牙源性上頜竇炎的臨床研究進展

王成龍 劉洪臣

牙源性上頜竇炎(Odontogenic Maxillary Sinusitis，OMS)是指與牙齒和牙槽骨相關(guān)的因素導(dǎo)致上頜竇底破壞引起的上頜竇竇腔黏膜水腫、滲出而造成的上頜竇炎，通常由于上頜牙齒感染、外傷、上頜骨病變、上頜骨手術(shù)及種植牙時上頜竇底黏膜被破壞誘發(fā)[1]。OMS 多發(fā)生于40～50 歲，女性稍多(57.7%)[2]。20 世紀(jì)70 年代前文獻報道大約10%～12%的上頜竇炎癥是由牙源性感染引起的，Maillet等[3]2011 年報道這個比例上升到51.8%，Patel 和Ferguson[4]在2012 年報道近30%的單側(cè)上頜竇炎病例可能有潛在的牙源性感染。隨著種植牙的普及和臨床上大量開展，牙源性上頜竇炎的比例大大提高。本文從病因、診斷和治療等方面對OMS進行綜述，希望為OMS 的臨床診治提供幫助。

1.病因

1.1 OMS 的解剖基礎(chǔ) 上頜牙與上頜竇的位置關(guān)系是OMS 的解剖基礎(chǔ)。上頜竇的下壁也就是上頜竇底，是上頜骨的牙槽突，成年人的上頜竇底與上頜牙根尖之間有一定距離，也有人竇底的位置可低至上頜牙根尖部，與前磨牙和磨牙之間僅隔一層薄骨片，甚至骨片缺如，只有一層黏膜相隔，上頜后牙根尖突入上頜竇內(nèi)。上頜竇底是由致密的皮質(zhì)骨組成，使得牙源性感染難以直接滲透到上頜骨進而感染上頜竇。根尖距離上頜竇底壁最近的是上頜第2 磨牙，平均1.97mm，其次是第1 磨牙、第3 磨牙、第2 前磨牙、第1 前磨牙，尖牙、中切牙和側(cè)切牙的根尖離上頜竇較遠(yuǎn)[5]。上頜牙牙根如此靠近上頜竇底壁是OMS 的解剖基礎(chǔ)。

1.2 牙源性感染因素 由于根管系統(tǒng)被牙體硬組織保護的特點，一旦牙髓感染，將很快壞死，細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過根管擴散至根尖周圍，形成根尖周炎，急性根尖周炎會在很短的時間內(nèi)影響臨近的上頜竇[6]，導(dǎo)致竇腔黏膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤、纖維化、黏膜增生等，當(dāng)根尖周炎沒有及時治療或者治療失敗，細(xì)菌和代謝毒素持續(xù)破壞根尖周組織，導(dǎo)致上頜竇底骨質(zhì)缺損；嚴(yán)重的牙周感染，細(xì)菌和代謝毒素通過牙周膜破壞上頜竇底骨質(zhì)，導(dǎo)致上頜竇炎，Arias-Irimia O等[2]報道40.38%的OMS 由牙周炎導(dǎo)致，其中上頜第一磨牙占22.51%，上頜第三磨牙占17.21%，上頜第二磨牙占3.97%，前磨牙和前牙所占比例很低。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 種植牙手術(shù) 種植牙是修復(fù)牙齒缺失的有效方法，發(fā)展非常迅速。由種植牙導(dǎo)致OMS 主要體現(xiàn)在兩個方面：一是上頜竇提升(sinus lift)[7]，為了改善種植的骨條件，種植前需要增加牙槽骨的高度和厚度，在上頜竇提升手術(shù)過程中以及手術(shù)后局部感染有可能導(dǎo)致OMS，這可能導(dǎo)致種植失敗或者諸如眼眶蜂窩織炎、硬膜外和硬膜下感染以及骨髓炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥；種植體脫落進入上頜竇是OMS 的另外一個主要原因，這主要與上頜骨的骨質(zhì)密度較低有關(guān)。Galindo-Moreno等[8]報道14 例患者中13%的病例種植體脫落進入上頜竇引起急性牙源性上頜竇炎，Jung等[9]報告了9 例上頜竇底骨質(zhì)高度超過4mm 并且種植10 個月內(nèi)沒有任何臨床癥狀的OMS。

