丁氏痔科治療混合痔術(shù)后反復(fù)出血的臨證經(jīng)驗(yàn)拾粹

葛 昊，吳燕蘭，吳崑嵐，樊志敏

痔術(shù)后出血，是痔切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)發(fā)生率為3.3%～6.7%[1-3]，術(shù)后大出血一般指術(shù)后出血量超500 mL，其發(fā)生率占0.5%～2.0%[4]。痔是肛管黏膜下層不連續(xù)增厚的肛墊，主要有3個(gè)，位于截石位3、7、11點(diǎn)位，與直腸上動(dòng)脈的終末支分布一致，同時(shí)伴行靜脈構(gòu)成痔內(nèi)靜脈叢，匯入直腸上下靜脈。肛墊組織的豐富血供是痔術(shù)后出血的主要解剖基礎(chǔ)。

丁氏痔科在日常臨床診療中，更加注重中醫(yī)外科理論的傳承與創(chuàng)新，擅長將內(nèi)治與外治結(jié)合來治療肛腸疾病，作為江蘇非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，在處理混合痔術(shù)后出血，尤其在反復(fù)出血的問題上有著獨(dú)特的見解。

1 混合痔術(shù)后出血的病因

在臨床上，混合痔術(shù)后出血非常常見，若患者術(shù)后出血量＞400 mL且未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行處理，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生[5]。原發(fā)性出血的病因總結(jié)各方經(jīng)驗(yàn)可見于以下5點(diǎn)：1）結(jié)扎療法治療內(nèi)痔時(shí)，減壓切口或外痔剝離傷口過大、過深，傷及大的動(dòng)脈血管，術(shù)中又未結(jié)扎，止血不完善，術(shù)后傷口持續(xù)出血。2）結(jié)扎痔核后，剪除結(jié)扎上方的痔組織過多，術(shù)后稍用力活動(dòng)從而扎線滑脫。3）結(jié)扎痔核時(shí)，結(jié)扎線不緊或麻藥注入痔組織內(nèi)過多，扎時(shí)扎緊，但切除多余組織后，血液外流，組織體積減小，使線變松或滑脫，未閉鎖的動(dòng)脈段出血。4）膠圈套扎療法，減壓切口過深，損傷動(dòng)脈或膠圈滑脫及未套扎在切口內(nèi)。5）麻藥中加入腎上腺素，術(shù)中血管收縮，未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，術(shù)后血管擴(kuò)張而出血。導(dǎo)致繼發(fā)性出血的原因具體有：1）內(nèi)痔行結(jié)扎、套扎、注射壞死劑療法后7～14 d，痔核組織因斷面血液供應(yīng)不足而壞死脫落，形成新鮮創(chuàng)面，動(dòng)脈血管尚末閉鎖，血栓脫落，血管口開放，若劇烈活動(dòng)，則非常容易出血。2）內(nèi)痔結(jié)扎療法時(shí)縫針貫穿過深，痔核杯死脫落，深度創(chuàng)面的動(dòng)脈閉鎖不牢；注射療法量大，針深，脫落形成大面積新鮮創(chuàng)面，若大便秘結(jié)，用力排便則會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷從而出血。3）術(shù)后感染后腸道大量細(xì)菌，若傷口繼發(fā)感染、組織壞死致凝血酶原下降，血栓形成緩慢，血管不能閉鎖，小動(dòng)脈出血就會(huì)形成嚴(yán)重的大出血。4）在痔核壞死脫落及創(chuàng)面修復(fù)過程中，大便用力使閉鎖不牢的動(dòng)脈血栓脫落，血管口開放。5）某些全身性疾病如血小板減少、凝血時(shí)間延長、門靜脈高壓、高血壓、再障、血友病均為術(shù)后出血的基礎(chǔ)。

因此，正確掌握患者術(shù)后出血的病因是在臨床診療中最基本也是最重要的環(huán)節(jié)。

2 丁氏痔科對(duì)混合痔術(shù)后出血治療的思考與創(chuàng)新

2.1 內(nèi)治法 古籍《醫(yī)宗金鑒》中對(duì)痔瘡的發(fā)生總結(jié)概括為：“痔瘡形名亦多般，不外風(fēng)濕燥熱源?！币话銇碚f，痔病的發(fā)生無非由風(fēng)、濕、燥、熱所致的氣血不調(diào)造成[6]，丁氏痔科治療痔瘡的主法不外清熱燥濕、調(diào)理氣血。以“涼血清腸”為綱，首創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方“痔血合劑”，其方藥組成為：地榆炭、黃芩炭、側(cè)柏炭、當(dāng)歸炭、槐米炭、焦山梔、雞冠花、仙鶴草、炒枳殼、生地黃各10 g，炙甘草3 g。各種炭類藥物為君，加強(qiáng)止血功效。炭類中藥的止血作用最早出現(xiàn)在長沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》中，后至元代葛可久的《十藥神書》中記載用“十灰散”治療吐血，并有“大抵血熱則行，血冷則凝，見黑則止，此其理也”的理論。在中醫(yī)理論體系中，血為紅色，屬性為火，炭為黑色，屬性為水，根據(jù)中醫(yī)五行相克理論，水能克火，故有“以黑勝紅”“紅見黑則止”的論述[7]。此方中各類炭劑合用鞏固加強(qiáng)止血功效；槐花、側(cè)柏、黃芩、枳殼為臣，取槐花散之意，具有清熱燥濕、清腸止血之效；雞冠花、仙鶴草、荷葉、生地、當(dāng)歸為佐，涼血止血、調(diào)和營血；生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有涼血清腸、清熱燥濕、調(diào)理氣血之功，正如《醫(yī)宗金鑒》所云。此外，“痔血合劑“中的方藥大多出現(xiàn)在槐角地榆散中，作為治療5種痔瘡的經(jīng)方，廖乃忠[8]發(fā)現(xiàn)治療組經(jīng)槐角地榆湯治療，患者出血癥狀總積分為（46.5±1.6）分，總治療有效率為89.8%，均優(yōu)于對(duì)照組，且未見明顯不良反應(yīng)現(xiàn)象，應(yīng)用安全性比較高。

