血管腔內(nèi)藥物球囊治療下肢ASO的效果及對(duì)患肢超聲參數(shù)的影響

楊彥林， 吳國良， 田少勇， 王春燕， 趙鵬飛

1. 哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院介入科， 河北 衡水 053000； 2. 衡水市中醫(yī)醫(yī)院放射科， 河北 衡水 053000

研究表明，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥(ASO)的發(fā)病率只增不減，其是臨床血管外科的高發(fā)病，此病的臨床表現(xiàn)多為間歇性跛行、靜息痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活[1,2]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)可以用于治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞性病變，此種方式操作簡便，在短時(shí)間內(nèi)就能獲得較好的效果。但是血管本身具有彈性，容易出現(xiàn)術(shù)后彈性回縮的現(xiàn)象，再加上內(nèi)膜再增生等原因，術(shù)后再狹窄的發(fā)生概率較高，不利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[3,4]。在選取治療方式時(shí)，需要一種既不會(huì)留下植入物，又能保證通暢率的方案。球囊治療可以很好地兼顧這兩點(diǎn)，傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張方式缺少藥物的承接體，載藥量不夠好，藥物涂層球囊效果比傳統(tǒng)球囊效果要好[5]。研究認(rèn)為，血管內(nèi)皮損傷，一氧化氮(NO)等活性因子釋放量不足可引發(fā)血管再狹窄，并可認(rèn)為是狹窄發(fā)生的前期基礎(chǔ)[6]。有研究稱[7]，藥物涂層球囊可改善ASO患者的血管通暢率，但不能很好地緩解鈣化性血管閉塞癥狀。選擇一種能指導(dǎo)手術(shù)執(zhí)行并能評(píng)估治療效果的方式是臨床研究的熱點(diǎn)。目前，彩色多普勒超聲被廣泛用于下肢血管病變的檢查及預(yù)后評(píng)估中，具有較好的臨床價(jià)值[8]。本文探討血管腔內(nèi)藥物球囊治療ASO的效果及對(duì)患肢超聲參數(shù)的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年2月在哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院治療的120例下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[9]中的標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～70歲；單側(cè)單支病變；Rutherford分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；依從性高，能配合治療隨訪；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙等精神疾病史者；合并有肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、急慢性感染、惡性腫瘤等疾病者；近3個(gè)月內(nèi)有非甾體抗炎藥、激素類藥物等的患者。分組以患者住院病歷號(hào)末尾奇偶數(shù)，將患者分為觀察組(n=58)和對(duì)照組(n=62)，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血脂、高血壓、糖尿病、閉塞狹窄長度、Rutherford分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1治療及隨訪

治療時(shí)，患者均呈仰臥位，實(shí)施局部麻醉，經(jīng)股腘動(dòng)脈于病變部位利用5F單彎導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲實(shí)施造影，觀察病變范圍。在導(dǎo)絲處于遠(yuǎn)端血管真腔時(shí)，選取比病變部位的血管直徑小0.5～1 mm的球囊，并實(shí)施球囊預(yù)擴(kuò)張，之后可以換取直徑稍大的球囊，完成擴(kuò)張后，采用造影進(jìn)行治療效果評(píng)估，當(dāng)下肢病變血管通暢后，膝下動(dòng)脈流出通暢的條數(shù)≥1則認(rèn)為手術(shù)成功。觀察組使用紫杉醇藥涂球囊。球囊擴(kuò)張實(shí)施后，若病變血管段出現(xiàn)回縮、狹窄情況，可以使用補(bǔ)救性支架。對(duì)照組使用的球囊為普通球囊，在實(shí)施預(yù)擴(kuò)張后，依據(jù)患者自身情況選取適宜支架。術(shù)后兩組患者均口服100 mg阿司匹林、75 mg氯吡格雷治療，2次/d，連續(xù)治療6個(gè)月。術(shù)后所有患者隨訪12個(gè)月，通過相關(guān)檢查，記錄踝肱指數(shù)(ABI)、健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)分、血管再狹窄率和靶血管的晚期管腔丟失(LLL)等指標(biāo)。

1.2.2檢查方法

分別于術(shù)前、術(shù)后24 h，以ELISA法，利用北京晶美生物科技有限公司提供的ELISA試劑盒測(cè)量血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，檢測(cè)所用550型酶標(biāo)儀購自美國伯樂公司。采用放射免疫法，借助上海瑞齊生物科技有限公司提供的試劑盒測(cè)定內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，采用Griess方法，借助南京建成生物工程研究所提供的試劑盒監(jiān)測(cè)NO水平。

