慢傳輸型便秘的外科手術治療選擇

曹可 王振軍 韓加剛

慢性便秘是指在多種致病因素作用下，結直腸肛管結構和功能發(fā)生改變，臨床出現(xiàn)排便困難、排便量少、排便次數(shù)減少或排便不盡感及相關不適為主要表現(xiàn)的一類疾病[1]。國內將慢性便秘分為慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型和混合型便秘，STC是指沒有潛在系統(tǒng)代謝、病理障礙和盆底功能障礙的情況下，結腸傳輸功能減弱，腸內容物在腸道堆積引起的功能性便秘，其特征為結腸平滑肌活動持續(xù)減少、腸道固有神經(jīng)減少和Cajal間質細胞異常[2]。STC多見于年輕女性，可由多種原因引起，包括不恰當?shù)纳罘绞?、胃腸道激素異常以及精神心理因素。大部分病人經(jīng)過改變生活方式、口服藥物等保守治療后便秘癥狀可好轉，但仍有少數(shù)病人對非手術治療反應差或無反應，需要手術治療緩解癥狀，提高生活質量[3]。目前關于STC手術適應證及術式的選擇尚存在一定爭議，本文就STC的外科手術選擇做一介紹。

一、手術適應證及禁忌證

因為STC發(fā)病機制和病理生理機制并不明確，全面的術前檢查有利于確定便秘分型并提供個體化手術方案，STC病人術前應完善結腸傳輸試驗，肛管直腸測壓、排糞造影、球囊逼出試驗以及精神心理評估[4]。手術主要針對非手術治療失敗后的難治性便秘，其適應證國際尚無統(tǒng)一標準，目前國內STC手術治療常用的手術指征為：(1)符合羅馬Ⅳ標準；(2)結腸傳輸時間明顯延長；(3)病程一般≥2年，經(jīng)系統(tǒng)非手術治療后效果欠佳；(4)排糞造影或盆腔四重造影能夠明確無合并出口梗阻型便秘；(5)鋇灌腸或結腸鏡檢查排除結直腸器質性疾病；(6)嚴重影響日常生活和工作，病人手術意愿明確；(7)無嚴重的精神障礙[5]。

慢性便秘是一種長期功能性疾病，病人常常合并有許多全身癥狀，而這些癥狀可能對外科手術效果造成不利影響，一項歐洲系列研究認為，嚴格篩選適合手術的STC病人能明顯提高手術療效和減少術后并發(fā)癥[6]。STC合并大便失禁或肛門括約肌功能受損的病人，因為結腸切除術后較高的腹瀉和大便失禁風險，應該慎重選擇手術治療，以免術后出現(xiàn)大便失禁惡化。伴有惡心、嘔吐等上消化道癥狀的STC病人需警惕有無全身性腸道疾病，這類病人術后腸梗阻發(fā)生率尤其高(71%)，并且術后更容易出現(xiàn)非結腸內臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常，不宜行手術治療[7]。

慢性便秘病人常合并有一定的精神癥狀，長期精神壓力使得病人處于應激狀態(tài)，導致結直腸緊張、胃腸動力失調而加重便秘。合并精神心理異常的病人手術風險高，且手術效果較單純STC病人差，術后胃腸功能恢復慢。STC合并精神障礙并不是手術的絕對禁忌證，但應該慎重選擇時機，聯(lián)合精神心理科進行多學科評估進行綜合治療，在精神疾病活動期不宜手術，應先行精神心理治療，待精神癥狀穩(wěn)定后再考慮手術治療[8]。

二、手術術式

1.全結腸切除術(TAC)：(1)全結腸切除回直腸吻合術 (total colectomy with ileorectal anastomosis，TAC-IRA)，切除回腸末端與直腸之間所有腸管后行回直腸吻合術，是國外治療STC最經(jīng)典、最有效的術式，因為其術后便秘緩解率可達90%以上，目前被廣泛應用。但全結腸切除后，病人腸內容物停留時間短，水分吸收少，且切除回盲瓣后腸內容物直接刺激直腸易導致頻繁腹瀉，嚴重時出現(xiàn)肛門失禁，影響術后生活質量[9]。有學者報道，大部分TAC-IRA術后6個月后腹瀉癥狀稍減輕，但不能完全緩解，部分病人需要長期口服止瀉藥[10]。Patton等[11]發(fā)現(xiàn)，50%的TAC-IRA病人在術后20年后平均每日排便次數(shù)小于4次，大部分病人術后出現(xiàn)中度尿失禁，21%的病人術后出現(xiàn)腸梗阻。這提示TAC-IRA術后病人腹瀉可隨時間增加而好轉，但術后長期排尿功能下降。這些研究提示，TAC-IRA術后腹瀉、尿失禁和腸梗阻風險較高，術前應明確告知病人術后可能的長期腹痛、腹瀉及失禁等并發(fā)癥，但一段時間后這些并發(fā)癥能得到一定好轉，而TAC-IRA因為其便秘復發(fā)率較低，仍被認為是較好的治療STC的術式。(2)全結腸直腸切除回腸儲袋肛管吻合術是指在切除全部結腸和直腸后折疊末端回腸，制作成約15 cm的儲袋與肛管吻合?；啬c儲袋有H形、S形、W形和J形，其中J形儲袋最為常用。該術式在TAC-IRA術后吻合口漏，便秘復發(fā)等極端情況下可作為二次手術方案，既往研究報道，術后STC病人骨盆疼痛、腸粘連和儲袋滲漏發(fā)生率較高，術后排便次數(shù)可能明顯減少[13-14]?；啬c儲袋肛管吻合術手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，近年來相關文獻報道較少，國內學者多認為應慎重考慮其在STC中的應用，手術醫(yī)生需嚴格把握適應證。

