老年肝硬化患者服藥依從性現(xiàn)狀及其與社會(huì)支持和心理狀況的關(guān)系

童心玲，祁靈珍，葉關(guān)娣，鄧敏，林秋娟，武璐婷，李旻明

麗水市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，麗水 323000

肝硬化是臨床常見慢性肝病[1]，肝硬化治療無法達(dá)到疾病的治愈，早期干預(yù)和控制對(duì)患者預(yù)后具有重要作用[2]。肝硬化的治療目標(biāo)在于減輕相關(guān)癥狀，控制病情進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等[3]。服藥依從性指患者對(duì)醫(yī)生開具用藥方案的遵從情況，包括服藥時(shí)間、劑量、頻率等[4]。慢性病患者在長(zhǎng)期服藥過程中往往存在服藥依從性差，這可導(dǎo)致患者病情波動(dòng)，影響患者生活質(zhì)量。尤其是老年患者，其感知覺減退，記憶力水平下降，問題解決的靈活性差，出現(xiàn)忘服或漏服等情況，服藥依從性相對(duì)更差[5]。本研究分析老年肝硬化患者服藥依從性現(xiàn)狀，分析其與社會(huì)支持、心理狀況的關(guān)系，旨在為臨床對(duì)老年肝硬化患者自我管理行為干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月至2021年8月在麗水市中心醫(yī)院診治的115例老年肝硬化患者，其中男性71例，女44例；年齡范圍60～82(72.1±3.1)歲；肝硬化病程范圍2～15(7.5±2.1)年；肝硬化Child-Pugh分級(jí)包括A級(jí)44例、B級(jí)39例、C級(jí)32例。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診；(2)年齡≥60歲；(3)患者對(duì)自身病情知情了解；(4)認(rèn)知與行為能力完整，可順利配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并遺傳代謝性疾病、循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期膽汁淤積等原因?qū)е碌母尾。?2)合并循環(huán)、呼吸、代謝、免疫、造血系統(tǒng)疾?。?3)心腦腎肺等原發(fā)性疾??；(4)已有慢性肝病加急性肝衰竭診斷或肝衰竭等表現(xiàn)者；(5)存在感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；(6)并發(fā)精神類疾病或存在意識(shí)障礙患者；(7)終末期疾病患者；(8)近期生活中有嚴(yán)重變故發(fā)生者。

1.3 資料收集方法 根據(jù)研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查完成資料收集。數(shù)據(jù)的錄入由2名調(diào)查人員共同完成，錄入后2次核對(duì)，避免信息遺漏或錯(cuò)誤。收集內(nèi)容包括：年齡、性別、婚姻、學(xué)歷、家庭年收入、家庭成員、居住地等資料以及疾病確診時(shí)間、肝硬化嚴(yán)重程度、肝硬化病因等。

1.4 評(píng)估方法

1.4.1 用藥依從性評(píng)估 采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[7]評(píng)定肝硬化患者服藥依從性，患者服藥依從性可分為高水平(8分)、中水平(6～7分)、低水平(<6分)。

1.4.2 心理狀況評(píng)估 采用中文版心理彈性量表(CD-RISC)評(píng)價(jià)患者心理彈性，本研究采用Yu等[8]翻譯并修訂的中文版量表評(píng)定，該量表從堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)3個(gè)維度分別予以評(píng)價(jià)。得分越高代表心理彈性越強(qiáng)，國(guó)內(nèi)常模標(biāo)準(zhǔn)參照Yu等[9]研究結(jié)果。

1.4.3 社會(huì)支持情況評(píng)估 采用肖水源編制社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[10]評(píng)估，該量表共3個(gè)維度10個(gè)條目，主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度分別評(píng)價(jià)，得分越高則社會(huì)支持程度越高，22分及以下為低水平，23～44分為中水平，45分及以上則為高水平。國(guó)內(nèi)常模標(biāo)準(zhǔn)參照精神衛(wèi)生評(píng)定手冊(cè)[11]。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性調(diào)查 115例老年肝硬化患者服藥依從性高、中、低水平分別為34例(29.57%)、39例(33.91%)、42例(36.52%)，患者服藥依從性總得分為(6.33±0.89)分，處于中等水平。

2.2 MMAS-8評(píng)分比較 未同時(shí)服用其他慢性疾病藥物、在婚狀態(tài)、文化程度大專及以上、家庭人均月收入≥2 000元、醫(yī)療費(fèi)用支付方式為全部或部分報(bào)銷肝硬化老年患者M(jìn)MAS-8評(píng)分高于同時(shí)服用其他慢性疾病藥物、離異或喪偶、文化程度大專以下、家庭人均月收入<2 000元、醫(yī)療費(fèi)用支付方式為全部自費(fèi)患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同狀態(tài)下老年肝硬化患者M(jìn)MAS-8評(píng)分比較分)

2.3 CD-RISC量表各維度得分情況 老年肝硬化患者心理彈性CD-RISC量表中，堅(jiān)韌、樂觀、自強(qiáng)及量表總分均低于國(guó)內(nèi)常模(P<0.05)，見表2；老年肝硬化患者中服藥依從性高水平患者CD-RISC量表評(píng)分高于中水平患者，中水平患者高于低水平患者(P<0.05)，見表3。

表2 肝硬化患者CD-RISC量表得分情況分)

表3 不同服藥依從性患者CD-RISC量表得分情況分)

