護(hù)理實(shí)習(xí)生經(jīng)歷橫向暴力的質(zhì)性研究

雷夢(mèng)迪 潘蘭霞

橫向暴力(lateral violence)又稱水平暴力，是指同一群體內(nèi)的敵對(duì)行為[1]，具備重復(fù)性和持續(xù)性的特點(diǎn)，根據(jù)其表現(xiàn)形式可分為語(yǔ)言、身體、心理3個(gè)方面，通過(guò)顯性或隱性的方式體現(xiàn)[2]。大量研究[3-6]表明，橫向暴力普遍存在于護(hù)理實(shí)習(xí)生群體中，護(hù)理實(shí)習(xí)生作為護(hù)理領(lǐng)域的新生力量，遭受橫向暴力不僅給他們帶來(lái)嚴(yán)重的身心傷害，降低自我效能[7]，還會(huì)打擊其職業(yè)積極性和職業(yè)神圣感，甚至產(chǎn)生轉(zhuǎn)行意愿[8]，導(dǎo)致大量護(hù)理后備人才的流失，影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者也開(kāi)始關(guān)注護(hù)理橫向暴力并開(kāi)展一系列研究，但大多集中于現(xiàn)況調(diào)查且研究對(duì)象多為在職護(hù)士，對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的關(guān)注較少。因此，本研究采用質(zhì)性研究方法，以護(hù)理實(shí)習(xí)生的真實(shí)感受為基礎(chǔ)，深入探討橫向暴力在該群體中發(fā)生的影響因素，以尋找針對(duì)性措施減少橫向暴力的發(fā)生，提高護(hù)理實(shí)習(xí)質(zhì)量，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選取2019年7月-2020年2月在鄭州市5所教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生，正在進(jìn)行臨床專業(yè)實(shí)習(xí)；(2)實(shí)習(xí)時(shí)間≥6個(gè)月；(3)意識(shí)清晰，無(wú)表達(dá)障礙。向符合入選條件的學(xué)生介紹本次研究，以自愿參加的原則邀請(qǐng)其進(jìn)行個(gè)人訪談，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。依據(jù)資料飽和原則[9]，最終訪談9名護(hù)理實(shí)習(xí)生，按字母順序?qū)ζ渚幪?hào)A-I，其中女性8名，男性1名，年齡20～25歲，均為本科生。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，一對(duì)一進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。根據(jù)研究目的查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、小組成員討論后初步擬定訪談提綱，咨詢2位護(hù)理教育專家意見(jiàn)并修改。選擇2名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)生進(jìn)行預(yù)訪談，預(yù)訪者訪談結(jié)果不納入正式訪談資料。根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果適當(dāng)調(diào)整， 形成最終訪談提綱：(1)你了解護(hù)理場(chǎng)所的橫向暴力嗎？(2)作為實(shí)習(xí)生，你在臨床實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷或者目睹過(guò)哪些橫向暴力？(3)你認(rèn)為橫向暴力發(fā)生的原因有哪些？(4)你認(rèn)為哪些措施可以有效緩解橫向暴力的發(fā)生？訪談問(wèn)題順序可根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。訪談在安靜、不受外界干擾的環(huán)境下進(jìn)行。訪談前先向受訪者解釋本研究的目的、意義及內(nèi)容，預(yù)計(jì)使用時(shí)間，征得其同意后對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音并簽署知情同意書(shū)。訪談過(guò)程中研究者注意及時(shí)記錄受訪者的表情及肢體動(dòng)作等非語(yǔ)言信息，并將自己融入到受訪者的情感和思想共振之中，共情的傾聽(tīng)，使受訪者感到被尊重、關(guān)注和理解，更加真實(shí)的表達(dá)自身感受，同時(shí)研究者適當(dāng)采用追問(wèn)的訪談技巧，深度挖掘事情發(fā)展的根源及發(fā)展的過(guò)程[8]。每人訪談時(shí)間40～60 min。

1.2.2 資料分析

訪談資料的初步整理及分析與資料收集同時(shí)進(jìn)行，便于隨時(shí)確定資料是否飽和。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字資料，采用Colaizzi七步分析法[10]進(jìn)行整理：(1)仔細(xì)閱讀訪談資料；(2)摘錄與本研究相關(guān)、有意義的信息；(3)將有意義的信息進(jìn)行歸納提煉；(4)尋找其共同特征形成主題、主題群或范疇；(5)將主題聯(lián)系到研究對(duì)象進(jìn)行完整敘述；(6)陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu)；(7)將所得結(jié)果返回受訪者處確認(rèn)，保證內(nèi)容客觀真實(shí)。