1.3.2 牙槽外科 口腔上頜竇交通(Oroantral communication，OAC)以及由此形成的口腔上頜竇瘺是牙槽外科手術(shù)過程中常見的并發(fā)癥，口腔上頜竇瘺有可能導(dǎo)致上頜竇炎癥，這種口腔上頜竇瘺在上頜牙齒拔除過程中發(fā)生率為0.31%～4.7%[10]，拔牙過程中牙根折斷、牙根移位進入上頜竇導(dǎo)致OMS[11-12]。

1.3.3 根管治療 根管治療操作不規(guī)范，器械穿出根尖孔刺破上頜竇底粘膜，壞死組織和牙本質(zhì)碎屑推入上頜竇，充填材料過度擠壓進入上頜竇等都有可能引起感染，導(dǎo)致上頜竇炎癥，Arias-Irimia O等[3]報道根管充填材料進入上頜竇的發(fā)生率為22.27%，根尖切除(apicoectomies)根管倒充填的銀汞材料進入上頜竇的發(fā)生率為5.3%，其他根管治療小器械和牙膠尖也有可能進入上頜竇導(dǎo)致上頜竇炎[13]。

2.診斷

2.1 臨床癥狀 上頜牙齒疼痛是OMS 就診口腔科的最常見臨床癥狀[14]，OMS 臨床上還可表現(xiàn)為頭痛、上頜竇前壁壓痛、鼻腔堵塞、鼻腔異味、后鼻流涕等。文獻報道OMS 中鼻腔異味發(fā)生率為48%[15]，后鼻流涕發(fā)生率為60.7%，由于大部分OMS 的患牙都已經(jīng)發(fā)展為慢性根尖周炎，很多OMS也可無牙痛，Longhini AB等[15]報道OMS 中牙痛發(fā)生率僅為29%，但是牙齒叩擊痛可以幫助定位患牙。這些臨床癥狀并非OMS 所特有，與非牙源性上頜竇炎難以鑒別，在這些臨床癥狀中OMS 最獨特的特征是單側(cè)上頜竇受累，Pate1 NA等[16]報道47 例OMS 患者中46 例是發(fā)生在單側(cè)上頜竇，Longhini AB等[15]CT 掃描發(fā)現(xiàn)57%的OMS 患者為單側(cè)患病。

2.2 口腔科就診病史 詳細(xì)的口腔科就診病史是OMS 診斷的重要依據(jù)。不論是牙槽外科手術(shù)還是牙源性感染，導(dǎo)致OMS 都需要一定的時間，患者可能已經(jīng)遺忘了這個就診史，Little RE等[17]報道不到一半的OMS 患者報告最近的口腔科就診史，Troeltzsch M等[18]還報告了一例種植4 年后發(fā)生OMS 的病例。

2.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)資料對診斷OMS 非常重要。根尖片對單個牙齒的狀況及其根尖周炎具有比較好的判斷，但由于視野范圍較小，并且上頜磨牙是多根牙，一般有三個牙根，牙根本身會有重疊，與上頜竇影像也會有重疊，與低位上頜竇容易混淆，診斷OMS 有困難；全口曲面斷層片可顯示上頜竇的氣化程度、根尖周炎癥與上頜竇壁的關(guān)系、上頜竇腔黏膜的增厚，尤其能明確診斷埋伏阻生移位牙及竇內(nèi)斷根和異物[19]，但診斷根尖周炎的敏感性比根尖片低[20]。根尖片和全口曲面斷層片提供的都是二維影像，與三維影像(如CT)相比特異性顯然不足，文獻報道根尖片和全口曲面斷層片漏診了55%～86%的OMS。錐形束計算機體層攝影術(shù)(cone-beam computed tomography，CBCT)等比例投射，精確度更高，能夠在種植前精確確定上頜竇底骨質(zhì)的高度和厚度[3]；空間分辨率高，比根尖片顯示根尖炎癥和牙周組織炎癥更清晰[17，21]，還能清楚顯示骨小梁以及上頜竇黏膜增厚及上頜竇腔密度增高[22]；通過矢狀面、冠狀面、水平橫斷面、曲面、3D 等任意方向重建圖像，明確根尖周炎癥和上頜竇底壁缺損的關(guān)系；精確定位上頜竇內(nèi)異物的位置，多角度顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)[23]，是診斷OMS 的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.治療

