中國婦科腫瘤10年發(fā)展概略

孔文志，王建東，張師前

1山東大學齊魯醫(yī)院婦科，濟南 250012

2首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100005

中國婦科腫瘤診療事業(yè)近十年飛速發(fā)展。婦科惡性腫瘤的防篩診治理念日益完善，治療手段不斷更新，腫瘤多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）診療模式全面推進、以宮頸癌為代表的一級預防的前移、腫瘤精準治療等日新月異；一系列國內(nèi)權威指南相繼發(fā)布，為專業(yè)婦科腫瘤科醫(yī)師提供診療依據(jù)；大型臨床試驗為婦科腫瘤科發(fā)展奠定基礎；新型冠狀病毒肺炎疫情流行期間，婦科腫瘤醫(yī)師為婦科惡性腫瘤患者提供及時、有效的治療。這10年，中國廣大婦科腫瘤臨床及科研工作者孜孜以求，踐行著“心有所畏、行有所止”的科學精神，為健康中國的宏偉藍圖勵精圖治，奮發(fā)作為，現(xiàn)就中國婦科腫瘤10年發(fā)展概略予以梳理，恐難一篇概全，但可管窺一豹。

1 規(guī)范指引，夯實婦科腫瘤專業(yè)基本功

1.1 打牢根基，步步為營

目前婦科惡性腫瘤的基礎治療以手術和放化療為主。手術是外科醫(yī)師的基本功，手術方式及入路問題同樣隨著循證醫(yī)學的發(fā)展發(fā)生一些改變。宮頸癌微創(chuàng)手術治療自2008年提出后，一度被國內(nèi)婦科醫(yī)師過度追捧，直到2018年經(jīng)腹腔鏡宮頸癌手術（laparoscopic approach to cervical cancer，LACC）研究得出結論，早期宮頸癌微創(chuàng)手術與開腹手術相比，微創(chuàng)手術后患者復發(fā)或死亡風險增加。此后國內(nèi)多項回顧性研究同樣證明了該結論，國際及國內(nèi)指南因此更新了早期宮頸癌的手術入路方式，將開腹手術作為宮頸癌的標準術式。在新研究結論出爐以前，應當尊重現(xiàn)有研究結果，更加全面客觀地分析宮頸癌腹腔鏡手術治療中存在的問題。在臨床實踐中應更加著眼于無瘤原則基礎上臨床技術的改進與提升。此外，卵巢癌淋巴結切除問題、子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結活檢問題等均有了更新與改變。

1.2 MDT協(xié)作診療，個性化綜合診療

化療是晚期婦科惡性腫瘤的常規(guī)治療方式。以鉑類為基礎的聯(lián)合化療在婦科惡性腫瘤中應用最為廣泛。隨著國內(nèi)人口老齡化，高齡患者增加，晚期腫瘤患者常合并營養(yǎng)不良、胸腹腔積液、低蛋白血癥，MDT診療優(yōu)勢突出；快速康復外科理念推進麻醉、營養(yǎng)、疼痛科等相關科室協(xié)作；MDT標志著婦科腫瘤的治療理念由“病”轉移至“人”，突出個體差異，重視個體化治療。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委員會決定于2018—2020年在全國范圍內(nèi)開展腫瘤MDT試點工作，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會全面推進婦科腫瘤MDT工作，國內(nèi)數(shù)十家醫(yī)院被評為婦科腫瘤MDT示范中心，并且建立中國婦科腫瘤MDT平臺，規(guī)范引領，推進示范。

1.3 學科規(guī)范發(fā)展，完善國內(nèi)指南

既往中國婦科醫(yī)師對于疾病的診斷與治療主要參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）指南、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南等國際指南，國內(nèi)專家共識或中國指南寥寥無幾。近5年，中國婦科腫瘤專家基于中國實際情況，從臨床最熱點問題出發(fā)，共同編纂了常見婦科惡性腫瘤的各類指南、共識、專家意見等，此外對于宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌、宮頸原位腺癌、絕經(jīng)后卵巢腫瘤、乳腺癌內(nèi)分泌治療相關子宮內(nèi)膜病變、黏液性卵巢癌、外陰陰道黑色素瘤、子宮肉瘤等罕少見且較棘手的婦科惡性腫瘤也制定了專家共識，為廣大婦科腫瘤同道提供了臨床診療依據(jù)，為推動中國婦科惡性腫瘤事業(yè)的發(fā)展奠定了堅實的基礎。