2 結(jié)果

9名研究對(duì)象均遭受過(guò)橫向暴力，多以受輕視、不被尊重、缺乏指導(dǎo)、被剝奪學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等隱性暴力為主，且大多同學(xué)習(xí)以為常。通過(guò)分析，提取護(hù)理實(shí)習(xí)生遭受橫向暴力3個(gè)原因：自身因素、組織管理因素、職業(yè)因素。

2.1 自身因素

2.1.1 性格特征

橫向暴力的發(fā)生與性格有關(guān)[11]，實(shí)習(xí)生性格軟弱內(nèi)向、不善交際、缺乏自信、做事不積極、態(tài)度不認(rèn)真的更易遭受橫向暴力，這與國(guó)外學(xué)者Glas?等[12]的研究結(jié)果一致。護(hù)生C：“我可能死板，干活慢又不會(huì)說(shuō)話，大家都不是很喜歡我?！弊o(hù)生B：“我不擅長(zhǎng)與患者相處，老師多數(shù)時(shí)間都會(huì)自己來(lái)，減少我的操作機(jī)會(huì)?！?/p>

2.1.2 專業(yè)能力

實(shí)習(xí)生通過(guò)在校系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，基礎(chǔ)知識(shí)掌握牢固，但實(shí)際操作能力欠缺，實(shí)習(xí)過(guò)程中很難被肯定。護(hù)生E：“剛下科室的時(shí)候啥都不會(huì)，老師讓給患者測(cè)個(gè)體溫，電子體溫計(jì)都不會(huì)用，老師都很吃驚?！弊o(hù)生I：“護(hù)理技術(shù)不行，有時(shí)候幫不了老師反而添亂，也覺(jué)得非常不好意思。”

2.2 組織管理因素

2.2.1 帶教老師素質(zhì)

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生向護(hù)理專職人員過(guò)渡的可塑階段，在這個(gè)過(guò)程中，帶教老師的一言一行都將關(guān)系到實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果，影響其以后的工作能力和工作態(tài)度。然而，在臨床工作中，部分帶教老師存在重臨床輕教學(xué)現(xiàn)象。護(hù)生D：“我要考研，空閑時(shí)間就看書(shū)，但老師就說(shuō)護(hù)理考研沒(méi)什么用，反正將來(lái)都是干護(hù)士，還給我舉一些反面的例子?！逼浯?，部分帶教老師帶教意識(shí)較弱，沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)自身雙重角色定位，表現(xiàn)出缺乏責(zé)任心的行為和態(tài)度，常獨(dú)立完成護(hù)理操作，而沒(méi)有讓實(shí)習(xí)生共同參與，使實(shí)習(xí)生不能有效地感受臨床工作，影響其專業(yè)知識(shí)技能的掌握。護(hù)生H：“一些護(hù)理操作自己沒(méi)做過(guò)，老師也不給我講就自己干了，跟著她我覺(jué)得自己挺多余的?！弊o(hù)生I：“老師總是讓我?guī)退】爝f、送材料什么的，我也不好意思拒絕。”此外，臨床帶教老師因繁忙、緊張的工作狀態(tài)，對(duì)實(shí)習(xí)生缺少關(guān)注與信任，無(wú)法顧及其心理感受，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生感覺(jué)缺乏尊重和歸屬感。護(hù)生A：“老師都記不住我名字，每次叫我都是同學(xué)或者乖。”護(hù)生F：“給一個(gè)患者做皮下注射，后來(lái)從別的同學(xué)那里才知道那個(gè)患者是乙肝陽(yáng)性，老師都沒(méi)給我說(shuō)過(guò)?！弊o(hù)生B：“醫(yī)療垃圾分錯(cuò)了，老師第一反應(yīng)就認(rèn)為是我們實(shí)習(xí)生干的，挺委屈的，好像只要有錯(cuò)都是我們干的?！痹趯?shí)習(xí)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生難免會(huì)犯錯(cuò)誤，然而對(duì)待錯(cuò)誤，部分帶教老師當(dāng)眾批評(píng)指責(zé)，打擊實(shí)習(xí)生自尊心。護(hù)生G：“做錯(cuò)了事，老師直接在病房說(shuō)，以后在患者面前都抬不起頭了?！?/p>