3.1 OMS 的治療原則 關(guān)于OMS 的治療，目前國際上還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，臨床治療通常是全身使用抗生素、病變牙齒牙科手術(shù)(包括根管治療、根尖手術(shù)、拔牙)和上頜竇手術(shù)。牙科手術(shù)和上頜竇手術(shù)對于OMS 都具有良好的治療效果，但是牙科手術(shù)和上頜竇手術(shù)的先后順序以及手術(shù)的時機都不確定[24-25]。關(guān)于上頜竇手術(shù)，特別強調(diào)的是為了防止上頜竇炎復(fù)發(fā)，上頜竇手術(shù)前必須去除牙源性感染和異物，為此，F(xiàn)adda等[26]給出如下8 點明確建議：①去除上頜竇內(nèi)感染的種植體；②去除上頜竇內(nèi)感染的牙科材料；③去除上頜竇內(nèi)異物；④消除牙齒根尖周感染；⑤消除上頜骨炎癥；⑥去除牙源性囊腫；⑦消除拔牙相關(guān)的并發(fā)癥；⑧封閉OAC。最近的文獻也支持這一觀點[17，25，27-28]。

3.2 根尖周炎引起的OMS 的治療 對于根尖周炎引起的OMS，牙髓和根尖周的感染是確切的感染源，因此，首先必須去除牙髓和根尖周的感染[27]，去除牙髓和根尖周的感染包括根管治療、根尖切除和拔牙[17]，如果根管治療不成功就建議拔除患牙[11]。

完善的根管治療通常能夠治愈根尖周炎引起的OMS[29],如果根管治療或者根尖切除或者拔牙后癥狀仍然存在，特別是上頜竇鼻腔開口堵塞[30]和上頜竇增厚的粘膜高度達到上頜竇高度的一半，建議內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)。與傳統(tǒng)的柯-陸氏(Caldwell-Luc)手術(shù)相比，ESS治療OMS 可減少手術(shù)并發(fā)癥[31]，降低拔牙率，縮短住院時間。

3.3 種植體相關(guān)OMS 的治療 抗生素治療是種植體相關(guān)OMS 的一線治療，例如阿莫西林克拉維酸鹽[32]，或者第四代專性厭氧抗菌藥喹諾酮類抗菌藥等[33]，如果藥物治療失敗，考慮ESS 治療，造瘺口要寬大，以便于去除感染的粘膜、肉芽組織和脫位至上頜竇的異物，而對于是否拔除種植體還有爭論，F(xiàn)elisati等[34]建議拔除脫位至上頜竇內(nèi)的種植體，但是另外一些學(xué)者建議保留種植體[35]，特別是上頜竇提升以后的種植體[7]，另外，對于嚴(yán)重種植體周圍炎病例，Chen等[36]建議拔除種植體。

3.4 拔牙相關(guān)OMS 的治療 OAC 的處理根據(jù)缺損的大小、時間和是否有OMS 決定，如果OAC 超過3 周，應(yīng)該外科手術(shù)修補，并且ESS 去除肉芽組織、保持上頜竇口通暢；上頜竇是否有病變對于手術(shù)修補OAC 的效果非常重要，3mm 以下沒有上頜竇病變的瘺口通常通過凝血塊形成，黏膜爬行自行修復(fù)[37-38]。3mm 以上的瘺口應(yīng)該在上頜竇炎癥控制之后手術(shù)修復(fù)，通常采用局部黏骨膜瓣的方法修補瘺口[39]。

4.總結(jié)展望

綜上所述：牙源性感染和醫(yī)源性因素是OMS最常見的病因，而上頜牙與上頜竇的位置關(guān)系是OMS 的解剖基礎(chǔ)；根據(jù)牙痛、頭痛、上頜竇前壁壓痛、鼻腔堵塞、鼻腔異味、后鼻流涕等臨床表現(xiàn)，特別是單側(cè)上頜竇受累的特點，結(jié)合口腔科就診病史，通過CBCT 可以確診OMS；OMS 的治療為藥物和手術(shù)的綜合治療，包括牙科手術(shù)(包括根管治療、根尖手術(shù)、拔牙)和治療上頜竇炎兩個部分，完整的治療才能徹底治愈感染，減少并發(fā)癥和避免復(fù)發(fā)。