2.2 外治法 外治法和內(nèi)治法治療機(jī)制相同，只是給藥的途徑不同，清朝吳尚先《理瀹駢文》的問世標(biāo)志著外治法理論體系的形成[9]。外治法是運(yùn)用藥物、手術(shù)、物理方法或者使用一定的器械等，直接作用于患者體表患部或病部位而達(dá)到治療目的的一種方法，是中醫(yī)外科所獨(dú)具的治療方法，包含了敷貼、藥浴、熏蒸、涂敷、煙熏等多種方法[10]。

近年來，中醫(yī)中藥通過坐浴在促進(jìn)肛門術(shù)后創(chuàng)面愈合中獲得較為滿意的臨床效果[11-12]。丁氏痔科在傳承傳統(tǒng)中醫(yī)外科熏洗法和敷藥法的基礎(chǔ)上辨證論治，創(chuàng)新改良出“消腫洗劑”，患者在手術(shù)后第二天開始坐浴，減輕局部組織水腫，改善微循環(huán)，到達(dá)消腫止痛，減少創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)，整方共具清熱解毒、祛濕通絡(luò)、消腫止痛。具體組成如下：熟大黃8 g，佛耳草25 g，炒蒼術(shù)25 g，赤芍12 g，澤蘭25 g，芒硝8 g，澤瀉25 g，制川草烏8 g，五倍子8 g。澤蘭行水消腫、消滯散瘀；制川芎清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、消腫止痛；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；制川草烏祛風(fēng)除濕、消腫止痛。整方基于中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說及中藥性味歸經(jīng)理論，通過改變藥物作用途徑，借助中藥蒸汽熏蒸局部，使藥力和熱力直接聯(lián)合作用，藥至病所，減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。楊旭等[13]通過研究消腫洗劑在痔病圍術(shù)期的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，消腫洗劑能夠很好地減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫、降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

此外，丁氏痔科治療肛門術(shù)后反復(fù)頑固出血中妙用麻油。麻油不僅是家常調(diào)味品，在中醫(yī)學(xué)理論中認(rèn)為：麻油性味甘、涼，具有潤腸通便、解毒生肌之功效。據(jù)《本草綱目》上記載：“有潤燥、解毒、止痛、消腫之功。丁氏痔科傳承人王業(yè)皇主任將麻油與一系列收斂止血藥研磨成粉后調(diào)合予注射器納肛，遵循外治法三大原則之箍圍消散法與生肌收口法，通過摻藥劑型直接作用于創(chuàng)面，達(dá)到收斂止血的效果，具體組方如下：麻油適量，煅牡蠣15 g，白及20 g，三七6 g，云南白藥粉末適量。煅牡蠣收斂固澀；白及收斂止血消腫生??；三七化瘀止血；善化瘀生新兼并補(bǔ)養(yǎng)之功，止血不留瘀，化瘀不傷正。藥物由麻油作為溶劑直接作用在創(chuàng)面，既保護(hù)腸道黏膜，也起到止血潤滑等作用。”奎繼中[14]在觀察了自制生肌止血膏治療痔瘡術(shù)后繼發(fā)性出血35例的報(bào)告中指出，麻油在促進(jìn)創(chuàng)面愈合上具有較好效果。李麗霞等[15]在用麻油與云南白藥粉末混合后調(diào)敷在糖尿患者褥瘡上發(fā)現(xiàn)，褥瘡的愈合率顯著高于對(duì)照組。

痔病是臨床上最常見、最多發(fā)的肛腸疾病，針對(duì)最常見的術(shù)后出血問題，運(yùn)用中醫(yī)特色療法對(duì)其進(jìn)行內(nèi)服、外治、手術(shù)等治療是丁氏痔科的一大特色。為減少術(shù)后出血發(fā)生，每位患者均予消腫洗劑坐浴，若出現(xiàn)反復(fù)出血，在辨證論治基礎(chǔ)上將痔血合劑加減，再聯(lián)合麻油等藥物外用，多種方法予緩解癥狀。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，如何再更進(jìn)一步改良與創(chuàng)新是后人應(yīng)該繼續(xù)研究的事情。

