理順臨床科研路徑，患者、科研雙贏

陳冰

由申康牽頭的上海臨床科研提升，正在進(jìn)行中，其中不少的制度創(chuàng)新和激勵(lì)機(jī)制，已經(jīng)直接地提高了臨床科研人員的積極性，提高了臨床科研水平。

2020年7月，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱申康）在內(nèi)部成立了市級(jí)醫(yī)院臨床研究促進(jìn)發(fā)展中心（簡稱“臨促中心”），經(jīng)過2年多的探索發(fā)展，在中心的推動(dòng)下，醫(yī)院內(nèi)臨床研究中心CRU管理規(guī)范的上海地方標(biāo)準(zhǔn)逐漸形成；臨床研究整合平臺(tái)（CRIP）建立，實(shí)現(xiàn)了臨床研究從發(fā)起到驗(yàn)收的全流程質(zhì)量監(jiān)管和控制。與此同時(shí)，市級(jí)醫(yī)院臨床研究的氛圍變得越來越積極踴躍，臨床醫(yī)生的臨床研究意識(shí)也明顯加強(qiáng)。

申康式臨床研究革新具體有哪些新的舉措？《新民周刊》通過對上海多家三甲醫(yī)院的采訪，尋找答案。

消化病學(xué)專家、長海醫(yī)院臨床研究中心主任李兆申院士坐在會(huì)議室里接受《新民周刊》采訪，他的身后墻上掛著“長海醫(yī)院臨床研究中心”的標(biāo)志。作為長海醫(yī)院臨床研究中心主任，李兆申院士不僅自己完成多個(gè)重大臨床科研，他還要帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)院的臨床科研水平提升。

李兆申院士認(rèn)為，中國的臨床研究如今已經(jīng)到了必須提高水平的時(shí)刻?！伴L期以來，中國醫(yī)生能夠使用的藥品和器械，大部分都依靠進(jìn)口，而我們診治患者的標(biāo)準(zhǔn)和指南，也都來自西方，缺少我們中國人群的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。”李兆申院士說，這就會(huì)帶來我們醫(yī)療上的“卡脖子”風(fēng)險(xiǎn)。

長海醫(yī)院李兆申院士（中）帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)取得多個(gè)重大臨床研究成果。

從國家到地方都意識(shí)到問題的嚴(yán)重性和緊迫性，主管部門進(jìn)行了臨床研究的布局，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生和科研人員開展臨床研究。

李兆申院士的臨床科研成果——膠囊胃鏡的誕生，就來自臨床的需要。“我國是消化病大國，消化道腫瘤高發(fā)，內(nèi)鏡是診療金標(biāo)準(zhǔn)。我們有胃鏡、腸鏡，但是長達(dá)6米的小腸卻成了胃腸鏡的盲區(qū)。我們想是不是能夠找到一種方法，把小腸的情況也給看清楚。臨床醫(yī)生從導(dǎo)彈發(fā)射的原理中受到啟發(fā)，把攝像頭、芯片等元件集成到一個(gè)小膠囊里面，患者只要吞下一顆普通膠囊藥物大小的膠囊內(nèi)鏡，膠囊便會(huì)聽從醫(yī)生的無線磁場遙控指令，進(jìn)入患者腸胃。同時(shí)，一幅幅圖片將實(shí)時(shí)傳出體外，收錄進(jìn)一旁的電腦中，供醫(yī)生分析和診斷。”

“膠囊內(nèi)鏡機(jī)器人”實(shí)現(xiàn)了我國膠囊內(nèi)鏡診斷技術(shù)從無到有、從有到優(yōu)的跨越式發(fā)展，成為全球首套主動(dòng)控制的膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。這種讓患者無痛苦又可做胃鏡、腸鏡檢查的“膠囊內(nèi)鏡機(jī)器人”，目前已經(jīng)獲得國家藥監(jiān)局注冊審批，在60多個(gè)國家的1000多家醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