2.4 SSRS量表各維度得分情況 老年肝硬化患者SSRS量表各維度中，主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度及量表總分均低于國(guó)內(nèi)常模(P<0.05),見表4；老年肝硬化患者中服藥依從性高水平的患者SSRS量表評(píng)分高于中水平患者，中水平患者高于低水平患者(P<0.05)，見表5。

表4 肝硬化患者SSRS量表各維度得分情況分)

表5 不同服藥依從性患者SSRS量表各維度得分情況分)

2.5 老年肝硬化患者服藥依從性與社會(huì)支持、心理彈性的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示老年肝硬化患者服藥依從性與CD-RISC量表得分、SSRS得分呈正相關(guān)(r=0.406、0.389，P值均<0.05)。

3 討論

肝硬化是一種慢性疾病，治療均以緩解痛苦、延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量為目標(biāo)。為提高患者服藥的依從性，充分發(fā)揮老年肝硬化患者主觀能動(dòng)性，使其積極主動(dòng)參與疾病控制，改善健康狀況，可降低肝硬化并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩病情發(fā)展[12]。

老年患者因記憶力下降，常出現(xiàn)藥物忘服或漏服現(xiàn)象，服藥依從性較差。本研究中，115例老年肝硬化患者的MMAS-8總得分為(6.33±0.89)分，處于中等水平。在肝硬化藥物治療期間，無須同時(shí)服用其他慢性疾病藥物的患者服藥依從性更好，分析可能原因，同服其他治療藥物的患者合并癥或伴發(fā)病較多，身體狀況可能會(huì)差一些；同時(shí)也會(huì)增加用藥方案復(fù)雜性，部分患者擔(dān)心藥物相互作用的問題，增加了對(duì)用藥安全性的擔(dān)憂。曹晶晶等[13]研究結(jié)果顯示，文化程度越高，自我健康管理水平越好。本研究中文化程度高的患者服用依從性也較高；文化程度高的患者，具備更好的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，易接受良好的健康教育，服藥依從性提高。本研究中在婚患者用藥依從性高于離異或喪偶患者，這可能是由于有配偶的患者有配偶的陪伴、監(jiān)督和提醒。家庭人均月收入高的患者服藥依從性高，經(jīng)濟(jì)水平高的患者，家庭條件較好，患者更愿意采取健康的行為習(xí)慣，提高自我管理水平，服藥依從性也隨之提高[14]。醫(yī)療付費(fèi)方式為自費(fèi)的患者服藥依從性弱于全部或部分報(bào)銷的患者，可能與自費(fèi)患者長(zhǎng)期服藥增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力，對(duì)于治療的配合度不高。

心理彈性指面對(duì)重大挫折、壓力下個(gè)體適應(yīng)能力，是有效應(yīng)對(duì)能力的反映。本研究中，115例老年肝硬化患者的CD-RISC總分低于我國(guó)普通人群，堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀各維度評(píng)分均較低，說明老年肝硬化患者心理彈性處于較低水平，醫(yī)護(hù)人員及患者家屬應(yīng)重視對(duì)患者心理彈性干預(yù)。Knowles等[15]研究顯示，壓力下個(gè)體心理彈性水平與生理功能恢復(fù)相關(guān)，相較于消極患者，樂觀患者更能嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。本研究中Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示肝硬化老年患者服藥依從性與CD-RISC評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)，即心理彈性越高，其服藥依從性越好，面對(duì)肝硬化這一生活負(fù)性事件，高心理彈性水平的患者更能勇敢接受現(xiàn)實(shí)，不畏懼疾病，配合治療(堅(jiān)韌)；及時(shí)調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)角色變化，恢復(fù)正常生活(自強(qiáng))；對(duì)未來充滿希望(樂觀)，積極接受長(zhǎng)期規(guī)律藥物治療。

社會(huì)支持即為社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，個(gè)體遭受困難時(shí)，社會(huì)資源向其提供相應(yīng)幫助。本研究中，老年肝硬化患者SSRS總分為(35.25±5.27)分，處于中等水平；相較于國(guó)內(nèi)常模調(diào)查結(jié)果，評(píng)分結(jié)果較低。老年肝硬化患者因疾病影響心理變化，往往可能需要他人給予的關(guān)注和情感支持，若達(dá)不到預(yù)期水準(zhǔn)，社會(huì)支持量表評(píng)分會(huì)降低。張麗瓊等[16]研究顯示高血壓患者的主觀支持與服藥依從性呈正相關(guān)，患者主觀支持越高，其服藥依從性也越好。本研究也顯示，老年肝硬化患者服藥依從性與社會(huì)支持呈正相關(guān)，患者主觀支持度高說明患者對(duì)待生活較樂觀，自我感覺獲得足夠的家人與社會(huì)關(guān)愛，自我感覺受外界認(rèn)可度高；該類患者往往自制力和自覺性強(qiáng)，擁有較高的服藥依從性。加強(qiáng)社會(huì)支持可有效提高患者自我效能，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)能力，提供服藥依從性[17-19]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建立社會(huì)支持理念，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)與他人溝通，通過增加家庭、朋友、社會(huì)組織等支持力度，提升患者心理彈性，從而提高患者服藥依從性。

綜上所述，老年肝硬化患者服藥依從性處于中等水平，未同時(shí)服用其他慢性疾病藥物、在婚狀態(tài)、文化程度高、家庭人均月收入高、醫(yī)療費(fèi)用全部或部分報(bào)銷患者服藥依從性較高，患者的心理彈性和社會(huì)支持度低于常模，患者服藥依從性與心理彈性和社會(huì)支持度呈正相關(guān)。