基于高頻超聲顯影總結(jié)謝國(guó)榮老中醫(yī)針刺翳風(fēng)穴技法經(jīng)驗(yàn)

李里,譚朝堅(jiān),潘江,羅容,石文英,陳成,李小鵬,庹菲,張斯雅,吳雅超,馬健,丁正香

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長(zhǎng)沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),長(zhǎng)沙 410208;3.衡陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院,衡陽(yáng) 421200;4.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,長(zhǎng)沙 410006)

謝國(guó)榮,在古典針法的繼承中,結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)、生物力學(xué)等,創(chuàng)新性地提出了補(bǔ)法操作以向下推進(jìn)內(nèi)插為主、瀉法操作以向上引退外提為主。謝老運(yùn)用的拔河針法等特殊針刺方法將針入的深淺、旋轉(zhuǎn)的幅度、行針的速度與時(shí)間、針力的大小力向等因素巧妙結(jié)合運(yùn)用,頗具特色[1]。

1 謝老針刺翳風(fēng)穴技法特色

謝老在耳垂后方取翳風(fēng)穴,點(diǎn)位在乳突與下頜角之間凹陷處。謝老針刺翳風(fēng)根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”,針尖朝向病所,強(qiáng)調(diào)針刺得氣后,追求針感向病變部位傳導(dǎo)。在傳統(tǒng)的針灸方法的基礎(chǔ)上,結(jié)合解剖學(xué)、生理學(xué),針刺治療面癱、腮腺炎時(shí),直刺1寸,針尖可達(dá)面神經(jīng)出口、腮腺附近;治療耳聾耳鳴時(shí),針尖向上朝向耳部周圍神經(jīng)、肌肉,刺入1.5寸;治咽喉痛、聲嘶時(shí),針尖向下朝向舌咽神經(jīng)、咽部肌肉,刺入1.5寸,令針感至咽喉部;治療心動(dòng)過(guò)速時(shí),直刺達(dá)迷走神經(jīng)附近,刺入1.5～2寸。在行針刺手法時(shí),深刺時(shí)輕柔,慢進(jìn)輕捻,勿提插搗針,以免刺傷頸內(nèi)動(dòng)、靜脈[2]。

2 謝老辨構(gòu)針刺思想是針刺技法傳承的重要方法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將人體結(jié)構(gòu)分為皮、脈、筋、骨、肉五體,針刺按結(jié)構(gòu)有“刺皮、刺脈、刺筋、刺骨、刺肉”五體刺法?！峨y經(jīng)》有“刺營(yíng)不傷衛(wèi),刺衛(wèi)不傷營(yíng)”“從衛(wèi)取氣”“從營(yíng)置氣”等記載,強(qiáng)調(diào)按人體營(yíng)衛(wèi)部位的不同采用不同的針刺方法。后世針灸家提出的“燒山火”“透天涼”“飛經(jīng)走氣”等手法也重視分層次治療,按天人地三才結(jié)構(gòu)行各種針刺手法。現(xiàn)代研究[3]也認(rèn)為腧穴結(jié)構(gòu)是針灸發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的載體,針刺穴區(qū)不同組織結(jié)構(gòu)對(duì)施針者和受試者得氣感不同[4-5],針刺效應(yīng)也不同。很多學(xué)者提出了“結(jié)構(gòu)針灸”“辨構(gòu)針刺”等觀點(diǎn)。在浩如煙海的針刺法傳承中,針對(duì)不同的病癥,針刺不同的結(jié)構(gòu),有助于后學(xué)者客觀形象的理解各種經(jīng)驗(yàn)。這種精準(zhǔn)的辨構(gòu)針刺是傳承針刺技法的重要方法,既符合傳統(tǒng)針灸“辨證取穴”“氣至病所”的理念,也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診治的理念。

3 高頻超聲顯影為針刺技法的傳承提供了新思路

隨著超聲學(xué)的發(fā)展,高頻動(dòng)態(tài)超聲顯影技術(shù)越來(lái)越成熟,超聲和針灸學(xué)也有很好的結(jié)合,高頻超聲顯影能對(duì)腧穴進(jìn)行精準(zhǔn)定位,B超可以呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)影像[6],也能動(dòng)態(tài)地顯示針刺的過(guò)程,能對(duì)針身和針尖的位置結(jié)構(gòu)顯影,能直觀地看到針刺的解剖結(jié)構(gòu),并對(duì)針刺的安全性進(jìn)行評(píng)估,還能對(duì)針刺手法的動(dòng)態(tài)操作進(jìn)行觀察[7]。針刺腧穴進(jìn)針的角度、深淺不同,針灸的效應(yīng)也不同,超聲顯影能對(duì)針刺角度及深度進(jìn)行量化研究。超聲未來(lái)可能會(huì)更多地用于評(píng)價(jià)針灸的治療效果[8]。

