瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)后盆底功能變化的觀察研究

閆金玲， 劉永莉， 焦瑞芳， 趙麗芹

石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)二科， 河北 石家莊 050000

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科中的重要手術(shù)，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)的指征管控較嚴(yán)格，隨著輔助生殖技術(shù)的提升，剖宮產(chǎn)率也在提升，加之二胎政策的放開(kāi)，瘢痕子宮再次妊娠率有增加趨勢(shì)[1,2]。大多研究表明瘢痕子宮再次妊娠的術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。近年來(lái)，研究稱(chēng)瘢痕子宮再次分娩時(shí)，子宮破裂、大出血發(fā)生率逐漸增高，而目前選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的特殊產(chǎn)婦仍較多[4,5]。盆底功能障礙指的是盆底支撐結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常、損傷造成壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂等異常癥狀[6]。臨床診斷盆底功能異常變化常借助影像手段，盆底超聲具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)的優(yōu)勢(shì)[7]。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的術(shù)后并發(fā)癥需要引起足夠重視，對(duì)這部分產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)、盆底功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，有利于臨床制定個(gè)體化干預(yù)方案，對(duì)于改善產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)具有重要意義[8,9]。本文通過(guò)分析經(jīng)會(huì)陰盆底超聲對(duì)觀察組和對(duì)照組的盆底結(jié)構(gòu)、盆底功能及肌力進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，對(duì)具有剖宮產(chǎn)病史的瘢痕子宮再次妊娠實(shí)施剖宮產(chǎn)后盆底功能變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018至2022年在石家莊市第四醫(yī)院采取剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的100例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為觀察組，平均年齡(29.64±2.77)歲，平均分娩孕周(38.42±0.80)周。選取同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的100例初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，平均年齡(30.01±2.95)歲，平均分娩孕周(38.26±0.77)周。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、分娩孕周、SBP、DBP、新生兒體質(zhì)量、流產(chǎn)史情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究取得院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩孕周36～41周；觀察組為既往具有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的妊娠婦女，上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離本次妊娠時(shí)間間隔≥3年；對(duì)照組為初產(chǎn)婦；兩組妊娠婦女均在我院接受產(chǎn)前檢查及分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤病史；盆腔生殖系統(tǒng)感染；早產(chǎn)、羊水異常、前置胎盤(pán)；伴有出生缺陷、遺傳基因疾病；妊娠糖尿病、妊娠高血壓、妊娠期膽汁淤積綜合征等妊娠合并癥。

1.2 方法

經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查：使用彩色多普勒超聲診斷儀(GEvolusonE8，美國(guó))，RAB5-9-D實(shí)時(shí)三維腔內(nèi)探頭，5～9 MHz頻率。產(chǎn)婦取截石臥位，將探頭置于會(huì)陰部尿道外口與陰道口間，先行二維成像，顯示尿道全長(zhǎng)的最大冠狀切面，測(cè)量其膀胱頸最大移動(dòng)度，之后分別采集產(chǎn)婦在靜息和Valsalva動(dòng)作下的圖像，采集矢、冠、橫三個(gè)切面的圖像。觀察在上述兩種狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)距離、子宮頸外口移動(dòng)距離、直腸壺腹移動(dòng)距離。進(jìn)行圖像后處理，重建三維圖像并獲得標(biāo)準(zhǔn)橫斷面。在此層面觀測(cè)靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)、縮肛狀態(tài)下肛提肌厚度、盆腔裂孔橫徑、盆腔裂前后徑、盆腔裂孔面積。所有數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取均值。數(shù)據(jù)采集和測(cè)量均由同1名超聲醫(yī)師完成。

陰道壓力判斷：80～150 cmH2O者為正常，80 cmH2O以下者為異常(1 cmH2O=0.098 kPa)。

盆底肌表面電信號(hào)水平檢測(cè)，采用SOMO9003盆底肌肉訓(xùn)練治療儀測(cè)定盆底肌肉收縮時(shí)的活力、峰值，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后獲得Ⅰ類(lèi)肌纖維、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌電值。盆底肌負(fù)值提示盆底肌肌力異常。

盆底肌肌力分級(jí)：采用改良牛津肌力分級(jí)(MOS)，醫(yī)生兩個(gè)手指進(jìn)入陰道，根據(jù)觸感到患者的恥骨直腸肌及陰道肌肉的收縮程度，分級(jí)為0～5級(jí)，級(jí)數(shù)越高，陰道收縮力越強(qiáng)[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的靜息狀態(tài)至Valsalva狀態(tài)下盆腔臟器移動(dòng)參數(shù)對(duì)比

觀察組的靜息狀態(tài)至Valsalva狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)距離、子宮頸外口移動(dòng)距離、直腸壺腹移動(dòng)距離均大于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的靜息狀態(tài)至Valsalva狀態(tài)下盆腔臟器移動(dòng)參數(shù)對(duì)比

2.2 兩組產(chǎn)婦的不同狀態(tài)下的肛提肌厚度、盆腔裂孔參數(shù)對(duì)比

靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)、縮肛狀態(tài)下，觀察組產(chǎn)婦的肛提肌厚度小于對(duì)照組，同時(shí)，盆腔裂孔橫徑、盆腔裂前后徑、盆腔裂孔面積大于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的不同狀態(tài)下的肛提肌厚度、盆腔裂孔參數(shù)對(duì)比

2.3 兩組產(chǎn)婦的盆底肌表面電信號(hào)、陰道壓力異常、盆底肌肌力異常情況對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦的盆底?、耦?lèi)肌纖維和Ⅱ類(lèi)肌纖維表面電信號(hào)小于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦的陰道壓力異常、盆底肌肌力異常患者占比大于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 盆底肌表面電信號(hào)、陰道壓力異常、盆底肌肌力異常對(duì)比