使用多普勒動(dòng)脈檢測(cè)儀(Rheo DopplexⅡ，亨特萊有限公司生產(chǎn))進(jìn)行超聲檢查。探頭選擇5 MHz和8 MHz。檢查時(shí)，患者平躺，身上不能佩戴手機(jī)和手表等物品。待呼吸心率平穩(wěn)后檢查下肢。探頭需涂抹足量耦合劑，與表皮形成60°角，在動(dòng)脈行走區(qū)緩慢移動(dòng)探頭直至獲得最強(qiáng)信息。在描記過程中，探頭應(yīng)與皮膚呈30°～45°，指向近心端，并且調(diào)整探頭位置以獲得最強(qiáng)信號(hào)。下肢需要描記出7個(gè)部位動(dòng)脈的波形，分別為：股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈。先檢測(cè)上述動(dòng)脈內(nèi)徑，記錄血流信號(hào)強(qiáng)度，進(jìn)而得出血流速度。用彩色多普勒血流顯像觀察管腔充盈度，在脈沖多普勒下測(cè)量此處平均血流速度、脈動(dòng)指數(shù)(PI)、ABI值，測(cè)量管腔最大狹窄度、靶血管直徑。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

(1)血管再狹窄：血管狹窄率≥50%；(2)LLL：靶血管術(shù)后即刻管腔直徑與隨訪時(shí)靶血管最小直徑差值；(3)靶病變血運(yùn)重建率(TLR)：靶血管再狹窄后再次接受腔內(nèi)治療的比率；(4)SF-36量表用于評(píng)估患者生存質(zhì)量，該量表包含8個(gè)維度，分值越高，表明生存質(zhì)量越高[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組58例患者、對(duì)照組62例患者的手術(shù)情況見表1，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、球囊擴(kuò)張次數(shù)、支架直徑、支架總長度、并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后血清CRP、IL-6等比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后24 h時(shí)CRP、hs-CRP、IL-6和ET-1明顯高于術(shù)前(P<0.05)，而NO明顯低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后24 h時(shí)CRP、hs-CRP、IL-6和ET-1明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而NO明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清CRP、IL-6等比較

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患肢超聲參數(shù)比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后患肢超聲參數(shù)較術(shù)前改善(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月股動(dòng)脈內(nèi)徑、腘動(dòng)脈內(nèi)徑、脛后動(dòng)脈內(nèi)徑、足背動(dòng)脈內(nèi)徑和血流速度均好于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患肢超聲參數(shù)比較

2.4 術(shù)后12個(gè)月兩組患者生存質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后12個(gè)月SF-36量表各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后12個(gè)月SF-36量表評(píng)分比較

2.5 兩組血管再狹窄、LLL、TLR、ABI比較

術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，觀察組血管再狹窄率和LLL明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，ABI明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血管再狹窄、LLL及TLR比較

3 討論

近年來，在老齡化的趨勢(shì)下，ASO的發(fā)病率在逐漸增加。傳統(tǒng)的治療方法如大隱靜脈移植術(shù)、動(dòng)脈斑塊剝脫術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，目前患者更愿意接受微創(chuàng)治療，如支架置入、斑塊旋切、球囊擴(kuò)張術(shù)等[11]。但是傳統(tǒng)球囊的效果不是很好，后來興起的藥物涂層球囊包含了兩個(gè)區(qū)域，一個(gè)是藥物涂層，一個(gè)是球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，涂層球囊有傳統(tǒng)球囊的擴(kuò)張效果，且兼具抗狹窄的功能[12]。彩色多普勒超聲能簡單、迅速地判斷患者的血管內(nèi)情況，找到阻塞部位，判斷阻塞原因，本研究考慮將其用于對(duì)血管腔內(nèi)藥物球囊治療效果的評(píng)估。

大量研究表明[13]，球囊擴(kuò)張可以改善閉塞性病變，分析細(xì)胞因子水平的變化有利于評(píng)估患者預(yù)后，在機(jī)體免疫應(yīng)答過程中，IL-1是與白細(xì)胞相互作用的細(xì)胞因子，其參與免疫活化細(xì)胞的生物學(xué)過程。血清CRP及hs-CRP也是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，而當(dāng)機(jī)體受到炎性刺激時(shí)，上述細(xì)胞因子的合成增加，血清CRP及hs-CRP過量表達(dá)是血管硬化及閉塞的危險(xiǎn)因素之一[14]。有研究顯示[15]，ASO患者經(jīng)手術(shù)或介入治療后血液中ET-1及NO水平會(huì)改變，在圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)水平，有助于評(píng)價(jià)治療效果。本研究選取ASO患者為研究對(duì)象，觀察組給予腔內(nèi)藥物球囊治療，對(duì)照組給予普通球囊治療，觀察兩組血清CRP、IL-16、SF-36量表等。治療后結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后24 h時(shí)CRP、hs-CRP、IL-6和ET-1水平較對(duì)照組顯著降低，而NO則相反。