多年來，在慢性胰腺炎的治療方面，患者往往要接受創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)。十多年前，從泌尿科醫(yī)生體外碎石的治療中獲得啟發(fā)，在李兆申院士帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)中當(dāng)時(shí)還是年輕博士生的廖專開始探索將這項(xiàng)技術(shù)“移植”到胰腺結(jié)石的治療上來，并在國內(nèi)率先開展胰管結(jié)石體外震波碎石術(shù)，通過調(diào)整碎石角度、沖擊波頻次、能級(jí)、麻醉方式等，最終創(chuàng)建了“碎石-內(nèi)鏡”升階梯治療新體系，推動(dòng)微創(chuàng)技術(shù)成為全球公認(rèn)的一線治療手段。2011年3月至今，累計(jì)治療患者逾萬例，碎石成功率99%，結(jié)石清除率87%，長期疼痛緩解率大于95%，外科手術(shù)率已由60%下降至6%，實(shí)現(xiàn)我國慢性胰腺炎領(lǐng)域研究從跟隨歐美到領(lǐng)先世界的跨越，長海醫(yī)院也一舉建成全球最大的微創(chuàng)診療中心。

這樣的臨床科研大大緩解了病人的痛苦，延長了病人的生命，而當(dāng)年的博士研究生廖專成為了長江學(xué)者、上海市學(xué)科帶頭人。

“這就是臨床研究的重要意義，從臨床中發(fā)現(xiàn)臨床難題，通過細(xì)致的設(shè)計(jì)，嚴(yán)格的臨床研究，既解決病人的臨床難題，又促進(jìn)了學(xué)科發(fā)展，還為世界貢獻(xiàn)出中國方案?！崩钫咨暝菏空f。

臨床科研需要多個(gè)工種、多個(gè)專業(yè)的支撐。

李院士介紹，近年來在申康的支持下，上海各家醫(yī)院積極推廣臨床研究中心的建設(shè)，為醫(yī)生和科研人員營造良好的科研氛圍和科研環(huán)境，打造更利于他們發(fā)展的科研平臺(tái)，并從機(jī)制上對他們進(jìn)行資助和獎(jiǎng)勵(lì)?！案咚脚R床科研的基礎(chǔ)需要有中國數(shù)據(jù)、中國標(biāo)準(zhǔn)，最后形成中國的聲音?！?/p>

被視為臨床科研最高地的美國梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo clinic）是世界各地研究型醫(yī)院對標(biāo)的榜樣，不少中國醫(yī)生進(jìn)修回來后，都感慨于梅奧的醫(yī)生總是把每一次治療都視為研究，自覺而積極地收集數(shù)據(jù)。梅奧醫(yī)學(xué)中心擁有由醫(yī)師、流行病學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)人員、IT人員、醫(yī)學(xué)倫理專家組成的臨床研究平臺(tái)，支持著每一位醫(yī)生去從事臨床研究。

上海是否也能建設(shè)這樣的臨床研究平臺(tái)，為醫(yī)學(xué)臨床研究服務(wù)？

2016年起，申康啟動(dòng)了第一輪“臨床創(chuàng)新三年行動(dòng)計(jì)劃”，重點(diǎn)聚焦臨床性藥物開發(fā)、新診療手段的應(yīng)用等方面。這一全國最早起步推進(jìn)臨床創(chuàng)新的舉措，一經(jīng)推出，就受到醫(yī)院和醫(yī)生們的歡迎。第二輪“臨床創(chuàng)新三年行動(dòng)計(jì)劃”2020年啟動(dòng)，覆蓋了上海全部市級(jí)醫(yī)院，形成臨床診療服務(wù)與臨床科學(xué)研究“雙軌發(fā)展”的良好格局，一個(gè)高水平臨床研究領(lǐng)域的“聚寶池”呼之欲出。

目前，上海市醫(yī)院中臨床研究中心（CRU）紛紛成立，為院內(nèi)的研究者開展臨床研究提供專業(yè)技術(shù)支持、實(shí)施規(guī)范化管理，并統(tǒng)籌協(xié)調(diào)研究資源。