2.4 兩組產(chǎn)婦的MOS盆底肌肌力分級(jí)對(duì)比

產(chǎn)后2周觀察，觀察組的MOS盆底肌肌力分級(jí)整體低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的MOS盆底肌肌力分級(jí)對(duì)比[n(%)]

3 討論

盆底肌肉、筋膜、韌帶及神經(jīng)等互相協(xié)同，共同維持盆底功能正常發(fā)揮作用，盆底器官能維持子宮、膀胱和直腸等臟器的位置正確[11]。盆底功能障礙后會(huì)引發(fā)一系列疾病，妊娠本身就會(huì)損傷肛提肌，使得盆腔臟器的重力方向發(fā)生變化，增加盆底肌肉的負(fù)擔(dān)，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)造成一定損傷。隨著盆底疾病發(fā)病率的增長(zhǎng)，對(duì)于盆底疾病的觀察和診斷成為臨床研究的熱點(diǎn)[12]。盆底超聲通常用于檢查盆底結(jié)構(gòu)及功能，由于會(huì)陰部由軟組織組成，在檢查時(shí)不會(huì)受骨骼、氣體的影響，且會(huì)陰與盆腔裂孔的距離較短，對(duì)于評(píng)估盆底功能障礙，經(jīng)會(huì)陰超聲是一項(xiàng)準(zhǔn)確率較高的方法[13,14]。

已有較多研究表明[15]，經(jīng)過(guò)超聲檢查到的靜息狀態(tài)至Valsalva狀態(tài)時(shí)膀胱頸、子宮頸外口位置下移程度與盆底功能障礙程度呈正相關(guān)。本研究將瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為觀察組，將同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，均對(duì)其采用超聲檢查，結(jié)果顯示：觀察組的靜息狀態(tài)至Valsalva狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)距離、子宮頸外口移動(dòng)距離、直腸壺腹移動(dòng)距離顯著大于對(duì)照組。觀察組產(chǎn)婦的靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)、縮肛狀態(tài)下的肛提肌厚度顯著小于對(duì)照組，而觀察組產(chǎn)婦的靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)、縮肛狀態(tài)下的盆腔裂孔橫徑、盆腔裂前后徑、盆腔裂孔面積顯著大于對(duì)照組。結(jié)果提示，經(jīng)會(huì)陰盆底超聲成像檢查可直觀顯示產(chǎn)婦在不同狀態(tài)下肛提肌損傷程度。肛提肌裂孔面積越大，說(shuō)明盆底支持結(jié)構(gòu)越薄弱[16]。通過(guò)實(shí)時(shí)獲得容積數(shù)據(jù)而進(jìn)行全方位立體成像，評(píng)估盆腔裂孔程度。

本研究結(jié)果顯示：觀察組產(chǎn)婦的盆底?、耦?lèi)肌纖維和Ⅱ類(lèi)肌纖維表面電信號(hào)小于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)婦的陰道壓力異常、盆底肌肌力異?；颊哒急却笥趯?duì)照組。盆底肌肌力異常是盆底功能障礙的首要表現(xiàn)，對(duì)盆底功能進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可以測(cè)定Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力[17]。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲成像技術(shù)可從任意角度觀察盆底的支持結(jié)構(gòu)，且視野平面可以旋轉(zhuǎn)與平移，觀察到的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系更加清晰。具有剖宮產(chǎn)病史的瘢痕子宮再次妊娠實(shí)施剖宮產(chǎn)后對(duì)盆底肌肉造成的損害較單次妊娠大，這種損害是直接性機(jī)械損害，也是陰部神經(jīng)受損對(duì)骨盆肌肉造成的間接損害。研究發(fā)現(xiàn)[18,19]，相比非孕期婦女骨骼肌最大伸展率，具有剖宮產(chǎn)病史的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩時(shí)盆底肌肉的伸展率明顯提高，對(duì)肛提肌的拉伸力越高，因此，由于盆底肌肉、軟產(chǎn)道、筋膜和韌帶的過(guò)度拉伸更易導(dǎo)致陰道壓力異常、盆底肌肌力異常。

產(chǎn)后2周觀察，觀察組的MOS盆底肌肌力分級(jí)整體低于對(duì)照組。隨著產(chǎn)次的增加，盆底Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力異常的風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于產(chǎn)次對(duì)盆底肌的影響，目前已有相關(guān)研究證實(shí)，產(chǎn)次的增加可引起盆底肌肌力的下降，MOS盆底肌肌力分級(jí)降低，生活質(zhì)量隨之下降[20]。然而具體的發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

以往研究稱(chēng)[21]，彩色多普勒超聲能夠輔助瘢痕子宮的診斷、治療方案制定及動(dòng)態(tài)追蹤治療效果。本研究對(duì)具有剖宮產(chǎn)病史的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)、盆底功能及肌力進(jìn)行綜合評(píng)估對(duì)比，結(jié)果具有一定的臨床參考價(jià)值。有剖宮產(chǎn)病史的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，實(shí)時(shí)超聲檢查能夠清晰顯示盆底結(jié)構(gòu)，定量分析多個(gè)重要參數(shù)有利于為臨床治療提供可靠的影像資料。

綜上所述，具有剖宮產(chǎn)病史的瘢痕子宮再次妊娠實(shí)施剖宮產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)、盆底功能及肌力較首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦損傷更加嚴(yán)重，應(yīng)該針對(duì)這部分人群加強(qiáng)產(chǎn)后康復(fù)。