2.2.2 實(shí)習(xí)管理制度

醫(yī)院實(shí)習(xí)管理制度不完善，缺乏對(duì)實(shí)習(xí)生權(quán)益保護(hù)。護(hù)生D：“學(xué)校和醫(yī)院沒(méi)交接好，對(duì)國(guó)家規(guī)定假期的安排都不一樣?！弊o(hù)生E：“中午休息的地方都沒(méi)有，都是去門(mén)診大廳坐一中午。”此外，由于臨床護(hù)理工作繁忙、護(hù)士缺編，在實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中容易出現(xiàn)教學(xué)計(jì)劃不落實(shí)、師生間缺乏溝通等現(xiàn)象，護(hù)生F：“排班沒(méi)有固定的老師，一星期上5天班，換4個(gè)老師，和老師交流特別少，互相都不知道叫什么名字?！弊o(hù)生B：“科室給實(shí)習(xí)生排了一個(gè)跑外勤的班，每天都是送血、送尿、取藥、取片的，在那個(gè)科室什么也沒(méi)學(xué)到?！?/p>

2.2.3 組織氛圍

氛圍是組織成員的一種主觀知覺(jué)，是組織內(nèi)部環(huán)境的風(fēng)格和特性[13]?？剖曳諊c管理者風(fēng)格、組織文化和工作環(huán)境等方面密切相關(guān)，科室氣氛的好壞對(duì)護(hù)士的情感交流、工作投入、組織績(jī)效等均有影響。護(hù)生A：“老師們之間不和諧，有時(shí)會(huì)因?yàn)橐稽c(diǎn)小事就吵架，整個(gè)科室不融洽，我在那里渾身都不舒服?！弊o(hù)生C：“老師們的職責(zé)分工都不明確，我們也不清楚自己的工作內(nèi)容，老師還說(shuō)我們干活不積極?！?/p>

2.3 職業(yè)因素

護(hù)理行業(yè)是一個(gè)超負(fù)荷，高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)。巨大的工作壓力，常使實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中被老師作為減輕自身勞動(dòng)負(fù)荷的人力使用，因?yàn)閷?shí)習(xí)生無(wú)法單獨(dú)執(zhí)業(yè)，所以常被安排做一些非治療性護(hù)理工作，使實(shí)習(xí)生感到無(wú)法體現(xiàn)自身價(jià)值，缺少指導(dǎo)，被剝奪學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，彼此之間產(chǎn)生不滿和摩擦。護(hù)生I：“和我老師一起搭班的一個(gè)年輕護(hù)士總是指使我干一些事情，態(tài)度還不好、不尊重我，完全把我當(dāng)成個(gè)跑腿的?！弊o(hù)生G：“有的操作自己沒(méi)干過(guò)，就想跟著老師去看看，老師也不讓，就讓呆在護(hù)士站看著其他患者?！弊o(hù)生A：“每天都是鋪床換液體，滿腔熱情全消磨沒(méi)了?！贝蠖鄶?shù)實(shí)習(xí)生認(rèn)為在護(hù)理行業(yè)中一直存在論資排輩現(xiàn)象。護(hù)士B：“資歷老的護(hù)士指使實(shí)習(xí)生、年輕護(hù)士，誰(shuí)讓我們是實(shí)習(xí)生呢，大家都是這樣已經(jīng)習(xí)慣了?！?/p>

3 討論

實(shí)習(xí)生作為護(hù)理職業(yè)的接班人，臨床實(shí)習(xí)是其將理論與實(shí)踐結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是形成專業(yè)自我概念的重要時(shí)期，在此階段遭受橫向暴力嚴(yán)重影響其實(shí)習(xí)效果及護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。學(xué)校及醫(yī)院應(yīng)高度關(guān)注這一問(wèn)題，努力維護(hù)實(shí)習(xí)生的合法權(quán)益，減少橫向暴力的發(fā)生。