掌握傳統(tǒng)的針刺手法,需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),通過(guò)現(xiàn)代解剖學(xué)知識(shí)及針刺影像的觀測(cè),能為針刺者提供針刺技法操作的客觀依據(jù)[9],能對(duì)針刺進(jìn)針的位置、方向、深度、針刺的手法與局部解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合,提高針刺手法的量化依據(jù)[10],提高準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。

4 針刺翳風(fēng)穴高頻超聲顯影

翳風(fēng)穴解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,耳垂后方、乳突前方神經(jīng)血管豐富,腮腺、面神經(jīng)、莖突在穴位深面,迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)在穴位的周圍,頸動(dòng)脈、頸靜脈也在穴位深層。高頻超聲能較好地顯示周圍神經(jīng)、血管、肌肉等結(jié)構(gòu),能動(dòng)態(tài)追蹤神經(jīng)、血管的走行,已成為周圍神經(jīng)的主要檢查方法[11-13]。用高頻腔內(nèi)超聲探頭能較好顯示翳風(fēng)穴的解剖結(jié)構(gòu),并能在超聲顯影時(shí)對(duì)不同針刺方向、針刺深度進(jìn)行可視化操作,不僅能避免損傷頸動(dòng)脈、頸靜脈、迷走神經(jīng)等結(jié)構(gòu),也能對(duì)針刺穿透的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察,能做到靶點(diǎn)明確,治療精準(zhǔn)。

5 對(duì)謝老針刺翳風(fēng)穴技法傳承探討

針刺翳風(fēng)穴,不同的刺法治療的病癥不同[14-17]。從安全性分析,謝老以形態(tài)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ),重視定位與深淺[18],對(duì)翳風(fēng)穴針刺的角度和深度,避免了針尖傷及大的神經(jīng)與血管,直刺1.5寸,不提插捻轉(zhuǎn),手法安全。這從超聲顯影上也證實(shí)了針刺的安全性。

通過(guò)高頻超聲顯影能很好地理解謝老通過(guò)不同的針刺角度和深度針刺翳風(fēng)穴治療各疾病的合理性,直刺1寸,針刺皮膚→淺筋膜→腮腺后緣→面神經(jīng)分支,治療腮腺炎、面癱,直刺1.5寸能接近莖突,莖突和咽喉、耳道相毗鄰,能治療相應(yīng)局部的疾病。翳風(fēng)穴后上方有耳大神經(jīng)走行,向后上方針刺1.5寸,能通過(guò)耳大神經(jīng)等的刺激,從而治療耳部疾病。向前下針刺1.5寸,針尖能接近頸動(dòng)脈及頸靜脈旁邊的舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)、咽部肌群,從而治療咽喉部疾病?？傊?謝老通過(guò)調(diào)整針刺的角度和深度,基于對(duì)解剖學(xué)和生理學(xué)的臨床應(yīng)用價(jià)值[19],針刺重視患者“氣至病所”,正如“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無(wú)過(guò)其道”。

6 病例介紹

6.1 面癱

患者,男,30歲,2020年8月20日就診。右側(cè)口眼歪斜5 d?；颊咦栽V5 d前因工作勞累、情志不暢又外受風(fēng)邪后出現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜,次日晨起癥狀加重,右眼閉合不全,流淚,口角向左側(cè)歪斜,納可,寐安,二便調(diào)。查體,右側(cè)額紋消失,右側(cè)鼻唇溝變淺,不能鼓腮;右側(cè)翳風(fēng)穴有壓痛;舌紅,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷為面癱(風(fēng)熱襲絡(luò)),西醫(yī)診斷為面神經(jīng)炎。取翳風(fēng)穴直刺1寸,使針感達(dá)面部,結(jié)合右側(cè)頰車、牽正、地倉(cāng)、四白淺刺,右側(cè)陽(yáng)白透魚腰、攢竹透絲竹空,水溝、承漿、左側(cè)合谷、右側(cè)列缺和雙側(cè)足三里、太沖、內(nèi)關(guān)、中脘常規(guī)針刺。根據(jù)病情及辨證加減穴位,每日1次,經(jīng)治療 15次后右側(cè)翳風(fēng)穴無(wú)壓痛,面癱基本緩解,靜態(tài)觀基本正常,動(dòng)態(tài)觀口角稍歪,鼓腮稍漏氣。

翳風(fēng)穴直刺1寸超聲顯影示,針體依次通過(guò)皮膚、淺筋膜、腮腺后緣到達(dá)面神經(jīng)分支附近(見圖1)。

圖1 直刺1寸,平面外超聲所示針尖(紅箭頭)

