心臟病史與首發(fā)卒中預(yù)后的相關(guān)性研究

趙博特，王曉宇，王安琪，張貴濤，王擁軍,2，劉改芬,2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心 國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京腦重大疾病研究院

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的增高和人民生活方式的轉(zhuǎn)變，心腦血管疾病的患病率和致死率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》報(bào)道，2018年我國(guó)心、腦血管病現(xiàn)患人數(shù)龐大，其中腦卒中1 300萬(wàn)，冠心病1 139萬(wàn)，心力衰竭890萬(wàn)，心房顫動(dòng)487萬(wàn)[1]?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》顯示，2018年中國(guó)居民腦血管病粗死亡率和心臟病粗死亡率分別為死因順位的第3位和第1位[2]。既往研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，心血管疾病與腦血管病存在共同的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾分別單獨(dú)報(bào)道過(guò)心房顫動(dòng)[6]、心肌梗死[7]、冠心病[8]和心力衰竭[9]病史與腦血管病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但對(duì)于心臟病史是否會(huì)增加首發(fā)卒中患者的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，特別是卒中復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，研究尚不充分。本研究旨在基于大規(guī)模、具有全國(guó)代表性的中國(guó)國(guó)家卒中登記研究，探討心臟病史對(duì)首發(fā)卒中預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)研究于2007年9月至2008年8月連續(xù)納入了來(lái)自全國(guó)132家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的急性卒中住院患者，詳細(xì)情況已在其他文獻(xiàn)中介紹[10]。本研究從CNSR數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選診斷為缺血性卒中的患者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的住院患者；②臨床診斷為缺血性卒中，并通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查證實(shí)；③腦血管事件發(fā)生在就診后14 d內(nèi)；④患者或家屬(代理人)簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①既往有至少1次卒中和(或)短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者；②無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死；③非腦血管病事件；④發(fā)病至就診的時(shí)間超過(guò)14 d；⑤拒絕參與登記調(diào)查者。

1.2 臨床資料收集 采用病例報(bào)告表收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(包括年齡、性別等)，吸煙、飲酒史，體重指數(shù)(BMI)，既往病史(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心肌梗死、心房顫動(dòng)、慢性心力衰竭及心臟瓣膜病)，入院前抗血小板、降血壓、降糖和降脂治療，入院前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)和出院帶抗血小板藥物等。其中既往病史的收集是采用患者的自我報(bào)告。

1.3 心臟病史的定義與分組 本研究按照患者自我報(bào)告的冠心病、心肌梗死、心房顫動(dòng)、慢性心力衰竭及心臟瓣膜病病史，有其中任何1種病史歸為有心臟病史組，無(wú)其中任何1種歸為無(wú)心臟病史組。

1.4 預(yù)后情況 采用中心化電話隨訪方式，對(duì)患者發(fā)病3、6和12個(gè)月時(shí)的預(yù)后情況進(jìn)行隨訪，包括全因死亡、卒中復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能結(jié)局。其中卒中復(fù)發(fā)定義為隨訪期間再次發(fā)生缺血性卒中或出血性卒中。采用mRS評(píng)分以評(píng)價(jià)神經(jīng)功能結(jié)局，0～2分為神經(jīng)功能預(yù)后良好，3～5分為神經(jīng)功能殘疾[11]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較 本研究共納入7 979例首發(fā)卒中患者，年齡(64.4±12.8)歲，男性4 872例(61.1%)，女性3 107例(38.9%)。疾病史與用藥史等見(jiàn)表1。與無(wú)心臟病史組相比，有心臟病史組平均年齡更大，女性、入院mRS為3～5分、入院NIHSS>7分、BMI≥28 kg/m2、有高血壓、糖尿病和高脂血癥病史和出院帶抗血小板藥物的患者比例更高，但有吸煙史、飲酒史的患者比例均低于無(wú)心臟病史組，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)心臟病史患者的基線特征比較

2.2 心臟病史情況 患者心臟病史為：冠心病997例(12.5%)，心肌梗死293例(3.7%)，心房顫動(dòng)521例(6.5%)，慢性心力衰竭137例(1.7%)，心臟瓣膜病187例(2.3%)。有至少1種上述心臟病史的患者1 425例(17.9%)。

2.3 患者預(yù)后比較 有心臟病史組與無(wú)心臟病史組卒中患者3、6和12個(gè)月時(shí)死亡、復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能殘疾(mRS為3～5分)分布情況見(jiàn)表2。有心臟病史組患者3、6和12個(gè)月隨訪的死亡、復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能殘疾比例均高于無(wú)心臟病史組(P值均<0.001)。

表2 有無(wú)心臟病史患者死亡、復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能殘疾比較[例(%)]

2.4 心臟病史與首發(fā)卒中患者預(yù)后的關(guān)系 單因素logistic回歸分析表明，在3、6和12個(gè)月隨訪中，與無(wú)心臟病史組相比，有心臟病史組患者有著更高的病死、卒中復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能殘疾比例，其中發(fā)病3個(gè)月的死亡危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的2.57倍(OR=2.57,95%CI:2.14～3.09,P<0.001)，3個(gè)月復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的1.99倍(OR=1.99,95%CI:1.69～2.35,P<0.001)，12個(gè)月神經(jīng)功能殘疾危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的2.05倍(OR=2.05,95%CI:1.77～2.37,P<0.001)。在多因素logistic回歸分析中，對(duì)年齡、性別、吸煙、飲酒等混雜因素進(jìn)行校正后，發(fā)現(xiàn)心臟病史是首發(fā)卒中患者發(fā)病3、6和12個(gè)月死亡和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其中12個(gè)月的死亡危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的1.51倍(OR=1.51,95%CI:1.20～1.90,P<0.001)，12個(gè)月復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的1.35倍(OR=1.35,95%CI:1.11～1.64,P<0.01)，12個(gè)月神經(jīng)功能殘疾的危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的1.23倍(OR=1.23,95%CI:1.01～1.50,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 心臟病史與首發(fā)卒中患者死亡、復(fù)發(fā)和神經(jīng)功能殘疾的logistic回歸分析