球囊本身是一種外來刺激物，應(yīng)用于患者血管后，會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定刺激，引發(fā)血小板聚集，產(chǎn)生大量炎性因子，誘導(dǎo)白細(xì)胞聚集在血管損傷部位，導(dǎo)致血栓的形成，促進(jìn)再狹窄的發(fā)生。當(dāng)行腔內(nèi)藥物球囊治療時(shí)，相較傳統(tǒng)球囊來說，對(duì)血管壁的壓力及刺激較小，降低內(nèi)皮素的合成程度，機(jī)體釋放內(nèi)皮素的量減小，ET-1的合成量減少。而NO具有抑制內(nèi)皮素合成的作用，因此其含量升高[16]。行腔內(nèi)藥物球囊治療后，使NO、ET-1水平得以改善，對(duì)血管的重塑有益。分析本研究患者治療后CRP、hs-CRP、IL-6等炎癥因子的變化，血管腔內(nèi)藥物球囊較傳統(tǒng)球囊治療避免了對(duì)血管內(nèi)膜的大范圍撕脫，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，具有改善血循環(huán)、細(xì)胞保護(hù)的多重作用。藥物在球囊的作用下于血管腔內(nèi)均勻發(fā)揮作用，減少機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。

本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后12個(gè)月ABI、SF-36量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組血管再狹窄率和靶血管LLL明顯低于對(duì)照組。觀察組和對(duì)照組術(shù)后患肢超聲參數(shù)較術(shù)前改善，隨訪12個(gè)月，相關(guān)動(dòng)脈血流速度恢復(fù)情況較好。多普勒超聲檢查通過探頭位置及下肢描記來獲取最強(qiáng)信號(hào)，結(jié)合臨床其他手段，顯示管腔內(nèi)形態(tài)。動(dòng)脈多普勒可以很好地顯示動(dòng)脈血管整體、確定閉塞部位，能夠觀察到下肢動(dòng)脈的整個(gè)框架，對(duì)血管狹窄和閉塞情況做一個(gè)較為完整的呈現(xiàn)[17,18]。血管腔內(nèi)藥物球囊治療較傳統(tǒng)的普通球囊治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)大了管腔容積，為治療提供良好基礎(chǔ)，血管腔內(nèi)治療可以減少壓力對(duì)血管壁的損傷，減少血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組治療方案可改善血管再狹窄率，預(yù)防血管再狹窄。藥物于腔內(nèi)達(dá)到病變位置后，在血管壁得到快速吸收，明顯抑制細(xì)胞DNA的生物學(xué)過程。藥物分布于球囊后，經(jīng)血管腔在血管壁上被均勻釋放，并發(fā)揮抑制內(nèi)膜增生及預(yù)防狹窄的作用，且不會(huì)在血管內(nèi)滯留，也不會(huì)出現(xiàn)異物排斥，能較好地改善患者預(yù)后。多普勒動(dòng)脈超聲可以觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況，觀察藥物作用后血管腔內(nèi)的變化，在術(shù)中動(dòng)態(tài)觀察球囊大小與血管周徑匹配情況，借助超聲能實(shí)施評(píng)估治療效果，值得臨床推廣。

臨床上腔內(nèi)技術(shù)及微創(chuàng)治療技術(shù)日漸成熟，藥物球囊可以較好地改善患者預(yù)后，與以往普通球囊成形術(shù)比較，本研究采用的血管腔內(nèi)藥物球囊治療具有安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。以往研究探究藥物球囊治療效果通常是分析患者下肢活動(dòng)度及血清炎癥因子，本研究在以往研究[19,20]的基礎(chǔ)上綜合分析了血管腔內(nèi)藥物球囊治療后對(duì)患者炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能及血管再狹窄率等的影響，具有一定的臨床意義。

綜上可知，血管腔內(nèi)藥物球囊治療ASO有較好的效果，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者炎癥反應(yīng)。