3.1 個(gè)人層面

3.1.1 提升自我能力

臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)換的過(guò)渡階段，學(xué)生從學(xué)校步入臨床，面臨著許多問(wèn)題，此階段能否良好適應(yīng)，與今后的臨床實(shí)習(xí)密切相關(guān)。實(shí)習(xí)生應(yīng)深入了解護(hù)理學(xué)科的發(fā)展歷程，客觀理性地看待護(hù)理專業(yè)，認(rèn)識(shí)到臨床工作的復(fù)雜性，做好心理準(zhǔn)備，樹(shù)立正確的職業(yè)觀，盡快進(jìn)入護(hù)士角色，適應(yīng)臨床工作。在實(shí)習(xí)工作中保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，尊重老師、配合老師，努力提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力等，避免誤會(huì)的產(chǎn)生。

3.1.2 科學(xué)應(yīng)對(duì)橫向暴力

實(shí)習(xí)生應(yīng)樹(shù)立橫向暴力防范意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)橫向暴力的識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制。明確自身的權(quán)力和義務(wù)，當(dāng)其受到威脅時(shí)通過(guò)合理途徑維護(hù)自身的權(quán)益。遭遇橫向暴力后正確看待，理性處理，學(xué)會(huì)自我疏導(dǎo)或向他人尋求幫助，使內(nèi)心感受得以傾訴，盡量降低此現(xiàn)象對(duì)自身的不良影響，切勿消極處理。

3.2 組織管理層面

3.2.1 制定橫向暴力處理制度

組織管理層面的有效干預(yù)是預(yù)防橫向暴力的最有效手段。醫(yī)院應(yīng)本著對(duì)學(xué)生、學(xué)校、社會(huì)負(fù)責(zé)的態(tài)度管理實(shí)習(xí)生，高度重視此現(xiàn)象，成立安全防范小組，建立橫向暴力報(bào)告登記制度，形成一個(gè)有據(jù)可依，有章可循的處理模式[14]。相關(guān)部門(mén)開(kāi)展橫向暴力教育培訓(xùn)，包括事件的預(yù)防、報(bào)告及處理流程，教會(huì)實(shí)習(xí)生正確評(píng)估和識(shí)別橫向暴力，面對(duì)橫向暴力不退縮、不回避，采取積極有效的行動(dòng)維護(hù)自己的合法權(quán)益，提高應(yīng)對(duì)橫向暴力的能力。同時(shí)加強(qiáng)宣傳橫向暴力的危害，提高公眾認(rèn)知度，盡可能防患于未然。

3.2.2 合理安排實(shí)習(xí)內(nèi)容

本次研究發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生求知欲非常強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性較高。對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的需求側(cè)重于?？撇僮?、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)、病房管理、藥物知識(shí)、護(hù)理科研等。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)，建立統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，避免“重臨床，輕教學(xué)”，根據(jù)科室特點(diǎn)制定詳細(xì)的帶教計(jì)劃，采取“一對(duì)一”帶教模式。明確實(shí)習(xí)生在臨床過(guò)程中要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，盡量讓實(shí)習(xí)生參與到護(hù)理查房、健康宣教、健康指導(dǎo)等工作中，給予實(shí)習(xí)生更多的機(jī)會(huì)進(jìn)行有效的實(shí)踐，使實(shí)習(xí)生感到被重視以便于在臨床工作中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。

3.2.3 提升帶教質(zhì)量

臨床教學(xué)是課堂的深化和延續(xù)，培養(yǎng)高質(zhì)量的護(hù)理人才是帶教老師的責(zé)任。帶教老師既是教育者也是引導(dǎo)者，老師的一言一行、舉手投足都在影響著學(xué)生，帶教老師較高的專業(yè)素質(zhì)和自身素質(zhì)是提高帶教質(zhì)量的基本保證。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床帶教老師帶教技巧的培訓(xùn)，強(qiáng)化帶教老師臨床教學(xué)的責(zé)任意識(shí)和教學(xué)能力，培養(yǎng)老師在臨床工作中結(jié)合情景隨時(shí)向?qū)嵙?xí)生講解的意識(shí)，給實(shí)習(xí)生提供獨(dú)立處理問(wèn)題的機(jī)會(huì)、鍛煉其評(píng)判性思維能力，逐步引導(dǎo)實(shí)習(xí)生樹(shù)立正確的職業(yè)態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)。定期舉行帶教老師培訓(xùn)會(huì)，經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，設(shè)置帶教考核制度，按期對(duì)帶教工作進(jìn)行考核，將考核情況納入職稱晉升、年終評(píng)獎(jiǎng)等內(nèi)容中，對(duì)表現(xiàn)好的老師加以獎(jiǎng)勵(lì)。

