CEUS聯(lián)合常規(guī)US在厚壁型膽囊病變、膽囊息肉樣病變診斷中的應(yīng)用

向淑芳， 張 梅， 王守能， 劉 雯， 劉 燦

荊州市第一人民醫(yī)院超聲科， 湖北 荊州 434000

膽囊息肉樣病變主要是指來源自膽囊壁并朝向膽囊腔形成息肉狀突起生長的一類疾病，厚壁型膽囊病變則指的是膽囊壁彌漫性或局限性不均勻增厚，兩種病理現(xiàn)象均為常見的膽道系統(tǒng)疾病，盡早診斷病變的良惡性對于選擇治療手段、改善預(yù)后意義重大[1]。超聲檢查一直是臨床診斷膽囊良惡性病變的重要方式，常規(guī)超聲(US)對于膽囊結(jié)石、膽管擴張分辨率高，但是無法對血流狀況開展分析，超聲造影(CEUS)檢查則是利用造影劑進(jìn)入病變位置可以對病灶微血管進(jìn)行顯影，既可以動態(tài)分析不同時相病變血流灌注情況，同時也可以同正常組織灌注之間差異進(jìn)行比較，因此在臨床區(qū)分良惡性占位病變中具有較高的價值，但是目前在區(qū)分厚壁型膽囊病變、膽囊息肉樣病變方面的價值臨床說法不一[2,3]。本研究對于厚壁型膽囊病變、膽囊息肉樣病變在常規(guī)超聲診斷基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲造影檢查開展分析，了解兩種病變相關(guān)定量參數(shù)和血流灌注特征的差異，同時與病理結(jié)果對比，分析CEUS聯(lián)合US的診斷價值，為臨床合理選擇診斷方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2021年12月我院46例厚壁型膽囊病變患者、60例膽囊息肉樣病變患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：厚壁型膽囊病變符合膽囊壁彌漫性或局限性不均勻增厚標(biāo)準(zhǔn)，膽囊息肉樣病變符合直徑>1.0 cm；在我院行CEUS和常規(guī)US檢查；初次進(jìn)行膽囊手術(shù)；均有明確的病理學(xué)診斷結(jié)果；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前有放化療等治療史；伴有膽囊結(jié)石者；有肝臟手術(shù)史者；患者年齡<18歲。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)US檢查：采用西門子公司提供的ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為凸陣變頻探頭，頻率：1～5 MHz?；颊咂脚P位，平靜呼吸后開展常規(guī)超聲檢查，了解膽囊情況，包括病變大小、數(shù)量、回聲情況、膽囊壁完整性、血流信號強度等指標(biāo)。

CEUS檢查：采用西門子公司提供的ACUSON Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為凸陣變頻探頭，頻率：1～5 MHz。常規(guī)超聲檢查結(jié)束后切換至造影模式，患者呼吸穩(wěn)定后注入造影劑，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。使用前嚴(yán)格按照說明配置成5 mL微泡混懸液，經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注入2 mL，隨后注入0.9%氯化鈉溶液10 mL沖管。觀察膽囊長度、寬度、厚度、內(nèi)壁連續(xù)情況。觀察造影劑在病變的分布特征、增強程度、血管情況、造影劑在增強模式下的進(jìn)入順序，分析時間-強度曲線(TIC)。

1.3 病理檢查

獲取膽囊病變組織，對獲取標(biāo)本進(jìn)行石蠟固定，將病理組織切成薄片，切片制作完成對切片進(jìn)行H-E染色，對切片處理后在顯微鏡下進(jìn)行觀察，是否存在病變細(xì)胞，分析病理結(jié)果確定病變類型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

46例厚壁型膽囊病變中，良性病變22例，其中慢性膽囊炎15例，膽囊肌腺癥7例；惡性病變24例，均為厚壁型膽囊癌。60例膽囊息肉樣病變中，良性病變27例，其中膽囊息肉16例，膽囊腺瘤11例；惡性病變33例，其中膽囊腺癌27例，腺瘤癌變4例，膽囊管狀腺癌2例。

2.2 厚壁型膽囊良惡性病變患者臨床資料、影像特征比較

厚壁型膽囊惡性病變患者膽囊壁厚度、膽囊內(nèi)壁不連續(xù)和外壁不連續(xù)比例、高增強比例明顯高于良性病變患者(P<0.05)，而始增時間和消退時間明顯快于良性病變(P<0.05)。見表1。

表1 厚壁型膽囊良惡性病變患者臨床資料、影像特征比較

2.3 膽囊息肉樣良惡性病變患者臨床資料、影像特征比較

膽囊息肉樣惡性病變患者病變有血流信號、與囊壁分界不清晰、膽囊壁不連續(xù)的比例明顯高于良性病變患者(P<0.05)，而始增時間和消退時間明顯快于良性病變(P<0.05)。見表2。

表2 膽囊息肉樣良惡性病變患者臨床資料、影像特征比較

2.4 CEUS聯(lián)合常規(guī)US診斷厚壁型膽囊良惡性病變的價值

由表3可知，CEUS聯(lián)合常規(guī)US診斷厚壁型膽囊良惡性病變與病理結(jié)果Kappa值為0.870，P<0.05，一致性較高，診斷惡性病變靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為91.67%、95.45%和93.48%。