2 多維度推動婦科腫瘤事業(yè)高速發(fā)展

2.1 宮頸癌的三級預防

中國宮頸癌患者人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染率為 97.6%，其中 HPV16和HPV18分別占59.5%和9.6%。中國女性高危型HPV總體感染率為19.0%。

2016年7月，中國食品藥品監(jiān)督管理局批準二價疫苗在中國女性中使用，2017年4月四價HPV疫苗被批準使用，2018年5月九價HPV疫苗被批準使用。國產(chǎn)二價HPV疫苗于2020年批準上市，實現(xiàn)了從無到有的突破。同時在部分城市進行HPV疫苗免費接種試點工作。宮頸癌防控有望成為中國落實健康中國癌癥防治戰(zhàn)略的重要突破口。

宮頸癌的二級預防即宮頸癌篩查。有研究表明，如將篩查與疫苗接種相結合，2021—2100年可避免750萬宮頸癌新發(fā)病例和250萬宮頸癌死亡病例，到21世紀40年代末中國可實現(xiàn)消除宮頸癌的目標，節(jié)省約1000億美元成本。高危型HPV DNA檢測和液基細胞學檢查是最有效的宮頸癌篩查手段，中國部分地區(qū)采用醋酸/碘染色作為初篩的替代手段。中國近幾年宮頸癌篩查推進到包括全國農(nóng)村宮頸癌篩查項目（National Cervical Cancer Screening Program in Rural Areas，NACCSPRA），這是在農(nóng)村地區(qū)逐步擴大宮頸癌篩查服務的舉措，代表著宮頸癌篩查在全國范圍內(nèi)又向前邁進了一步。

2.2 腫瘤生殖學

近幾年的婦科腫瘤診治中尤其關注年輕女性的生育力保護。早期宮頸癌、早期子宮內(nèi)膜癌、卵巢惡性腫瘤患者保留生育功能的臨床實踐更加個體化、人性化，并且形成了具有中國特色的專家共識。

2.3 婦科腫瘤精準化診斷治療

來自中國的研究揭示了上皮性卵巢癌患者同源重組修復（homologous recombination repair，HRR）和錯配修復缺陷基因胚系和體系的突變頻譜、相關遺傳性基因突變情況以及乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/2和其他HRR基因突變在中國卵巢癌患者中的治療意義；繪制了中國卵巢癌患者的基因突變特征圖譜，篩選出診療及預后相關標志分子；通過對腫瘤基因組計劃庫的數(shù)據(jù)挖掘識別鉑耐藥相關基因變異，建立了基于化療耐藥相關基因的卵巢癌進展預測模型，為探討鉑敏感與預后關系的機制提供方向。此外，根據(jù)大型臨床試驗的研究結果，聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶（poly-ADP-ribose polymerase）抑制劑顯著延長了新診斷晚期卵巢癌患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS），貝伐珠單抗、奧拉帕利、尼拉帕利等靶向藥物陸續(xù)在中國上市并納入醫(yī)保，為晚期卵巢癌患者提供了新的治療方案。

子宮內(nèi)膜癌全面進入分子分型階段，治療方式也邁入了精準治療時代。2013年的癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）項目將子宮內(nèi)膜癌根據(jù)臨床預后進行分子分型，包括聚合酶ε（polymerase epsilon，POLE）突變型、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）型、低拷貝數(shù)型和高拷貝數(shù)型。POLE突變型和MSI-H型子宮內(nèi)膜癌因高突變負荷和免疫原性而適于行免疫抑制劑治療，并且已付諸臨床實踐，成為子宮內(nèi)膜癌新的治療手段。

2.4 新型冠狀病毒肺炎疫情下的婦科腫瘤防治

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎大流行以來，國家高度重視，醫(yī)務人員迅速行動，積極投入到這場與病毒作戰(zhàn)的沒有硝煙的戰(zhàn)爭中。國內(nèi)婦科腫瘤專家根據(jù)中國疫情防控策略，本著人民至上、生命至上的科學精神，牽頭撰寫了《新型冠狀病毒肺炎感染疫情期間婦科惡性腫瘤診療專家共識》，為全球新型冠狀病毒肺炎流行期間婦科惡性腫瘤患者的就診與治療提供了依據(jù)，發(fā)出了中國婦科腫瘤界的聲音。通過對婦科腫瘤患者實施規(guī)范化管理、科學精準防護、兼顧腫瘤治療及疫情防控的平衡，為婦科腫瘤患者保駕護航。