2.次全結腸切除術 (subtotal colectomy,SAC)：SAC作為TAC的改良，SAC保留了回盲部和部分結腸，增加了水電解質、維生素B12和膽鹽的吸收，維持直腸和回腸之間的壓力差，減少了術后腹瀉的發(fā)生，但SAC沒有去除結腸無力的病因，保留的結腸術后可能導致便秘復發(fā)[15]。SAC有多種吻合方式，大體上可以分為盲腸直腸吻合(cecum rectal anastomosis,CRA)和回腸乙狀結腸吻合(ileosigmoidal anastomosis,ISA)兩類。CRA保留了回盲部，能避免腸內容物的反流。CRA又可分為順蠕動和逆蠕動吻合，順蠕動CRA需要將盲腸扭轉180°與直腸吻合，這一過程操作較為復雜，可能扭轉系膜血管，引起小腸缺血，增加術后腸梗阻和吻合口漏的風險；逆蠕動CRA通過逆行端端吻合盲腸和直腸，簡化了手術操作，避免了血管扭轉[12]。ISA能保留部分乙狀結腸，促進水分吸收，但有文獻報道，保留的乙狀結腸段便秘復發(fā)的風險高，故國內采用CRA較多[17]。許多研究發(fā)現(xiàn)，SAC的手術時間、術中出血、術后病人便秘改善以及病人滿意度和TAC相比沒有顯著差異，而術后腹瀉、腹痛以及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生較少，證實了SAC的安全性和可行性均較高，且有利于提高病人的生活質量，在臨床中被推薦為STC有效的外科治療術式[5,18-19]。

近年來SAC也有許多新的改進。Yang等[16]提出在SAC-CRA術中保留直腸上動脈以維持直腸解剖血供，有利于減少吻合口漏的發(fā)生率。有研究認為，對于STC同時存在結直腸無力和盆底結構或功能病理變化者，也可行金陵術(結腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術)，在結腸次全切除的同時糾正盆底解剖和功能紊亂，治療混合性便秘近期、遠期效果均較好[20]。Yang等[21]回顧了29例次全結腸切除-逆蠕動盲腸乙狀結腸吻合術(subtotal colectomy with antiperistaltic cecosigmoidal anastomosis,SAC-anti-CSA)病人術后的便秘程度和生活質量，并和國內其他中心不同術式對比，發(fā)現(xiàn)SAC-anti-CSA改善病人便秘效果較滿意,而術后腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少。該文章認為和歐美相比，中國人群的乙狀結腸較長而直腸較短，CSA保留了一部分的乙狀結腸，能維持相對正常的腸道結構，有效緩解術后難治性腹瀉，而保留的乙狀結腸也能減輕吻合口張力，降低了發(fā)生吻合口漏的風險，提出SAC-anti-CSA是比較適合中國STC人群的術式，但這一觀點還有待進一步前瞻性、大樣本臨床研究驗證。

3.結腸節(jié)段切除術：結腸節(jié)段切除術是指經(jīng)過術前精準評估后選擇病變的腸管切除，能減少手術創(chuàng)傷及粘連形成、保留更多的結腸功能，減少術后腹瀉、腹痛和腸梗阻的發(fā)生，理論上是治療STC最好方式。結腸節(jié)段切除和次全結腸切除術同樣沒有完全切除無力腸段，復發(fā)風險較高，既往因為無精確評估病變腸管的檢查方法，而不作為治療STC的常規(guī)手術。

最近有學者認為，通過結腸傳輸試驗精準定位的節(jié)段結腸切除術能有效替代次全結腸切除術。Zhong等[22]對比了通過鋇劑膠囊定位的結腸節(jié)段切除術和次全結腸切除術病人術后3年的便秘程度和胃腸功能評分，發(fā)現(xiàn)兩組間沒有顯著差異，認為精準定位的結腸節(jié)段切除術能提高病人術后腸道功能恢復，并降低腹瀉、腸梗阻等并發(fā)癥的風險。Tsimogiannis等[23]回顧了50例采用核素閃爍實驗評估切除腸段病人術后20年的遠期效果，近一半的病人仍然對手術表示滿意，有35%病人接受了再次手術。以上研究表明，精準定位的結腸節(jié)段切除術近、遠期效果均較為滿意，但目前尚缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床研究證實這一觀點，結腸節(jié)段切除術的便秘復發(fā)率和二次手術率都較高，臨床中應謹慎考慮結腸節(jié)段切除術。