2020年7月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院成立臨床研究中心。這是一個(gè)實(shí)體化、獨(dú)立于醫(yī)院其他科室運(yùn)轉(zhuǎn)、專門服務(wù)于臨床研究的部門。腫瘤醫(yī)院臨床研究中心主任朱正飛指出，運(yùn)行2年多來，醫(yī)院臨床研究開展的效率和規(guī)范性得到提升。醫(yī)院目前已開展一大批國際前沿、國內(nèi)領(lǐng)先的多中心臨床研究，成為腫瘤臨床研究領(lǐng)域的優(yōu)質(zhì)“孵化器”。

以乳腺癌治療為例，過去乳腺癌藥物的相關(guān)臨床研究存在信息的不對稱：醫(yī)生手握許多臨床研究項(xiàng)目希望盡快入組患者，而患者卻對獲取臨床研究項(xiàng)目情況、入組方法不知情。臨床研究中心建立后，雙方的溝通變得更通暢。

據(jù)介紹，腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任、乳腺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)首席專家邵志敏教授領(lǐng)銜，吳炅教授、胡夕春教授等多學(xué)科專家共同組成的臨床研究專家指導(dǎo)委員會(huì)，對所有在腫瘤醫(yī)院開展的乳腺癌臨床研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、篩選、實(shí)施進(jìn)行集中管理，將中心內(nèi)的臨床研究統(tǒng)一篩選、有序分配、全程管理，打造臨床研究全流程閉環(huán)管理。

臨床研究框架中，還有一個(gè)“最強(qiáng)大腦”天團(tuán)在維系著臨床研究的倫理方向，它就是倫理委員會(huì)。

華山醫(yī)院黨委副書記、倫理委員會(huì)副主委伍蓉指出，隨著臨床研究的快速發(fā)展，加強(qiáng)倫理意識(shí)和倫理把關(guān)越來越重要。倫理委員會(huì)的作用就是從第三者角度對每一個(gè)研究項(xiàng)目的社會(huì)價(jià)值、科學(xué)合理以及確保對受試者的安全和權(quán)益保障進(jìn)行評(píng)估。倫理委員會(huì)組成成員中有醫(yī)藥專業(yè)背景人員，一般都是本身擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和科研能力的業(yè)內(nèi)專家，他們知道臨床研究的“痛點(diǎn)”在哪里，所以更能從專業(yè)角度對研究者發(fā)起的臨床研究的科學(xué)思路、設(shè)計(jì)和方法路徑提供指導(dǎo)；倫理委員會(huì)組成成員中還有非醫(yī)藥背景人員、法學(xué)、倫理學(xué)以及外單位（社區(qū)代表）人員等，更多的從受試者（患者）角度來考慮研究項(xiàng)目的倫理合理性，從而更好地保護(hù)受試者。所以，倫理委員會(huì)的核心工作是在對每一個(gè)研究項(xiàng)目的全過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和獲益的持續(xù)評(píng)估，并用專業(yè)知識(shí)來為項(xiàng)目的開展提供倫理建議和把關(guān)。

瑞金醫(yī)院每年有500多項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目開展，“研究型病房”的開放使用，則可以幫助醫(yī)院承載更多的重大臨床研究。

“臨床研究項(xiàng)目越來越多，尤其是近年來研究者發(fā)起的研究，我們積極鼓勵(lì)研究者在臨床實(shí)踐過程中，以臨床發(fā)現(xiàn)的問題為導(dǎo)向開展研究，但需要強(qiáng)調(diào)的是，在追求數(shù)量的同時(shí)，更要強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，一個(gè)好的臨床研究首先就必須具備科學(xué)性和符合倫理要求，這也是最基本的要求?！蔽槿貜?qiáng)調(diào)，“倫理審查不是對醫(yī)學(xué)發(fā)展的桎梏，而是為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新劃定必要的倫理航道和價(jià)值底線。唯有恰當(dāng)處理好醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與倫理道德的沖突，在突破與謹(jǐn)慎、在開放與‘保守’之間，平衡好醫(yī)學(xué)進(jìn)步與保護(hù)好受試者的關(guān)系，才能真正促進(jìn)臨床科研的發(fā)展，也才能使醫(yī)學(xué)科技在不斷創(chuàng)新的路上行穩(wěn)致遠(yuǎn)?！?/p>