3 典型病例

患者老年男性，因“大便后腫物脫出伴疼痛出血20 d”入院，患者20 d前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血伴肛門腫物脫出，腫物可自行納回，大便帶血，量中等，點(diǎn)滴而出，色鮮紅，反復(fù)發(fā)作，疼痛明顯。既往有“糖尿病”、“高血壓”病史15年，自服藥物血糖血壓控制一般，10年前于外院行“痔瘡手術(shù)”（具體不詳）。無藥物食物過敏史。?？撇轶w：肛門外觀欠平整，膀胱截石位3.7.11點(diǎn)可見跨齒線腫物，最大約2.0 cm×1.0 cm，肛內(nèi)指診直腸內(nèi)11點(diǎn)可觸及帶蒂樣腫物，退指無血染。輔助檢查：血沉：25 mm/60 min↑；血凝四項(xiàng)；活化部分凝血活酶時(shí)間:45.30 s↑；腎肝功能、電解質(zhì)等未見明顯異常；血常規(guī)+CRP：紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.44×1012/L↓；血紅蛋白:111 g/L↓。腸鏡：進(jìn)鏡抵達(dá)肝區(qū)，經(jīng)反復(fù)鉤拉及變化體位，仍無法繼續(xù)進(jìn)鏡。所見結(jié)腸各段及直腸黏膜光整，血管紋理清晰，未見明顯潰瘍、息肉及腫瘤。

排除手術(shù)禁忌證，擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后予泮托拉唑鈉抑酸護(hù)胃、復(fù)方氯化鈉補(bǔ)液、尖吻蝮蛇血凝酶止血、帕瑞昔布鈉止痛、小麥纖維素顆粒口服通便、地奧司明改善微循環(huán)、美常安調(diào)理腸道菌群等處理，術(shù)后第2天予常規(guī)換藥，換藥前予院內(nèi)自制消腫洗劑坐浴。術(shù)后病理回示：（肛門）外痔，部分小靜脈擴(kuò)張、淤血、出血明顯，伴乳頭狀纖維瘤形成。

患者入院血紅蛋白111 g/L，考慮痔瘡出血導(dǎo)致。術(shù)后第2天晚，排便次數(shù)較多約8次，每次均解暗紅色血塊伴肛門部脹痛。查體肛門外觀輕度水腫，未見明顯血液滲出，肛門指診退指指套少量陳血，對(duì)癥予鹽酸小檗堿片0.2 g口服止瀉，云南白藥膠囊2?？诜酌忌叨狙胳o滴。術(shù)后第3天，大便再次帶血，血鮮紅，無其他特殊不適，查體：肛門外觀敷料稍干燥，少量分泌物，無明顯感染跡象，指診未見明顯出血，考慮患者糖尿病病史15年，血管脆，傷口愈合緩慢，針對(duì)反復(fù)出血予痔血合劑、裸花紫珠分散片口服收斂止血。術(shù)后第5天，患者大便帶血，血量中等，急查血常規(guī)血紅蛋白100 g/L，傷口愈合緩慢，停小麥纖維素顆粒減輕創(chuàng)面壓力。術(shù)后第7天凌晨，患者一過性缺氧癱坐在地，排便次數(shù)仍多，水樣帶少量血性液體，查體肛門未見明顯血液滲出，測(cè)血糖7.5 mmol/L，血壓114/52 mmHg，心率61次/min，呼吸18次/min，予吸氧補(bǔ)液擴(kuò)容等治療，急查血常規(guī)：血紅蛋白70 g/L。術(shù)后第8天針對(duì)患者術(shù)后反復(fù)出血予麻油調(diào)和諸止血藥納肛?；颊呷朐耗c鏡未抵達(dá)回盲部，予全腹CT掃描排除器質(zhì)性疾病，CT無明顯異常。術(shù)后第12天，肛門部脹痛較前好轉(zhuǎn)，大便4次，微量陳血，術(shù)后第15天，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白83 g/L，治療有效，再次予腸鏡檢查：肛門切緣欠平整，肛門直腸黏膜恢復(fù)尚可，截石位11點(diǎn)距離肛緣3 cm可見一黏膜損傷，考慮近期出血所在原因，予出院，出院隨訪1月患者便血次數(shù)減少，出院后15 d血紅蛋白95 g/L，30 d 101 g/L，預(yù)后良好。

4 小結(jié)

痔瘡術(shù)后出血是肛腸科常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，在臨床上需高度重視對(duì)痔瘡術(shù)后出血的預(yù)防以及治療，盡可能降低痔瘡術(shù)后出血發(fā)生，正確認(rèn)識(shí)及積極采取措施緩解其出血癥狀等，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)是每個(gè)醫(yī)生的責(zé)任。完善術(shù)前評(píng)估、規(guī)范手術(shù)操作、積極預(yù)防術(shù)后感染、采用中西醫(yī)結(jié)合等多樣治療方式。此外還需要關(guān)注患者心理[16]，大量出血患者多有恐懼不安，應(yīng)注意其心理變化，耐心解釋處理方法以及預(yù)后緩解焦慮。