淋巴水腫的外科治療

王欣

【提要】 淋巴水腫是一種臨床常見的慢性進展性疾病，嚴重影響患者身心健康。對于難治性Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫，外科治療是最佳選擇。本文結(jié)合文獻，介紹淋巴水腫外科治療的現(xiàn)狀，并就將來可能的發(fā)展進行展望。

淋巴水腫是由于淋巴液回流受阻，繼發(fā)性引起局部組織水腫、脂質(zhì)沉積及皮下纖維組織異常增生的一種慢性疾病。按發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性淋巴水腫與淋巴管發(fā)育畸形、淋巴結(jié)功能缺陷有關(guān)，常伴有先天性血管發(fā)育畸形[1]；繼發(fā)性淋巴水腫與手術(shù)、放療和絲蟲感染等密切相關(guān)。醫(yī)源性淋巴水腫是乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌等惡性腫瘤術(shù)后的主要晚期并發(fā)癥，臨床發(fā)生率很高。統(tǒng)計表明，在婦科惡性腫瘤根治術(shù)后，下肢淋巴水腫的發(fā)生率可高達17%[2]。

1 淋巴水腫的治療現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的保守治療包括手法淋巴引流和物理壓迫，是早期淋巴水腫患者的首選治療手段[3]。對保守治療效果不佳的難治性Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。按治療原理，外科治療可分為生理性重建淋巴通路和減容手術(shù)兩大類[4]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微重建淋巴通路已發(fā)展為一種重要的治療方法。淋巴管－靜脈分流手術(shù)（LVA）主要針對早期淋巴水腫患者。血管化淋巴結(jié)移植（VLNT）通過淋巴結(jié)的“橋”功能和“泵”功能，重建受區(qū)淋巴網(wǎng)絡(luò)，常用于較為嚴重的肢體淋巴水腫患者。對于有明顯脂肪沉積變性和纖維組織增生的慢性淋巴水腫患者，減容手術(shù)是主要的治療方法。為了減少患者病損和廣泛的瘢痕形成，吸脂術(shù)已成為首選的減容手術(shù)方式。開放性病變組織切除術(shù)目前僅用于治療特別嚴重的患者。經(jīng)過規(guī)范的外科治療，大部分淋巴水腫患者在早、中期均可獲得明顯療效，但目前仍缺乏能夠滿足循證醫(yī)學要求的長期隨訪結(jié)果。另外，研究顯示，大腦腦膜也存在淋巴引流通道，這一結(jié)構(gòu)的病變可能與阿爾茨海默病有關(guān)[5]。因此，有研究嘗試用淋巴靜脈吻合的方法治療阿爾茨海默病，也取得了初步效果，但該結(jié)果仍需進一步進行證實。

2 淋巴水腫的外科治療方法

2.1 淋巴管－靜脈吻合術(shù)

淋巴管－靜脈吻合術(shù)治療早期的肢體淋巴水腫效果明顯。該術(shù)式通過吻合淋巴管和皮膚微小靜脈，而建立旁路，將淋巴液分流至靜脈系統(tǒng)，以緩解肢體水腫。按照淋巴管與靜脈的口徑差異，具體的吻合方法可分為端－端吻合、端－側(cè)吻合、側(cè)－端吻合和多重端－端吻合等。淋巴管－靜脈的吻合質(zhì)量將直接影響治療效果。選擇有引流功能的淋巴管和無反流現(xiàn)象的小靜脈進行吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前使用放射性核素淋巴閃爍顯像（RSG）、吲哚菁綠（ICG）淋巴造影等輔助檢查，有助于評估和定位肢體遠端淋巴管的功能。術(shù)中ICG 檢查可確認淋巴管－靜脈吻合后的通暢性[6]。Qiu 等[7]隨訪了100 例接受LVA 手術(shù)的患者25 個月，患肢周徑平均減小6%，淋巴管炎的發(fā)生次數(shù)也明顯減少。這表明，LVA 手術(shù)能明顯提高患者生存質(zhì)量。

2.2 血管化淋巴結(jié)移植術(shù)

自體血管化淋巴結(jié)組織瓣移植，是目前治療伴有嚴重淋巴管硬化和閉塞淋巴水腫的最佳外科手段。移植后的淋巴結(jié)對肢體遠端淤積的組織間液具有抽吸效果。淋巴液通過淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴管－靜脈通路（LVC），被引流入皮瓣內(nèi)的靜脈系統(tǒng)而實現(xiàn)回流。另外，移植淋巴結(jié)還能促進受區(qū)淋巴管修復與再生，重建淋巴通路[8-9]。為了充分發(fā)揮移植淋巴結(jié)的這些功能，必須在移植前徹底切除受區(qū)的瘢痕和病變組織。