研究型病房是重要的臨床研究基礎(chǔ)設(shè)施，是醫(yī)務(wù)人員開展藥物和醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)、生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)的臨床應(yīng)用觀察等臨床研究的重要場所，在CRU中占有舉足輕重的地位。在申康的推動(dòng)下，上海的市級(jí)醫(yī)院紛紛開始建設(shè)獨(dú)立的研究型病房。

研究型病房圍繞臨床研究而建設(shè)，配備了相關(guān)的硬件設(shè)施。與普通病房最大的區(qū)別是擁有統(tǒng)計(jì)學(xué)、人工智能、信息技術(shù)、醫(yī)工交叉專業(yè)、倫理學(xué)等專職人員，這些崗位搭建起臨床科研平臺(tái)，輔助臨床研究項(xiàng)目的開展。對于患者而言，他們在這里可以獲得正在研究中的最新藥物或者器械，而且，受試者能夠在一棟樓里完成所有的檢測、手術(shù)、試驗(yàn)等相關(guān)事宜，不用在醫(yī)院內(nèi)部來回奔波。

上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在國內(nèi)醫(yī)院排行榜上持續(xù)名列前茅，臨床科研上的成績更是有目共睹。

近年來瑞金團(tuán)隊(duì)在全球頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》《英國醫(yī)學(xué)雜志》《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》等學(xué)術(shù)期刊上都發(fā)表了重要的臨床研究成果論文，其中一部分研究成果改寫了疾病診療國際指南，比如在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》刊發(fā)的瑞金臨床研究成果，在對于心臟搭橋術(shù)后到底應(yīng)該怎么用藥這一點(diǎn)上，就改寫了國際指南。發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上的論文，研究了羥氯喹是否能夠治療新冠，臨床研究結(jié)論推翻了當(dāng)時(shí)美國政府提倡的用羥氯喹治療疾病的理論?？窃凇缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》上的臨床研究，則是研發(fā)新藥針對缺氧基因來改善腎性貧血患者的貧血癥狀。

如今瑞金醫(yī)院每年有500多項(xiàng)臨床研究項(xiàng)目開展，研究型病床的開放使用，則可以幫助醫(yī)院承載更多的重大臨床研究。

研究型病房與普通病房有什么不一樣的地方？瑞金醫(yī)院科技發(fā)展處處長徐懿萍用“代謝艙”來舉例子。全球現(xiàn)有大約80個(gè)研究型代謝艙體供人體代謝研究使用，主要分布在北美洲、歐洲和亞洲。瑞金醫(yī)院研究型病房里的智慧代謝研究中心，集成了10個(gè)不同功能的智慧代謝艙體，是單體數(shù)量全球第一的代謝研究平臺(tái)。

與其它代謝艙單一功能、單向接收受試者的代謝指數(shù)不同，瑞金醫(yī)院代謝艙能接收生理參數(shù)、生化指標(biāo)乃至心理參數(shù)，甚至可以通過改變環(huán)境因素，施加刺激條件，實(shí)現(xiàn)與受試者雙向互動(dòng)。目前，平臺(tái)開展了多項(xiàng)智慧代謝研究：已完成中國人群代謝測量標(biāo)準(zhǔn)（version 1.0）；建立早期疾病預(yù)警模型，為探索疾病發(fā)病機(jī)制奠定基礎(chǔ)；通過智慧代謝檢測系統(tǒng)，為疾病的精準(zhǔn)診斷和個(gè)體化治療提供依據(jù)。