4.回腸造口術、結腸曠置術：對于老年人、精神障礙、營養(yǎng)狀態(tài)差等原因不能耐受結腸切除術或是術后出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄的病人，回腸造口術是較安全的選擇，但造口護理會降低病人生活質量。結腸曠置術是指在不切除無力腸段而行回腸直腸或乙狀結腸吻合術，主要應用于高齡病人，創(chuàng)傷小，恢復較快，并發(fā)癥較少。但曠置的結腸可能會導致腹痛、腹脹，術后易出現(xiàn)盲袢綜合征和結腸萎縮，并且惡變風險高。Yang等[24]發(fā)現(xiàn)，在老年STC病人中次全結腸曠置造口術通過曠置的結腸袢造口，能及時排出盲袢內的食物殘渣和殘余糞便，有效緩解病人術后的腹痛、腹脹癥狀；而盲袢造口因為排糞量少，并沒有明顯影響病人生活質量，其手術效果明顯優(yōu)于曠置手術。

5.骶神經(jīng)刺激術(sacral nerve stimulation，SNS)：SNS是一種微創(chuàng)外科手術，其原理是通過在骶神經(jīng)節(jié)段置進電極刺激神經(jīng)，促進升結腸蠕動和排便。SNS的優(yōu)勢在于其侵入性小，不影響正常腸道生理結構，術后腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少。但SNS的療效有所爭議，有學者認為，SNS改善便秘的效果會隨著時間而下降，既往文獻報道，僅7%～22%的病人術后5年后便秘癥狀得到好轉[25]。Schiano等[26]比較了25例單純STC病人SNS術后的近期和遠期效果發(fā)現(xiàn)，SNS在術后1年能較好地改善便秘癥狀，而術后5年有52%的病人便秘癥狀得到改善，該文章推測，單純STC病人對SNS的反應較好。我們認為，SNS治療便秘的療效尚不確切，并且SNS價格較高，術后可能出現(xiàn)電極移位、傷口感染，使得SNS在臨床應用中受到限制。

6.順行結腸灌洗術：順行結腸灌洗術(可控性結腸輸出術)是指通過闌尾殘端或盲腸造口置管入近端結腸，術后用生理鹽水行腸道灌洗，促進遠端結腸有效排空，被應用于非手術治療失敗而術前明確病人無法耐受根治性手術的STC病人[6]。順行結腸灌洗術緩解便秘的效果較好，但療效隨時間逐漸消失，在歐美被認為是一種短期姑息性治療措施，而在國內的報道較少見。

三、總結和展望

目前的研究證實，外科手術治療STC是確切有效的手段。STC病因不明，術前難以精準定位導致治療STC的外科術式多樣，目前尚沒有適合所有STC病人的術式。各種術式術后均有發(fā)生腹瀉、腸梗阻和失禁等并發(fā)癥或便秘復發(fā)導致病人再次入院，降低病人生活質量，增加醫(yī)療負擔。外科醫(yī)生必須嚴格把握手術適應證，完善術前檢查，分析病人具體情況，權衡手術風險和收益，以緩解便秘癥狀并提高病人生活質量為目標制定個體化的治療方案。

治療STC的外科術式選擇較多，其中TAC-IRA和SAC均被認為是治療STC療效較好的方式，但TAC-IRA術后腹瀉、大便失禁、腸梗阻和排尿功能障礙等并發(fā)癥較多，有可能嚴重影響病人術后生活質量；SAC有多種吻合方式，治療便秘的療效和TAC接近，并且能明顯減少術后腹瀉、尿失禁等并發(fā)癥，但存在一定的便秘復發(fā)風險，外科醫(yī)師應根據(jù)病人實際情況選擇適合的術式。精準定位的結腸節(jié)段切除術可能是未來治療STC的理想術式，但目前仍然缺少有力的循證依據(jù)證實其長期療效，而結腸傳輸試驗定位病變結腸段的效果也存在爭議，臨床中應謹慎考慮應用。結腸曠置術和結腸造口術手術時間短、難度低，多應用于老年病人、無法耐受腸切除術以及二次手術的病人。SNS和順行結腸灌洗術損傷小，且短期療效較好，但難以長期維持效果，在國內應用較少。

目前關于STC手術治療的研究也都存在著許多不足。大多數(shù)研究是單中心、小樣本的回顧性研究；許多研究STC病人的基線資料以及合并癥差異較大；并且便秘作為良性功能性疾病，許多研究術后隨訪時間不足、失訪率較高。我們期待未來更多大樣本、前瞻性臨床對照實驗證實不同術式STC外科治療的長期效果，為STC病人制定手術方案提供更多的循證依據(jù)，盡可能地提高病人的生活質量，減少手術并發(fā)癥，促進病人康復。