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    健脾解毒活血法治療晚期前列腺癌探索

    2022-11-24 03:18:22楊宸宇安一方盧建新
    關(guān)鍵詞:前列腺癌

    楊宸宇,戚 驍,安一方,盧建新

    前列腺癌是目前男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤,近年來(lái)我國(guó)前列腺癌發(fā)病率逐年上升。我國(guó)70%的新發(fā)患者在確診時(shí)已經(jīng)局部晚期或廣泛轉(zhuǎn)移,預(yù)后不佳[1-2]。雄激素剝奪治療、化療及近年來(lái)取得突破性進(jìn)展的新型內(nèi)分泌治療進(jìn)入晚期前列腺癌一線(xiàn)治療,但部分患者不良反應(yīng)明顯。對(duì)于此類(lèi)患者,合理的中醫(yī)藥治療可以改善西藥治療期間出現(xiàn)的部分不良反應(yīng),提高患者生活質(zhì)量,起到“減毒增效”的作用,報(bào)告如下。

    1 病因病機(jī)

    中醫(yī)古文獻(xiàn)并沒(méi)有前列腺癌的病名,對(duì)于類(lèi)似前列腺癌癥狀的論述散見(jiàn)于“癃閉、積聚”?!端貑?wèn)·氣厥論》曰:胞移熱于膀胱,則癃,溺血。《景岳全書(shū)》曰:小水不通是為癃閉,此最危最急癥也。現(xiàn)代中醫(yī)觀(guān)點(diǎn)如王沛等[3]認(rèn)為,腎虛氣化不利,濕熱瘀血結(jié)于下焦是基本病機(jī);張劍等[4]認(rèn)為,年老,下元虛衰,氣滯血凝濕阻,日久致癌。我們認(rèn)為,正氣虧虛是晚期前列腺癌的內(nèi)在病因。伴隨著正氣虛弱,內(nèi)外之邪得而乘虛侵襲人體。從臟腑辨證來(lái)看,患者多屬脾腎兩虛。晚期前列腺癌多見(jiàn)于老年男性,多數(shù)患者腎精不足、腎氣虧虛,進(jìn)而累及五臟陰陽(yáng)不足。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移更是直接破壞了腎主骨、腎主水的功能。患者多伴有乏力、納少、水腫和腹瀉等脾虛濕盛的癥狀。濕為陰邪,易于趨下,前列腺位于下焦,水濕之邪易于留滯,從而更加加劇痰濕停聚。脾為后天之本,后天之精無(wú)以化生,先天之精也難以充養(yǎng)。

    雄激素剝奪治療為晚期前列腺癌基礎(chǔ)治療,在睪酮去勢(shì)水平下,患者往往出現(xiàn)一系列以脾腎虛為主,痰濁、濕、瘀標(biāo)實(shí)的臨床表現(xiàn)。晚期前列腺癌辨證局部屬實(shí),全身屬虛,故治療我們要將局部和全身辨證相結(jié)合。在治療上,歸納患者的臨床特點(diǎn),結(jié)合我們以往經(jīng)驗(yàn),采用“補(bǔ)脾代替補(bǔ)腎”的方法,從中焦脾胃入手,既要重視患者中焦氣化不利,脾胃虛弱,正氣不足,扶正治本。同時(shí)也要兼顧祛除局部的痰濁、濕、瘀、邪毒。健脾祛濕、活血解毒法貫穿于晚期前列腺癌治療的始終。

    2 治病求本:健脾扶正為主,兼顧活血解毒

    中醫(yī)藥對(duì)晚期前列腺癌患者的抗腫瘤作用十分有限,患者正虛邪盛,癌毒已經(jīng)擴(kuò)散,在此階段任用攻伐反而會(huì)對(duì)機(jī)體造成更大的消耗與傷害。此階段中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)在于調(diào)理脾胃功能,緩解西醫(yī)治療毒副作用,減少并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。

    《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》:“脾者土也,治中央,常以四時(shí)長(zhǎng)四臟。”生理上,脾胃作為后天之本,通過(guò)調(diào)控水谷精微的運(yùn)化和氣機(jī)的升降出入,對(duì)人體的整體健康和其他臟器功能的正常運(yùn)行都起到了十分重要的作用。從病理上,前列腺癌的發(fā)生多基于“內(nèi)虛”,脾胃虛弱,則氣機(jī)運(yùn)化不利,導(dǎo)致痰飲水濕的積聚。濕性趨下易于留滯下焦,濕阻氣滯則成血瘀,痰瘀膠著日久化為熱毒而成積聚。通過(guò)健脾,可以調(diào)暢全身的氣機(jī)升降,改善痰飲水濕等病理產(chǎn)物的蓄積,氣血生化有源,則正氣勝而邪氣退。

