超聲引導下ESP與TAP對結直腸癌根治術患者治療效果的比較

蘭 浩， 詹 銳， 汪 越， 張曉琴

宣城市人民醫(yī)院麻醉科， 安徽 宣城 242000

結直腸癌在胃腸道惡性腫瘤疾病中較為常見，早期發(fā)病時臨床癥狀不明顯，隨著腫瘤組織的不斷增加，出現(xiàn)腹瀉、便秘、便血等癥狀，威脅患者生命安全[1]。臨床中，結直腸癌根治術的手術時間較長，且具有較大創(chuàng)傷，術后易導致患者腹部切口疼痛，使患者舒適度降低[2]。采用硬膜外神經(jīng)阻滯可使患者5年生存率提高，并對患者免疫功能抑制較小，但硬膜外神經(jīng)阻滯存在較多并發(fā)癥，故應尋找更佳的阻滯方式[3]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAP)在結直腸癌患者術后鎮(zhèn)痛中較為常見，可使麻醉效果提升，但臨床阻滯效果不甚理想[4]，超聲引導下豎脊肌平面阻滯(ESP)操作較為簡單，可使患者術后腹部疼痛程度得到緩解[5]。為深入探索二者在實際應用中的差異，本文對比分析超聲引導下TAP、ESP對結直腸癌根治術后患者的鎮(zhèn)痛效果及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2022年3月在我院進行結直腸癌根治術的120例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，研究組：60例，其中男31例、女29例，年齡(56.64±8.99)歲，ASA分級Ⅰ級28例、Ⅱ級32例；對照組：60例，其中男34例、女26例，年齡(55.64±8.92)歲，ASA分級Ⅰ級25例、Ⅱ級35例。本研究患者及家屬均知情同意且經(jīng)我院倫理委員會批準。兩組年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、ASA分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：患者均符合中國結直腸癌相關標準[6]，均經(jīng)病理診斷確診，近期未服用抗凝藥物。排除標準：存在器質性病變，對麻醉藥物過敏，免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)存在異常，存在精神障礙，消化道存在異常，心肝腎功能存在異常，存在腹部手術史。

1.2 方法

兩組患者均進行超聲(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：DC-N3S)引導下阻滯，后進行全麻麻醉，靜脈滴注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，進行麻醉誘導，靜脈注射0.3 μg/kg舒芬太尼，置入一次性氣管導管，手術過程中持續(xù)吸入七氟醚，并將丙泊酚持續(xù)輸入，靶控輸注瑞芬太尼0.06～0.1 μg/(kg·min)，間斷輸注磺酸阿曲庫銨，手術結束前30 min注射40 mg帕瑞昔布鈉，術后建立生命體征監(jiān)護，患者意識清楚后拔管，并進行0.5 h觀察。

對照組患者進行超聲引導下TAP，患者仰臥位，消毒其手術部位皮膚并鋪巾，將探頭頻率設置為7～15 MHz，標記患者肋緣后、髂嵴位置，將探頭放置于肋緣、髂嵴間，自腋前線近端開始滑動至遠端，并對腹橫肌平面位置進行明確，將超聲探頭固定，對其進行局部麻醉，后采用神經(jīng)刺激針進行逐步穿刺至腹橫肌平面，緩慢向其注射0.9%氯化鈉注射液，對針尖位置進行觀察，回抽針柄無出血后，緩慢向其注射0.25%鹽酸羅哌卡因20 mL，后進行全麻麻醉。

研究組患者進行超聲引導下ESP，超聲探頭設置為8～12 MHz，橫向放置探頭，辨認其T12～T8橫突，從外向中軸方向采用平面針法進針，將25 mL羅哌卡因注射于T8橫突表面豎脊肌深面，對側使用同樣方法，然后進行全麻麻醉。

1.3 指標及評價方法

(1)記錄兩組患者麻醉前(T0)、手術切皮時(T1)、病灶切除時(T2)、術閉時(T3)心率、平均動脈壓。統(tǒng)計兩組患者瑞芬太尼、丙泊酚用量情況，記錄患者蘇醒時間、清醒時間、氣管拔管時間，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

(2)采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者術后疼痛程度，總分為10分，分數(shù)越高表明疼痛程度越嚴重。采用Ramsay評分評價患者術后鎮(zhèn)靜程度，分數(shù)為1～6分，分數(shù)越高表明鎮(zhèn)靜程度越好。采用應激反應問卷(SRQ)評價患者術前、術后48 h行為反應、軀體反應、情緒反應，分數(shù)越高表明患者應激狀態(tài)越顯著。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者各時間點心率、平均動脈壓對比

如表1所示，T0、T1、T2時兩組患者心率、平均動脈壓水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T3時兩組患者心率、平均動脈壓水平均升高，但研究組心率、平均動脈壓水平低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者各時間點心率、平均動脈壓對比

2.2 兩組患者術后不同時間點VAS評分對比

如表2所示，術后2 h、4 h、8 h、12 h，研究組患者VAS評分均低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分對比分)