6.2 耳鳴耳聾

患者,男,55歲,2020年10月9日就診。雙耳鳴1年余,加重10 d?；颊呓?年來(lái),頭昏、耳鳴、耳內(nèi)脹悶,時(shí)刻困擾。曾至當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院就診,診斷為神經(jīng)性耳鳴,給予藥物治療,具體不詳,未見明顯好轉(zhuǎn)。10 d前癥狀加重,伴有胸悶、納呆、痰多,舌胖、有齒痕,苔厚膩,脈弦滑。聽神經(jīng)檢查示部分聽神經(jīng)改變。中醫(yī)診斷為耳鳴(痰濁上壅),西醫(yī)診斷為神經(jīng)性耳鳴。雙側(cè)翳風(fēng)針尖向上刺入1.5寸,使針感傳導(dǎo)向耳部;結(jié)合雙側(cè)風(fēng)池、耳門、聽會(huì)、外關(guān)、豐隆和足三里,根據(jù)病情及辨證加減穴位,每日1次,10次為1個(gè)療程。治療3次后,患者訴耳鳴有所改善,胸悶、納呆、痰多癥狀有所減輕,繼續(xù)治療1個(gè)療程后,耳鳴明顯減輕,兼證基本消失。

翳風(fēng)穴針尖向上刺入 1.5寸超聲顯影示,針體依次通過(guò)皮膚、淺筋膜,到達(dá)顳骨骨面,斜方肌前方耳大神經(jīng)旁(見圖2)。

圖2 針尖向上斜刺超聲切面

6.3 吞咽困難

患者,男,53歲,2020年11月23日就診。右側(cè)肢體感覺減退伴吞咽困難6月余?；颊?020年5月3日患者吃晚飯時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、嘔吐,伴四肢無(wú)力,家屬送至醫(yī)院,行顱腦 CT示小腦梗死;予以相關(guān)對(duì)癥治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn),但仍遺留有吞咽功能困難,伴有舌根僵硬,腹脹喜噯,寐欠佳,大便稍溏。查體神清,精神一般,鼻飼流質(zhì)飲食,聲音嘶啞,咽反射遲鈍,右側(cè)面部及右上肢感覺減退,伸舌困難,伸舌稍左偏,頸軟無(wú)抵抗,洼田飲水試驗(yàn) 5級(jí),標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分40分,舌暗,苔白稍膩,脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷為中風(fēng),中經(jīng)絡(luò)(氣虛血瘀),吞咽障礙(氣虛血瘀);西醫(yī)診斷為腦梗死(后遺癥期),延髓麻痹。翳風(fēng)穴針尖向下刺入1.5寸，使針感傳導(dǎo)向咽部;結(jié)合百會(huì)、神庭、印堂、啞門、廉泉、水溝、關(guān)元、金津、玉液、風(fēng)府和雙側(cè)風(fēng)池、完骨、太白、人迎、百勞、公孫、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)。根據(jù)病情及辨證加減穴位,經(jīng)連續(xù)治療3個(gè)月后患者逐漸取下鼻飼管,后飲食逐漸恢復(fù)。

翳風(fēng)穴針尖向下刺入 1.5寸超聲顯影示,針體通過(guò)皮膚、淺筋膜到達(dá)胸鎖乳突肌前方和頸內(nèi)靜脈旁(見圖3)。

圖3 耳后針尖向下切面,紅箭頭示針尖

6.4 心慌心悸

患者,女,69歲。2021年4月10日就診。心悸心慌半個(gè)月。癥見陣發(fā)性心悸、心慌,伴胸悶背脹,氣促,疲倦,失眠,口干,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈細(xì)。心電圖示多發(fā)性房性早搏,陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。中醫(yī)診斷為胸痹心痛(氣陰兩虛,心脈瘀滯);西醫(yī)診斷為心慌心悸。針灸取翳風(fēng)穴直刺1.5寸,使針感傳導(dǎo)向迷走神經(jīng)附近;結(jié)合雙側(cè)內(nèi)關(guān)、通里、郄門、心俞、膻中、足三里、三陰交、太沖、太溪、照海、申脈等,根據(jù)病情及辨證加減穴位。經(jīng)治療1個(gè)月后癥狀基本消失。

翳風(fēng)穴直刺 1.5寸超聲顯影示,針體到達(dá)莖突及面神經(jīng)主干旁(見圖4)。

圖4 直刺進(jìn)針1.5寸平面外進(jìn)針

7 小結(jié)

在針灸學(xué)發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中,針刺方法燦若繁星。針刺手法是針灸臨床操作的基本技能,不論是古典針法,還是現(xiàn)代醫(yī)家提出的各類新針法,對(duì)提高針刺的臨床療效起到了較為關(guān)鍵的作用[20]。針刺手法的掌握,要有長(zhǎng)期的實(shí)踐操作,經(jīng)驗(yàn)積累難,傳承困難,很多寶貴經(jīng)驗(yàn)失傳,是后輩學(xué)習(xí)者的傷痛。通過(guò)超聲顯影對(duì)謝國(guó)榮老中醫(yī)對(duì)翳風(fēng)穴的不同針刺方法進(jìn)行觀察,對(duì)謝老針刺技法進(jìn)行解析,有利于從量化的角度理解傳承針灸寶庫(kù)中的臨床經(jīng)驗(yàn),有利于對(duì)其數(shù)十年的寶貴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳承,以便后學(xué),以利蒼生。