    由于晚期前列腺癌患者多為老年男性,腎精多有虧損,加之ADT治療后多出現(xiàn)潮熱、骨質(zhì)疏松、性功能障礙、男性乳房發(fā)育等癥狀,多將患者辨證為腎虛進(jìn)行治療。實(shí)驗(yàn)證明,許多補(bǔ)腎陽(yáng)中藥能夠有效提高睪酮水平[5-7],前列腺癌作為一種雄激素依賴(lài)性疾病,補(bǔ)腎中藥的補(bǔ)充會(huì)對(duì)其進(jìn)展產(chǎn)生促進(jìn)作用[8]。我們認(rèn)為對(duì)于晚期前列腺癌的治療,可以通過(guò)補(bǔ)脾代替具有爭(zhēng)議的補(bǔ)腎法,中醫(yī)認(rèn)為脾腎同源,脾胃在提供后天的營(yíng)養(yǎng)供給方面,比腎更加重要?!峨u鳴普濟(jì)方》云:補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。脾胃既壯,則能飲食既入,能旺榮衛(wèi),榮衛(wèi)既旺,滋養(yǎng)骨骸,保養(yǎng)精血?!陡裰掠嗾摗罚貉a(bǔ)腎不若補(bǔ)脾,脾得溫則化而食味進(jìn),下雖暫虛,亦可少回。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明,腫瘤的進(jìn)展與周?chē)匝装Y相關(guān)[9]。慢性炎癥會(huì)引起細(xì)胞增殖,高度增殖的細(xì)胞會(huì)取代受損組織,加快前列腺癌的進(jìn)展。藥理學(xué)研究證明清熱解毒中藥能控制腫瘤及其周?chē)M織的炎癥,從而穩(wěn)定瘤體,控制腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀既是癌變的病因之一,同時(shí)也是病理過(guò)程的產(chǎn)物。瘀血阻絡(luò),不通則痛。研究證明,前列腺癌患者的血漿Fib及D-dimer水平明顯高于正常男性和良性前列腺增生患者,表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)[10]。高凝狀態(tài)會(huì)引起微循環(huán)障礙、組織缺氧、酸中毒和血管內(nèi)皮損傷,從而形成癌栓及血栓。進(jìn)而使癌細(xì)胞得以逃避機(jī)械性損傷和免疫攻擊,促進(jìn)癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)?;钛龇ú粌H可以活血通絡(luò),減輕瘀血疼痛。還可以消除治癌因素,從而達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展的目的?,F(xiàn)代中藥藥理學(xué)證明,活血化瘀中藥多數(shù)具有促流、抗凝、溶栓的作用[11]。

    3 方藥運(yùn)用特點(diǎn)

    根據(jù)晚期前列腺癌患者的西醫(yī)病變認(rèn)知辨病及中醫(yī)辨證特點(diǎn),我們擬定健脾解毒活血法指導(dǎo)治療晚期前列腺癌。健脾解毒活血方以六君子湯為底方,加以蒲公英、龍葵、莪術(shù)、澤蘭等解毒散瘀消癥,組成健脾活血解毒基礎(chǔ)方,藥物如下:陳皮、半夏、人參、炒白術(shù)、茯苓、蒲公英、龍葵、莪術(shù)、澤蘭。以四君子湯為基本方,補(bǔ)脾益氣,中焦健則脾胃納運(yùn)有力。二陳以健脾燥濕、行氣化痰,痰濕消則氣機(jī)升降得益。澤蘭活血利水,莪術(shù)破血行氣,可以有效針對(duì)患者的瘀血情況。龍葵、蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)。緩解前列腺局部炎癥。通過(guò)健脾解毒活血法達(dá)到補(bǔ)虛與攻邪、局部與全身的兼顧。諸藥合用,在扶助正氣的基礎(chǔ)上,對(duì)前列腺癌病機(jī)進(jìn)行有針對(duì)性的治療,同時(shí)可以有效緩解患者癥狀?,F(xiàn)代藥理學(xué)也證明,六君子湯抑制癌細(xì)胞的增殖和遷移、促進(jìn)其凋亡[12]。龍葵堿可誘導(dǎo)前列腺癌PC-3、Du145和LNCaP細(xì)胞凋亡,并且能將癌細(xì)胞的細(xì)胞周期阻滯在S期,從而抑制細(xì)胞增殖[13-14]。蒲公英葉水提物可以阻斷LNCaP人前列腺癌細(xì)胞向I型膠原侵襲[15]。乏力者,加黃芪、太子參;失眠者加酸棗仁、合歡皮;呃逆、胃痛明顯者,加丁香、烏藥;食欲不振者加甘松,焦山楂;骨痛者加延胡索、紅花;下肢水腫者加檳榔、防己。排尿困難者,加萹蓄、浙貝母。