2.3 兩組患者術后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比

如表3所示，與對照組相比，研究組患者術后2 h、4 h、8 h、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高(P<0.05)。

表3 兩組患者術后不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比分)

2.4 兩組患者SRQ評分對比

如表4所示，術后48 h兩組患者情緒反應、軀體反應、行為反應評分較術前降低，且研究組患者評分低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者SRQ評分對比分)

2.5 兩組患者用藥劑量、蘇醒指標對比

如表5所示，與對照組相比，研究組患者瑞芬太尼、丙泊酚用量較少，蘇醒時間、清醒時間、氣管拔管時間較短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者用藥劑量、蘇醒指標對比

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組發(fā)生頭暈2例、嗜睡3例、惡心嘔吐1例，并發(fā)癥總發(fā)生率10%；對照組發(fā)生頭暈5例、嗜睡7例、惡心嘔吐6例，并發(fā)癥總發(fā)生率30%，高于研究組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

結直腸癌可通過血液、淋巴向其他組織、臟器轉移，故早期對存在腫瘤組織的患者應采取有效的治療措施，可改善患者預后，臨床對于結直腸癌的治療主要采用根治性手術，但術后疼痛感較為強烈，可導致患者血流動力學出現(xiàn)波動，影響麻醉蘇醒、機體恢復[7-9]。

隨著超聲技術的不斷發(fā)展，神經(jīng)阻滯在臨床應用逐漸廣泛，超聲引導下阻滯可使患者的機體損傷程度減輕，使臨床操作成功率提高，在患者的術后鎮(zhèn)痛中具有較好效果，可使患者康復進程加快[10,11]。超聲引導下TAP，主要是在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌之間筋膜注入麻醉藥物，對相應脊神經(jīng)進行阻斷，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且TAP不會改變其血流動力學，可使患者下肢功能保持正常，并不會使患者產(chǎn)生尿潴留[12,13]。超聲引導下ESP為新型麻醉阻滯方式，操作較為簡單，具有較低風險，采用ESP，可同時阻滯胸腹壁神經(jīng)、腹側支神經(jīng)根、背側支神經(jīng)根及交感神經(jīng)纖維[14]。本文研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下ESP鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于TAP，相關學者研究顯示，ESP可使疼痛引起的細胞免疫抑制反應降低，使腫瘤患者預后得到改善，且超聲引導下ESP可提高給藥準確性，對支配神經(jīng)進行有效阻滯，減輕因手術操作帶來的疼痛，使麻醉效果提高[15]。該研究與本文研究保持一致，表明超聲引導下ESP，可減輕患者疼痛程度，加快患者康復進程。

結直腸癌根治術范圍較廣，涉及多種神經(jīng)，且神經(jīng)支配較為復雜，術后可導致患者出現(xiàn)內(nèi)臟、切口疼[16]。研究顯示[17,18]，T5～L1脊神經(jīng)前支可支配腹部皮膚、壁腹膜、肌肉感覺神經(jīng)，在T7橫突表面注入20 mL染色劑，可向L2～L3豎脊肌平面進行擴散，并可向C7～T2擴散，表明ESP可對腹部神經(jīng)進行覆蓋，并阻滯腹部、背側神經(jīng)根。本文研究顯示，采用超聲下ESP各時間點疼痛程度均低于TAP，且可降低患者情緒狀態(tài)、軀體反應，使鎮(zhèn)靜效果提高。相關學者研究表明[19]，超聲引導下ESP可抑制體表、內(nèi)臟疼痛，對橫突標志進行準確識別，使患者神經(jīng)損傷程度、內(nèi)出血發(fā)生風險降低。該研究與本文研究保持一致，表明采用超聲引導下ESP可使患者術后疼痛程度降低，減輕術后機體應激反應、減少麻醉藥物使用量，對患者生活質量進行改善。

研究表明[20,21]，對患者進行胃腸道手術，會增加患者交感神經(jīng)亢奮程度，引起患者腸胃不適。瑞芬太尼為阿片類藥物，具有較短半衰期，可使患者恢復意識速度加快，進行靶控輸注，對麻醉深度進行控制，確保麻醉效果。丙泊酚在靜脈麻醉藥物中較為常見，可使全皮生長因子的活化受到抑制，通過對椎旁與胸腰筋膜的交感神經(jīng)進行阻滯，使兒茶酚的釋放受到抑制，血管收縮減輕，降低機體應激反應。本文研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導下ESP可降低患者不良反應發(fā)生率，其原因可能為超聲引導下ESP使用瑞芬太尼、丙泊酚量較少，減輕了對胃腸道的抑制，加快了胃腸道蠕動，使胃腸道不良反應降低。

綜上所述，與超聲引導下TAP相比，結直腸癌術后應用超聲引導下ESP可使患者疼痛程度降低、鎮(zhèn)靜效果提高，且患者術后應激反應減小，并發(fā)癥發(fā)生率降低。但因樣本量較少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計時可能存在偏倚，產(chǎn)生了一定的局限性，因此，上述結果還需后續(xù)進一步分析證實。