MRI評(píng)估運(yùn)動(dòng)致脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)的影像學(xué)特點(diǎn)及與半月板撕裂關(guān)聯(lián)性

陳 娟， 黃春香

1. 南京工業(yè)職業(yè)技術(shù)大學(xué)體育部， 江蘇 南京 210014； 2. 南京體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)院， 江蘇 南京 210000

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，負(fù)重大，活動(dòng)程度高，脛骨和股骨間隙由半月板填充在運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮吸收震蕩、減少摩擦作用，繼而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，因此當(dāng)受到外力傷害發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折后，半月板由于位置特殊易受到損傷[1]。術(shù)前準(zhǔn)確診斷脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織損傷對(duì)患者開展手術(shù)治療具有重要的意義，磁共振成像(MRI)檢查在臨床較為常用，其關(guān)節(jié)軟組織分辨率較高，因此對(duì)損傷的診斷敏感性和特異性較高，但是，有研究發(fā)現(xiàn)磁共振成像檢查同術(shù)中檢查結(jié)果不同，存在一定的假陰性和假陽性情況，影響了臨床診斷準(zhǔn)確率[2]，MRI分析脛骨平臺(tái)骨折合并半月板損傷研究還需深入。本研究通過MRI比較不同Schatzker分型患者半月板撕裂發(fā)生情況，分析影像學(xué)特征與半月板撕裂的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年3月在本院治療的102例脛骨平臺(tái)骨折患者，其中男性61例，女性41例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.20～25.10 kg/m2，平均BMI(22.18±2.03)kg/m2；基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?2例，糖尿病23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)所傷；年齡>18歲；診斷符合《創(chuàng)傷骨科學(xué)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)受傷；在我院接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并進(jìn)行外側(cè)半月板探查；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；有半月板損傷或手術(shù)史者；有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；外側(cè)盤組狀半月板。

1.2 方法

1.2.1MRI檢查

儀器：西門子公司提供的1.5T MRI診斷儀，采用包裹式表面線圈，患者仰臥，掃描膝關(guān)節(jié)橫斷面、矢狀面和冠狀面。質(zhì)子密度加權(quán)像(PDW)矢狀位：重復(fù)時(shí)間(TR)1500 ms，回波時(shí)間(TE)35 ms；T1加權(quán)(T1W)快速掃描序列：TR 432.38 ms，TE 20 ms；短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)：TR 2657.17 ms，TE 50 ms；質(zhì)子頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(SPIR)序列：TR 1022.54 ms，TE 6.6 ms，層距3 mm，層間隔1 mm，矩陣256×256。記錄根部的附著類型、構(gòu)成類型、信號(hào)和根部間及根部與鄰近結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系。

1.2.2圖像分析

兩名5年以上影像經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師開展分析，意見不統(tǒng)一協(xié)商后確定，在PACS醫(yī)學(xué)影像工作站對(duì)圖像進(jìn)行觀察，記錄根部附著類型、構(gòu)成類型、信號(hào)強(qiáng)度和組織聯(lián)系。半月板根部在MRI影像上可出現(xiàn)3種信號(hào)，低信號(hào)在MRI表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)；高信號(hào)則為彌漫性高信號(hào)；混雜信號(hào)則呈現(xiàn)高低混雜信號(hào)。通過計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算，獲取外側(cè)平臺(tái)塌陷相對(duì)面積，分析軸位像塌陷區(qū)域、塌陷中心點(diǎn)。

1.2.3Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)[4]

Ⅰ型為單純脛骨外髁劈裂骨折;Ⅱ型為外髁劈裂合并平臺(tái)塌陷骨折;Ⅲ型為單純平臺(tái)中央塌陷骨折;Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷骨折;Ⅴ型為脛骨內(nèi)、外髁骨折;Ⅵ型為脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)有脛骨干骺端或脛骨骨折。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 脛骨平臺(tái)骨折類型情況

102例患者中，根據(jù)Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)，包括Ⅰ型15例、Ⅱ型56例、Ⅲ型14例、Ⅳ型17例。見表1。各組分型患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓及糖尿病患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同脛骨平臺(tái)骨折類型半月板撕裂發(fā)生率比較

不同脛骨平臺(tái)骨折類型半月板撕裂發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，Schatzker分型Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折半月板撕裂發(fā)生率明顯高于Ⅳ型(P<0.05)。見表1。

表1 不同脛骨平臺(tái)骨折類型半月板撕裂發(fā)生率比較

2.3 伴和不伴半月板撕裂患者臨床資料、MRI影像參數(shù)比較

根據(jù)術(shù)中所見將患者分為伴半月板撕裂組和不伴半月板撕裂組，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、Schatzker分型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；伴半月板撕裂患者脛骨平臺(tái)骨折塌陷位于前外側(cè)比例、塌陷相對(duì)面積明顯高于不伴半月板撕裂患者(P<0.05)。見表2。

表2 伴和不伴半月板撕裂患者臨床資料、MRI影像特征比較

2.4 MRI影像參數(shù)預(yù)測(cè)半月板撕裂的價(jià)值

脛骨平臺(tái)骨折塌陷位于前外側(cè)比例、塌陷相對(duì)面積預(yù)測(cè)半月板撕裂的ROC曲線下面積分別為0.630和0.765，P<0.05，靈敏性分別為60.00%和64.00%，特異性分別為70.00%和80.00%。見圖1。

