浙貝母、桃仁活血化瘀散結(jié)。創(chuàng)面局部坐浴，促進(jìn)壞死物質(zhì)引流，該方以消腫促愈湯加減，實(shí)驗(yàn)證明消腫促愈湯[9]塌漬可降低血清C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6水平，抑制炎性反應(yīng)，有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。馬齒莧外用清熱解毒、散血消腫，敗醬草清熱解毒、消癰排膿、活血行瘀，黃芩、黃柏清熱解毒燥濕，牡丹皮活血化瘀，蒲公英、浙貝消腫散結(jié)，桃仁活血、延胡索止痛，白及收斂止血，消腫生肌。初時(shí)創(chuàng)面欠新鮮，覆蓋灰白色假膜，此時(shí)仍處于壞死期，每次換藥先用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，后將拔毒膏均勻涂抹于紗條，于傷口處填塞紗條，拔毒膏祛腐肉、促新生肉芽組織生長(zhǎng)，10 d后創(chuàng)面淡紅色，肉芽組織生長(zhǎng)，分泌物減少，創(chuàng)面呈現(xiàn)愈合趨勢(shì)，此時(shí)已進(jìn)入肉芽增生期，去雙氧水，避免刺激新生肉芽，更換為九華膏紗條填塞，九華膏抗菌、營(yíng)養(yǎng)生肌作用促進(jìn)創(chuàng)面高質(zhì)量愈合。

馬齒莧、敗醬草治療炎癥性腸病有其特殊作用。敗醬草歸胃、大腸、肝經(jīng)，治療熱毒癰腫，尤多用于腸癰，能夠清熱解毒、消癰排膿，煎湯外用效果均佳，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)證實(shí)，敗醬草的活性成分能夠與炎癥性腸病靶點(diǎn)較好結(jié)合，其中涉及細(xì)胞遷移、脂多糖反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等多種生物學(xué)功能[10]；馬齒莧入大腸經(jīng)，能夠清熱解毒、涼血止痢，局部外洗外敷可清熱解毒、涼血消腫，《幼幼集成》描述：“馬齒莧名五方草，其葉青、梗赤、根白、花黃、子黑，五行具備，所以寒熱赤白皆治”。該患者入院后明確診斷，與結(jié)核性肛瘺、克羅恩病肛瘺之創(chuàng)面不愈相鑒別，給予中藥口服、坐浴及灌腸等多種治療手段，辨證施治，審證求因，全面體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療方法多樣性并且療效顯著等特點(diǎn)，為臨床上治療肛瘺術(shù)后難愈性創(chuàng)面提供思路。