CT與MRI在診斷踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)骨折分型中的應(yīng)用

郭丁銘， 溫凱元

1. 濟(jì)源職業(yè)技術(shù)學(xué)院體育部， 河南 濟(jì)源 459000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科， 河南 鄭州 450003

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的骨科疾病，一般是間接暴力損傷造成，踝關(guān)節(jié)屬于下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，承受人體體重5倍重量，而且在日?；顒?dòng)中對(duì)運(yùn)動(dòng)靈活性和穩(wěn)定性具有積極的作用，因此早期明確診斷并積極開展治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義[1]。目前，如何全面認(rèn)識(shí)踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生、發(fā)展過程，以及評(píng)價(jià)骨折類型的臨床研究備受關(guān)注，CT是臨床主要的檢查方法，其掃描速度快，覆蓋范圍廣，而且空間分辨率高，因此可以為骨折情況判斷提供重要的依據(jù)。磁共振成像(MRI)檢查則可以對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶進(jìn)行分析，尤其在軟組織損傷的評(píng)價(jià)上具有優(yōu)勢(shì)。兩種方法通過多層面、多角度掃描以及三維重建等可以分析踝關(guān)節(jié)損傷特點(diǎn)和具體狀況[2]。本研究以踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，采用CT和MRI開展檢查并分析，為踝關(guān)節(jié)骨折影像診斷提供斷層解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2021年8月河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院184例(184踝)踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對(duì)象，進(jìn)行本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡19～65歲；因運(yùn)動(dòng)、外傷等導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折，臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙、活動(dòng)受限、腫脹、疼痛等；所有患者入院后均接受CT、MRI檢查且影像學(xué)資料保存完整；均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；所有患者均接受了手術(shù)治療，并接受術(shù)后隨訪觀察；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者；伴有下肢神經(jīng)功能障礙；外傷導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)骨折合并軟組織大面積缺損；惡性腫瘤；嚴(yán)重的肝腎功能不全；合并全身其他部位重大創(chuàng)傷或疾病。

1.2 方法

CT檢查：儀器為GE公司提供的speedplus多層螺旋CT，管電壓120 kV，管電流200 mA，矩陣512×512，層厚3 mm，層距1.2，螺距1∶0.75，重建間隔1.25～2.5 mm。將獲取圖像錄入醫(yī)學(xué)影像工作站開展多層面重建，選擇病變最佳暴露位置開展圖像分析。

MRI檢查：西門子公司提供的Magnetom Avanto 1.5 T MR掃描系統(tǒng)，掃描序列包括常規(guī)矢狀面T1WI序列，參數(shù)設(shè)置：TR 520 ms，TE 10 ms，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 160×160。矢狀面及冠狀面脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像序列(fs-PDWI)，參數(shù)設(shè)置：TR 2600 ms，TE 45 ms，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 160×160。橫軸面脂肪抑制T2WI序列(fs-T2WI)，參數(shù)設(shè)置：TR 4000 ms，TE 94 ms，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm，F(xiàn)OV 160×160。分析患者骨、軟骨、肌腱、韌帶及周圍皮下軟組織情況，由2名從事骨骼肌肉系統(tǒng)影像診斷的醫(yī)師分別診斷和記錄踝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)，診斷不一致時(shí)協(xié)商后得出最終診斷結(jié)果。

骨折分型采用Lauge-Hansen分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，主要分為旋后外旋型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外展型、旋前背屈型，根據(jù)損傷嚴(yán)重情況分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

1.3 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Mazur評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)評(píng)分>92分為優(yōu)；踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常度的3/4，關(guān)節(jié)評(píng)分87～92分為良；活動(dòng)時(shí)感到關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)度僅為正常度的1/2，步態(tài)正常，需要服用抗炎藥物，關(guān)節(jié)評(píng)分65～86分為可；行走或靜息感到疼痛，活動(dòng)度僅為正常度的1/2，跛行、踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)評(píng)分<65分為差。優(yōu)和良的患者納入優(yōu)良組，可和差的患者納入一般組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 184例踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折分型與骨折分度的關(guān)系

184例踝關(guān)節(jié)骨折患者，年齡范圍19～65歲，平均年齡(39.4±11.2)歲，受傷至入院時(shí)間6～24 h，平均受傷至入院時(shí)間(14.8±5.1)h；其中男性患者100例、女性患者84例，患側(cè)分布情況：左側(cè)90例、右側(cè)94例；受傷原因：運(yùn)動(dòng)傷82例、交通意外傷67例、其他原因35例。根據(jù)手術(shù)中所見骨折分型，其中，骨折分度為Ⅰ度的患者主要骨折分型為旋后內(nèi)收型，骨折分度為Ⅱ度的患者主要骨折分型為旋后外旋型，骨折分度為Ⅲ度的患者主要骨折分型為旋后外旋型、旋前外展型，骨折分度為Ⅳ度的患者主要骨折分型為旋前背屈型。詳見表1。

表1 184例踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折分型與骨折分度的關(guān)系

2.2 CT、MRI檢查診斷不同踝關(guān)節(jié)骨折分型的準(zhǔn)確率對(duì)比

184例踝關(guān)節(jié)骨折患者于手術(shù)前均接受了CT、MRI檢查，以手術(shù)中所見結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，CT、MRI準(zhǔn)確診斷不同類型踝關(guān)節(jié)骨折分型的結(jié)果見表2，由表2可知，MRI對(duì)各個(gè)分型的診斷準(zhǔn)確率均高于CT，MRI和CT診斷不同踝關(guān)節(jié)骨折分型準(zhǔn)確率分別為91.85%和88.04%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 踝關(guān)節(jié)骨折患者功能恢復(fù)與影像學(xué)參數(shù)的關(guān)系