圖1 MRI影像參數(shù)預(yù)測(cè)半月板撕裂的價(jià)值

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見的骨折類型之一，一直是臨床較難處理的骨折，多數(shù)患者伴有軟組織損傷等情況，會(huì)造成患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能受到影響，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量產(chǎn)生危害[5]。有學(xué)者報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折患者近四分之三合并軟組織損傷，以半月板損傷最為常見，多數(shù)為邊緣游離損傷，因此對(duì)脛骨平臺(tái)合并半月板損傷患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)對(duì)指導(dǎo)臨床合理選擇手術(shù)方法具有重要的意義[6]。MRI檢查近年來在骨折患者中的診斷應(yīng)用最為廣泛，該方法對(duì)骨骼、軟骨和軟組織分辨率高，可以通過圖像重建了解骨折部位、形態(tài)和軟組織損傷情況[7]。

本研究采用MRI分析不同Schatzker分型脛骨平臺(tái)骨折半月板撕裂發(fā)生情況，其中分型為Ⅱ型患者半月板撕裂發(fā)生率明顯高于Ⅳ型。研究發(fā)現(xiàn)半月板對(duì)于人體膝關(guān)節(jié)起到至關(guān)重要的作用，可以發(fā)揮減震、動(dòng)力傳遞作用，而且對(duì)于穩(wěn)定關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨潤(rùn)滑和營養(yǎng)均有重要的意義，SchatzkerⅡ型骨折一般為低能量損傷造成，在骨折發(fā)生時(shí)，外翻應(yīng)力同軸向壓應(yīng)力可以在短時(shí)間作用于脛骨平臺(tái)與股骨髁之間，因此這一負(fù)荷模式下患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)壓力與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)的張力顯著增加造成半月板不同程度的損傷[8,9]。研究還發(fā)現(xiàn)，Schatzker分型Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折后由于暴力作用游離半月板邊緣和外側(cè)副韌帶，通過腘肌腱裂孔進(jìn)行阻斷，因此在外力作用后更容易出現(xiàn)半月板損傷[10]。

本研究對(duì)核磁共振指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，伴半月板撕裂患者脛骨平臺(tái)骨折塌陷位于前外側(cè)比例、塌陷相對(duì)面積相對(duì)較高，而且繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)骨折塌陷位于前外側(cè)比例、塌陷相對(duì)面積對(duì)預(yù)測(cè)半月板撕裂具有一定的診斷價(jià)值。塌陷相對(duì)面積的增加提示半月板損傷概率更大，平臺(tái)外側(cè)骨質(zhì)相對(duì)疏松，外力作用后關(guān)節(jié)表面易發(fā)生塌陷和劈裂，半月板附著在脛骨外側(cè)平臺(tái)表面，外力作用后游離半月板邊緣和外側(cè)副韌帶，因此外力作用在半月板后會(huì)發(fā)生較大的活動(dòng)，同時(shí)半月板的抗拉伸能力不佳，均會(huì)造成損傷發(fā)生[11,12]。有學(xué)者采用繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，塌陷相對(duì)面積大小能有效地診斷半月板有無損傷，準(zhǔn)確率接近70%，通過約登指數(shù)計(jì)算當(dāng)相對(duì)面積超過16.62%時(shí)，半月板發(fā)生損傷的敏感度高達(dá)86.7%，同本研究結(jié)果一致[13]。

脛骨外側(cè)平臺(tái)在膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)和腓骨頭前緣連線分隔為前外側(cè)和后外側(cè)區(qū)域，當(dāng)塌陷在前外側(cè)區(qū)域時(shí)膝關(guān)節(jié)處在伸直狀態(tài)受到軸向外翻暴力作用造成半月板損傷，而當(dāng)塌陷出現(xiàn)在后外側(cè)區(qū)域時(shí)這一部位存在外側(cè)腓骨頭，當(dāng)出現(xiàn)外翻應(yīng)力腓骨頭同脛骨近端的脛腓關(guān)節(jié)可以為塌陷提供應(yīng)力支撐，因此這一區(qū)域合并半月板損傷的概率相應(yīng)降低[13]。但是采用MRI檢查也存在假陽性和假陰性現(xiàn)象，假陽性出現(xiàn)主要是由于半月板同關(guān)節(jié)囊之間存在結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)軟組織存在損傷出現(xiàn)不均勻的混雜信號(hào)，導(dǎo)致圖像上出現(xiàn)半月板撕裂的偽影，引發(fā)誤診；假陰性發(fā)生一方是存在容積效應(yīng)，部分撕裂則在MRI上僅表現(xiàn)為一層，由于存在周圍組織結(jié)構(gòu)容積效應(yīng)導(dǎo)致臨床漏診，還有部分患者半月板撕裂后,后角或體部半月板碎片會(huì)向前移位同前角重疊并結(jié)合緊密，在MRI圖像中可能被認(rèn)為是半月板前角假性肥大，這種情況多見于半月板桶柄樣裂，因此易發(fā)生漏診[14,15]。

本研究以脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，分析不同分型患者半月板撕裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)證實(shí)了MRI檢查對(duì)于合并半月板撕裂具有一定的輔助判斷價(jià)值，但是本研究入組病例數(shù)量少，且半月板撕裂的影響因素較多，此外，本研究未能將術(shù)中診斷情況同MRI診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，今后還需要進(jìn)一步論證分析。

綜上可知，不同Schatzker分型脛骨平臺(tái)骨折半月板撕裂發(fā)生有所差異，MRI在預(yù)測(cè)半月板撕裂方面有一定應(yīng)用價(jià)值。