3 討論

本研究基于全國(guó)多中心、前瞻性的國(guó)家卒中登記研究，發(fā)現(xiàn)心臟病史與首發(fā)卒中患者發(fā)病3、6和12個(gè)月的死亡和卒中復(fù)發(fā)及12個(gè)月神經(jīng)功能殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)提示臨床醫(yī)生在對(duì)首發(fā)卒中患者進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的心臟病病史情況，采取更有效的二級(jí)預(yù)防措施，以改善心腦血管疾病患者的預(yù)后。

既往研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病和腦血管病共同的發(fā)病基礎(chǔ)[4]。心血管疾病和腦血管病存在著共同的危險(xiǎn)因素，如年齡增長(zhǎng)、家族遺傳史、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、血脂紊亂、糖尿病等[3,5]。此外，心血管疾病史還可能增加腦血管病死亡和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Pana等[6]在對(duì)10 816例缺血性卒中患者進(jìn)行前瞻性住院登記研究后，發(fā)現(xiàn)32.7%的患者同時(shí)患有心房顫動(dòng)，且有心房顫動(dòng)病史的患者死亡比例為42.9%，高于無(wú)心房顫動(dòng)病史患者(29.1%)，心房顫動(dòng)是缺血性卒中患者5年死亡(HR=1.45,95%CI:1.33～1.59)和3年卒中復(fù)發(fā)(HR=1.50,95%CI:1.26～1.78)的危險(xiǎn)因素。本研究中伴心房顫動(dòng)首發(fā)卒中患者為918例(7.4%)，有心臟病史組患者3、6和12個(gè)月隨訪的卒中死亡、復(fù)發(fā)比例均高于無(wú)心臟病史組，其中12個(gè)月時(shí)有心臟病史組患者死亡比例為22.9%，高于無(wú)心臟病史組(11.0%)。Micheli等[7]報(bào)道急性心肌梗死是急性卒中患者3個(gè)月內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=6.3,95%CI:2.2～18.1)。Wu等[8]報(bào)道冠心病史是卒中患者5年全因死亡的危險(xiǎn)因素(HR=2.26,95%CI:1.35～3.79)。Wood等[12]報(bào)道風(fēng)濕性心臟瓣膜病是卒中患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，會(huì)增加卒中患者發(fā)生呼吸衰竭(OR=2.09,95%CI:1.87～2.33)、休克(OR=2.13,95%CI:1.64～2.77)和肺炎(OR=2.00,95%CI:1.81～2.20)的風(fēng)險(xiǎn)。Tsagalis等[9]研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭是急性卒中患者10年死亡(HR=2.24,95%CI:1.50～3.36)和卒中復(fù)發(fā)(HR=2.21,95%CI:1.48～3.29)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究發(fā)現(xiàn)心臟病史是首發(fā)卒中患者發(fā)病3、6和12個(gè)月死亡、復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其中12個(gè)月的死亡危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的1.51倍(OR=1.51,95%CI:1.20～1.90)，12個(gè)月復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的1.35倍(OR=1.35,95%CI:1.11～1.64)。

Pana等[6]在卒中患者(包含有短暫性腦缺血發(fā)作患者)中，將卒中入院和出院時(shí)mRS的差值分為三分位，以第一分位作為參照，發(fā)現(xiàn)有心房顫動(dòng)病史患者mRS差值達(dá)到第三分位的危險(xiǎn)增加(OR=1.36,95%CI:1.12～1.64)，提示住院時(shí)額外的功能殘疾。Banks等[13]研究證實(shí)了mRS評(píng)分對(duì)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能結(jié)局有著良好的信度和效度，故本研究采用mRS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)有心臟病史的首發(fā)卒中患者發(fā)病12個(gè)月神經(jīng)功能殘疾(mRS為3～5分)的危險(xiǎn)為無(wú)心臟病史患者的1.23倍(OR=1.23,95%CI:1.01～1.50)。上述研究均顯示心臟病史與卒中患者長(zhǎng)期致殘風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，提示在臨床診治和疾病預(yù)防工作中，需要更加注重對(duì)心、腦血管疾病的共同防治。在首發(fā)卒中患者的診治中，加強(qiáng)對(duì)心血管疾病病史的詢問(wèn)和檢查，以期改善首發(fā)卒中患者的預(yù)后。

本研究存在著一定的局限性。首先，采用患者自我報(bào)告方式采集心臟病史信息，未能在入院時(shí)再次進(jìn)行全面系統(tǒng)的診斷，可能存在一定程度的信息偏倚；本研究的隨訪采用中心化電話隨訪方式，雖然和面對(duì)面隨訪結(jié)果有著較高的一致性[14]，但仍可能存在一些信息偏倚。其次，本研究?jī)H聚焦了幾種常見(jiàn)的心臟疾病，未能將全部心臟病類型納入研究范圍。本研究的發(fā)現(xiàn)仍需進(jìn)一步的包含多種、精確診斷的心臟病史的大型前瞻性研究的驗(yàn)證。

綜上所述，心臟病史可能與首發(fā)卒中患者死亡、卒中復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期神經(jīng)功能殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。積極開展心臟病的預(yù)防和疾病管理，將有益于改善首發(fā)卒中患者的臨床預(yù)后。