術(shù)后6個(gè)月，118例患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良、66例患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)一般。優(yōu)良組患者外踝前后移位<2.0 mm、內(nèi)踝前后重疊移位<2.0 mm、后踝移位值<2.0 mm的患者占比高于一般組(P<0.05)。見表3。

表3 踝關(guān)節(jié)骨折患者功能恢復(fù)與影像學(xué)參數(shù)的關(guān)系

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見的損傷類型之一，一般發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)等過程中，由于踝關(guān)節(jié)在人體日?；顒?dòng)中具有靈活性和穩(wěn)定性，因此一旦早期未積極開展治療就會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與身心健康[5]。本研究對(duì)所有踝關(guān)節(jié)骨折患者開展手術(shù)治療及分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ度的患者主要骨折分型為旋后內(nèi)收型，Ⅱ度的患者主要骨折分型為旋后外旋型，Ⅲ度的患者主要骨折分型為旋后外旋型、旋前外展型，Ⅳ度的患者主要骨折分型為旋前背屈型。研究發(fā)現(xiàn)，人體踝關(guān)節(jié)三角韌帶淺層起自內(nèi)踝前下方，呈扇形擴(kuò)展，終止在距骨頸和跟骨，可以對(duì)抗后足的外翻應(yīng)力，深層則粗大起自內(nèi)踝后下方，終止在距骨內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)，可以限制距骨向外移位且能對(duì)抗距骨的外旋應(yīng)力，因此在不同骨折分型患者中骨折變化不同，主要與創(chuàng)傷來源對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折角度的影響有關(guān)[6]。

本研究采用CT和MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分析研究。CT通過多平面技術(shù)可以對(duì)踝關(guān)節(jié)形成立體的三維圖像，可以整體對(duì)病變部位從橫向和縱向損傷范圍進(jìn)行顯像，CT密度分辨率可以對(duì)組織密度差異進(jìn)行分析，因此在臨床評(píng)價(jià)骨折損傷時(shí)明顯優(yōu)于X線檢查，可為術(shù)前選擇手術(shù)方法提供一定的參考[7,8]。近年來，MRI檢查在骨折損傷中的應(yīng)用越來越廣泛，由于踝關(guān)節(jié)和周圍結(jié)構(gòu)中肌肉、肌腱與韌帶組織眾多，彼此關(guān)系較為復(fù)雜，通過MRI檢查可以提供韌帶在影像上的信號(hào)類型、厚度、輪廓和連續(xù)性等，對(duì)于踝關(guān)節(jié)尤其是韌帶損傷反映效果更好[8,9]。本研究結(jié)果顯示，CT、MRI診斷不同類型踝關(guān)節(jié)骨折分型的準(zhǔn)確率均超過85%，但兩種方式的準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明診斷踝關(guān)節(jié)骨折分型方面效果相當(dāng)，均具有較高價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)，MRI可清楚顯示踝部任何韌帶的急性損傷，明確韌帶撕裂的部位和范圍，韌帶損傷MRI表現(xiàn)主要為韌帶變細(xì)、增粗、表面不平、混雜信號(hào)影以及韌帶的連續(xù)性中斷等特點(diǎn)，韌帶扭曲和部分撕裂會(huì)形成韌帶內(nèi)水腫或出血，部分患者還會(huì)存在積液，因此在T2WI上信號(hào)強(qiáng)度增高，脂肪抑制圖像在液體或出血的部位呈現(xiàn)高信號(hào)[10]。綜合考慮，往往CT檢查需要獲取更清晰的圖像，而圖像質(zhì)量又取決于掃描層厚，層厚越大，圖像越清晰，而且CT閾值設(shè)定過高會(huì)造成骨組織形成稀疏影、假孔以及假骨缺損，因此會(huì)影響臨床診斷[11]。有研究還發(fā)現(xiàn)，在CT重建過程中部分患者可能掃描時(shí)體位移動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致在重建圖像上顯示出水平的骨折線，繼而影響臨床診斷，而且CT在無骨折移位或者移位低于2 mm患者中無法顯示，均成為降低CT對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折分析與判斷效能的因素[12]。

本研究采用Mazur評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析，結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良患者118例，而這部分患者外踝前后移位<2.0 mm、內(nèi)踝前后重疊移位<2.0 mm、后踝移位值<2.0 mm的患者占比高，說明通過積極手術(shù)治療后可以恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能，但是損傷移位對(duì)手術(shù)效果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。目前臨床應(yīng)注意，雖然MRI在評(píng)價(jià)損傷類型方面更具優(yōu)勢(shì)，但是磁共振成像檢查價(jià)格昂貴，而且掃描時(shí)間長，需要反復(fù)對(duì)患者體位進(jìn)行改變，患者耐受程度較低，因此可以先進(jìn)行自然體位掃描，其可對(duì)多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折患者韌帶和肌腱進(jìn)行有效顯示，明確損傷情況后再選擇對(duì)韌帶和肌腱的最佳掃描切面與體位，進(jìn)一步判斷損傷程度，減少檢查時(shí)間及患者痛苦[13]。有研究[14]認(rèn)為，X線檢查對(duì)于韌帶損傷假陽性率較高，CT檢查則可以對(duì)骨折線走向、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊損傷進(jìn)行分析，同時(shí)可以了解骨折碎片位置與脫位情況，但是敏感性方面低于磁共振成像檢查，而磁共振成像檢查可以對(duì)軟組織水腫、血液供應(yīng)情況進(jìn)行分析。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇檢查方法。

綜上，CT、MRI在各種骨折分型的踝關(guān)節(jié)骨折患者診斷中均具有較高的實(shí)用價(jià)值，術(shù)后根據(jù)影像學(xué)參數(shù)可評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。