腹股溝區(qū)、腋窩區(qū)、頦頸區(qū)、胸外側(cè)區(qū)和腹腔內(nèi)淋巴結(jié)是目前常用的組織供區(qū)。移植淋巴結(jié)的數(shù)量與治療效果呈正相關(guān)。但是，如何在治愈疾病同時，成功避免供區(qū)的醫(yī)源性淋巴水腫，是此類手術(shù)的難點，也是當前的研究熱點。應(yīng)用影像學技術(shù)在術(shù)前充分評估供區(qū)淋巴結(jié)，是減少供區(qū)并發(fā)癥的有效手段。與體表供區(qū)不同，以胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)和空回腸淋巴結(jié)為代表的腹腔內(nèi)供區(qū)不存在醫(yī)源性淋巴水腫的問題。腹腔鏡技術(shù)可有效避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)的弊端，有助于患者的早期康復。不過，腹腔淋巴結(jié)移植無法攜帶皮瓣，肥胖患者或受區(qū)位于肢體遠端時，常需另行植皮以覆蓋組織瓣。

腹股溝區(qū)是臨床最常用的體表淋巴結(jié)供區(qū)，淋巴結(jié)數(shù)量多，皮瓣切取方便。與腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）聯(lián)合移植，可在再造乳房的同時，減輕乳腺癌術(shù)后的上肢淋巴水腫[10]。為了保證淋巴結(jié)血供，除攜帶較寬的筋膜蒂外，還須另外吻合旋髂淺靜脈（淋巴結(jié)在DIEP 血管蒂同側(cè)）或旋髂淺動脈+旋髂淺靜脈（淋巴結(jié)在DIEP 血管蒂對側(cè)）。移植淋巴結(jié)可放置于肢體的近端或遠端，但何處更優(yōu)仍存在爭議。有報道認為，淋巴結(jié)受區(qū)的不同對治療效果的影響并不存在統(tǒng)計學差異[11-12]。為了充分利用組織間液的重力效應(yīng)，將移植淋巴結(jié)置于肢體遠端似乎更好一些。另外，淋巴結(jié)移植和淋巴靜脈吻合協(xié)同應(yīng)用，能獲得更好的治療效果。

2.3 病變組織切除術(shù)

病變組織切除術(shù)以Charles 術(shù)式最為經(jīng)典，由Charles 等在1912 年首次提出[13]。盡管生理性淋巴重建手術(shù)的研究已取得了突破性進展，但是Charles手術(shù)在終末期淋巴水腫治療中仍占有一席之地。該術(shù)式能徹底切除病變的皮下組織，明顯減少患肢體積，但也存在諸多并發(fā)癥，如皮膚潰瘍、瘢痕攣縮、乳頭狀瘤病及切除部位以下水腫加重等[14]。通過保留肢體皮膚穿支血管，用穿支皮瓣的解剖技術(shù)分階段切除病變組織，可在一定程度上減少Charles 手術(shù)的并發(fā)癥。

2.4 吸脂術(shù)

對以脂肪沉積和纖維化為主要病理變化的慢性淋巴水腫，吸脂術(shù)是首選的減容方式。目前，臨床多采用小切口術(shù)式，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，易被多數(shù)患者所接受。McGee 等[15]對21 例下肢淋巴水腫患者進行了吸脂術(shù)和彈力套聯(lián)合治療，并對其中6例進行了長達5 年的隨訪，結(jié)果顯示患側(cè)下肢體積平均減少了113.6%，這表明吸脂術(shù)的長期療效值得肯定。Yoshida 等[16]認為，穩(wěn)定的壓力治療是保證吸脂術(shù)效果的關(guān)鍵。術(shù)后，至少要求下肢小腿包扎壓力＞40 mmHg，大腿＞20 mmHg，并維持6 個月以上。所有接受吸脂術(shù)的患者建議終身使用壓力裝或彈力套，以維持長期治療效果。部分患者可感覺術(shù)區(qū)麻木，但極少發(fā)生皮膚壞死和神經(jīng)損害等嚴重并發(fā)癥。

3 總結(jié)與展望

目前，淋巴水腫的外科治療已取得了明顯效果。選擇恰當?shù)倪m應(yīng)證，正確地運用相應(yīng)的外科手段，并輔以持續(xù)的康復治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。多種外科技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能更好提升臨床療效。近年來的研究顯示，間充質(zhì)干細胞能分化為功能性淋巴管的內(nèi)皮樣細胞；骨髓或脂肪來源的間充質(zhì)干細胞對淋巴水腫有治療作用[17-19]。實驗研究顯示，基因治療和免疫治療同樣有助于阻止淋巴水腫的臨床進程。因此，這些領(lǐng)域的研究結(jié)果可能會進一步提高淋巴水腫的外科治療效果。