仁濟(jì)醫(yī)院“研究型病房”，經(jīng)過近半年的運(yùn)營，已經(jīng)出院400多位病人，共有28個(gè)在研項(xiàng)目。

除了硬件設(shè)施，圍繞臨床研究的管理、質(zhì)控體系在提升臨床科研水平的過程中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用。對于這一點(diǎn)徐懿萍表示，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心建立了臨床研究質(zhì)控體系，定期組織專家對醫(yī)院內(nèi)的臨床研究項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督，對于臨床研究項(xiàng)目完成質(zhì)量和完成進(jìn)度進(jìn)行督導(dǎo)，可以指導(dǎo)臨床研究更加高質(zhì)量地開展。

上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院臨床研究中心的研究型病房于2022年6月29日迎來第一位病人。作為上海市示范性研究型病房，這里可以同時(shí)容納48位病人。經(jīng)過近半年的運(yùn)營，已經(jīng)出院400多位病人，共有28個(gè)在研項(xiàng)目。

仁濟(jì)醫(yī)院臨床研究中心主任李佩盈告訴《新民周刊》，過去研究者發(fā)起的臨床研究（investigator initiated trial，IIT）由科研處代管，由于科研項(xiàng)目涉及的環(huán)節(jié)特別多，需要協(xié)調(diào)科研、醫(yī)務(wù)、信息、倫理委員會(huì)和藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門，一個(gè)醫(yī)生要想發(fā)起一個(gè)研究，可能光項(xiàng)目審查都要耗時(shí)一年半載，立項(xiàng)之前還需要填寫相關(guān)資料，效率低下?，F(xiàn)在臨床研究中心有專門的立項(xiàng)電子化的臨床研究項(xiàng)目管理系統(tǒng)（CTMS），設(shè)立了分類審查通道，只要材料準(zhǔn)備充足，2個(gè)星期就能進(jìn)入倫理審查，1個(gè)月就能立項(xiàng)成功?！坝行┻M(jìn)入快審程序的，5—7天就能出反饋結(jié)果。一些進(jìn)入緊急審查通道的項(xiàng)目，比如新冠期間的項(xiàng)目，甚至半天之內(nèi)就能得到倫理審查結(jié)果的反饋，12—24小時(shí)走完全部流程，2天之內(nèi)就可以立項(xiàng)?！?/p>

速度的提升，意味著科研成果的加速推進(jìn)。依托仁濟(jì)醫(yī)院在自身免疫性疾病、消化、泌尿、肝移植等學(xué)科上的強(qiáng)大實(shí)力和影響力，相關(guān)領(lǐng)域的專家在過去的2年時(shí)間里，就提出了臨床研究診療新策略，如用二甲雙胍治療狼瘡性腎炎；泌尿系統(tǒng)腫瘤診療的“仁濟(jì)方案”；首個(gè)中國兒童肝移植免疫制方案；臨床血栓性時(shí)間的晝夜節(jié)律等重大臨床研究成果。

“我們醫(yī)院里有大量的病例資料，臨床專家在診治過程中遇到問題和難關(guān)，會(huì)和企業(yè)研發(fā)團(tuán)隊(duì)一起分享探索解決方案，這樣可以加快解決科學(xué)問題的進(jìn)度。研發(fā)之后，讓臨床專家開展更多的臨床研究和臨床試驗(yàn)，就能加快新藥、新器械、新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用?！崩钆逵榻B。

目前，仁濟(jì)醫(yī)院的生物人工肝樣機(jī)已向臨床轉(zhuǎn)化；國內(nèi)首個(gè)干細(xì)胞治療產(chǎn)品臨床——用于治療膝關(guān)節(jié)炎的異體人源脂肪間充質(zhì)祖細(xì)胞注射液Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)束，又一款創(chuàng)新藥在誕生的路上……

相信未來，上海的臨床研究會(huì)越來越接近世界最高水平，為人類醫(yī)學(xué)事業(yè)貢獻(xiàn)中國力量。