帶教老師也應(yīng)明確帶教職責(zé)和實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)目標(biāo)，以嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的教學(xué)態(tài)度采取有效的教學(xué)行為，避免成為施暴者。在實(shí)習(xí)初期，充分考慮實(shí)習(xí)生的知識(shí)和技能掌握情況，以傳授為主；掌握基本操作后，放手不放眼，充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主體地位；實(shí)習(xí)生表現(xiàn)優(yōu)秀時(shí)，應(yīng)不吝惜贊美，激發(fā)他們自身最大的潛能；醫(yī)院、科室舉辦的業(yè)務(wù)講座，在有條件的情況下，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生參加，為其提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，以便于更快適應(yīng)臨床工作。此外，增加與實(shí)習(xí)生的有效溝通，拉近兩者之間距離，了解實(shí)習(xí)生心理需求，關(guān)注其身心健康，避免實(shí)習(xí)生感覺(jué)到被忽略、被邊緣化。

3.2.4 構(gòu)建和諧工作氛圍

研究[15]發(fā)現(xiàn)，科室的工作氛圍、管理者態(tài)度是滋生橫向暴力的重要原因之一。積極的人際氛圍和良好的團(tuán)隊(duì)精神是臨床環(huán)境最重要的特征，各科室應(yīng)營(yíng)造良好的人文環(huán)境，提高護(hù)士素質(zhì)，引導(dǎo)積極的個(gè)人行為。護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以定期開(kāi)展小講課、品管圈等團(tuán)體活動(dòng)調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生積極性，增進(jìn)師生感情。此外，管理者應(yīng)以身作則，形成正性領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格，避免成為橫向暴力的實(shí)施者。同時(shí)，管理者也應(yīng)提高識(shí)別和處理橫向暴力的能力，做到橫向暴力零容忍。

3.3 學(xué)校層面

學(xué)校應(yīng)建立以學(xué)生為主體的課堂教學(xué)模式，加強(qiáng)專業(yè)教育，針對(duì)性的將護(hù)理專業(yè)情感滲透到教學(xué)實(shí)踐中，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的歸屬感?？梢哉?qǐng)臨床老師向?qū)W生講述護(hù)理工作的兩面性，科學(xué)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)護(hù)理專業(yè)的恰當(dāng)認(rèn)知，促使其形成積極的職業(yè)態(tài)度和正確的職業(yè)價(jià)值觀，進(jìn)而促進(jìn)實(shí)習(xí)期的角色適應(yīng)。注重培養(yǎng)學(xué)生人際溝通能力、應(yīng)急處置能力、人文關(guān)懷能力，提升人文素質(zhì)、學(xué)習(xí)心理學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生抗壓能力。此外，建議學(xué)校開(kāi)設(shè)橫向暴力課程，培養(yǎng)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)正確應(yīng)對(duì)橫向暴力。護(hù)理教育者可嘗試在課程教學(xué)中融入橫向暴力教育，使用情境模擬法、PBL教學(xué)法[16]、角色演練法等[17]，向?qū)W生展示何為橫向暴力，如何識(shí)別及應(yīng)對(duì)橫向暴力，打破默不作聲的常規(guī)[18]；同時(shí)促使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行反思，檢討自己的態(tài)度和行為，修正自己的有意或無(wú)意的無(wú)禮行為。

4 結(jié)論

護(hù)理橫向暴力已經(jīng)成為眾所周知的國(guó)際現(xiàn)象[19]，西方國(guó)家對(duì)此已進(jìn)行了大量研究，積累了豐富的實(shí)證成果。然而我國(guó)對(duì)該領(lǐng)域的研究起步較晚，且多集中于定量研究。本研究采用質(zhì)性研究方法，從護(hù)理實(shí)習(xí)生視角出發(fā)探討了橫向暴力發(fā)生的影響因素，但本研究的對(duì)象均為護(hù)理本科實(shí)習(xí)生，未來(lái)可擴(kuò)大人群到?？?、研究生，以尋找更具針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，改善護(hù)理實(shí)習(xí)環(huán)境，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)護(hù)理職業(yè)的健康發(fā)展。