    4 典型病例

    患者,男性,69歲,因“排尿不暢伴身痛1月”于2020年4月17日就診我院,查t-PSA 289.8 ng/mL,直腸指診:前列腺質(zhì)地堅(jiān)硬,中央溝消失,可觸及明顯結(jié)節(jié),考慮前列腺癌。住院行盆腔增強(qiáng)核磁、全身骨顯像檢查,提示前列腺癌伴多發(fā)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移(高腫瘤負(fù)荷),胸、腹CT暫無(wú)發(fā)現(xiàn)明確內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,行前列腺活檢穿刺,病理示:前列腺腺泡腺癌,Gleason評(píng)分:4+5=9分。診斷為前列腺惡性腫瘤(cT4N1M1b)。予口服比卡魯胺片(50 mg qd)抗雄激素治療3周后,皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(3.6 mg 1/28d)。

    2020年5月22日,對(duì)患者進(jìn)行全身綜合評(píng)估,無(wú)化療禁忌證,睪酮<20 ng/dL,t-PSA:112.6 ng/mL。使用多西他賽(75 mg/m2)+地塞米松進(jìn)行化療,3周為1個(gè)療程。三期化療后患者排尿較前通暢、全身骨痛有所緩解,t-PSA降至1.91 ng/mL。但出現(xiàn)明顯乏力、惡心、腹瀉癥狀。為改善患者不良癥狀,加予中藥輔助治療。癥狀:排尿通暢,無(wú)明顯尿頻、尿急,夜尿1~2次。腰痛,咳嗽時(shí)可引發(fā)雙側(cè)脅肋部疼痛,右側(cè)痛甚,午后潮熱,頭汗多,乏力明顯,惡心,時(shí)有腹瀉,大便不成型、時(shí)有水樣便,2~6次/d,食少納呆,眠差,情緒抑郁。舌質(zhì)暗紅,舌體略胖,苔薄白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:積聚病,脾虛證。治以益氣健脾,活血解毒。方予六君子湯加減:陳皮10 g,黨參10 g,炒白術(shù)10 g,茯苓15 g,清半夏6 g,黃芪25 g,蒲公英15 g,龍葵15 g,莪術(shù)9 g,澤蘭15 g,水煎服200 mL,1劑/d,早晚分服,以此為基礎(chǔ)方加減治療1個(gè)月。服藥3周后乏力、惡心、腹瀉癥狀明顯緩解,食欲、睡眠均有改善,體力及精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),體重?zé)o明顯下降。后續(xù)3個(gè)周期多西他賽(75 mg/m2)+地塞米松化療期間,t-PSA持續(xù)下降(0.586 ng/mL降至0.092 ng/mL)。無(wú)過(guò)敏反應(yīng),未出現(xiàn)明顯體液潴留、神經(jīng)及皮膚毒性。

    5 總結(jié)

    《醫(yī)宗金鑒》云:“形虛病盛先扶正,形證俱實(shí)去病急,大積大聚衰其半,須知養(yǎng)正積自除?!痹谕砥谇傲邢侔┲委熒?,注重脾胃運(yùn)化功能和全身氣機(jī)升降出入的調(diào)整。治療上善用六君子湯,通過(guò)補(bǔ)益脾胃,加強(qiáng)中焦的運(yùn)化能力,進(jìn)而調(diào)整全身的氣機(jī)。在雄激素剝奪治療維持睪酮低水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥治療,減輕西醫(yī)治療不良反應(yīng),提升患者整體生存質(zhì)量,為延長(zhǎng)患者生存期,提高患者生存質(zhì)量作出共同努力。

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