表3 CEUS聯(lián)合常規(guī)US診斷厚壁型膽囊良惡性病變的結(jié)果

2.5 CEUS聯(lián)合常規(guī)US診斷膽囊息肉樣良惡性病變的價值

由表4可知，CEUS聯(lián)合常規(guī)US診斷膽囊息肉樣良惡性病變與病理結(jié)果Kappa值為0.832，P<0.05，一致性較高，診斷惡性病變靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.91%、92.59%和91.67%。

表4 CEUS聯(lián)合常規(guī)US診斷膽囊息肉樣良惡性病變的結(jié)果

3 討論

膽囊占位性病變屬于膽道系統(tǒng)常見的疾病，早期對病變性質(zhì)進(jìn)行診斷對于改善患者預(yù)后意義重大，近年來膽道占位性病變發(fā)病率顯著升高，早期臨床癥狀不明顯。超聲檢查不具有輻射性，操作簡單，在多種占位性病變診斷中具有重要的作用，隨著造影劑的發(fā)展通過注射造影劑進(jìn)入人體微血管，可以清晰顯示病變微血管循環(huán)，提升了組織活性顯示率，在鑒別腫瘤良惡性方面具有一定優(yōu)勢[4]。

本研究納入了46例厚壁型膽囊病變中惡性病變24例，均為厚壁型膽囊癌，良性病變以慢性膽囊炎為主。厚壁型膽囊癌屬于常見的膽囊惡性腫瘤，原發(fā)性膽囊癌來源于膽囊上皮不典型增生，進(jìn)一步癌變形成的具有侵襲性的惡性腫瘤性疾病[5]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查中厚壁型膽囊癌病原一般來源于膽囊上皮，黏膜線破壞更為嚴(yán)重，而惡性腫瘤生物學(xué)惡性程度高，多數(shù)患者存在淋巴結(jié)腫大，這使得厚壁型膽囊惡性病變患者膽囊壁厚度更為嚴(yán)重，同時在造影檢查中造影劑始增時間和消退時間明顯快，提示膽囊癌病變一般會累及膽囊動脈，形成新生血管，為腫瘤提供血液供應(yīng)，因此血液供應(yīng)更為豐富[6]，同本研究結(jié)果一致。

本研究中60例膽囊息肉樣病變中惡性病變33例，以膽囊腺癌為主，良性病變則以膽囊息肉和膽囊腺瘤為主。膽囊息肉樣病變類型較多，造影檢查可以提供更為清晰的圖像，而且造影劑微泡同組織之間聲阻抗存在差異更為顯著，惡性病變一般血液供應(yīng)豐富，有分布密度較高的微血管，且血流多為不規(guī)則，考慮到腫瘤新生血管形成過程混亂，會引發(fā)惡性腫瘤內(nèi)部血管分布不均勻，同時腫瘤組織增殖迅速，內(nèi)皮細(xì)胞排列不緊密，當(dāng)腫瘤迅速生長至比較大時就可能使局部腫瘤組織因為缺血而出現(xiàn)壞死[7-9]。此外，惡性腫瘤呈現(xiàn)浸潤性生長，因此對膽囊壁形成侵犯，嚴(yán)重的會穿破膽囊漿膜，因此表現(xiàn)出膽囊壁連續(xù)性中斷，而良性腫瘤則很少見此特點[10]，同本研究結(jié)果一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變惡性腫瘤的始增時間和消退時間明顯快于良性病變，主要是惡性腫瘤的富血供特點造成了造影劑分布較肝臟顯影更早，腫瘤內(nèi)部的新生血管往往存在微血管動靜脈瘺，造影劑隨血流進(jìn)入病灶以后迅速經(jīng)動靜脈瘺進(jìn)入微靜脈，隨后匯入靜脈流出病灶，加速了膽囊癌內(nèi)部造影劑廓清速度[5,11,12]。本研究進(jìn)一步分析了CEUS聯(lián)合常規(guī)US診斷厚壁型膽囊良惡性病變、膽囊息肉樣良惡性病變均和病理結(jié)果具有較高的一致性，提示臨床采取CEUS聯(lián)合常規(guī)US開展診斷具有較高價值。本研究發(fā)現(xiàn)造影檢查中達(dá)峰時間在良惡性病變之間比較無差異性，考慮到膽囊供血系統(tǒng)復(fù)雜，達(dá)峰時間與峰值強度等有關(guān)，峰值強度越高造影劑達(dá)到峰值需要時間越久，因此兩組的達(dá)峰時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13,14]。

本研究探討了膽囊占位性病變超聲造影檢查的特點，同時證實了聯(lián)合常規(guī)超聲檢查在診斷厚壁型膽囊良惡性病變、膽囊息肉樣良惡性病變具有較好的價值，為臨床合理選擇診斷方法提供了一定的依據(jù)。但是由于研究納入病例數(shù)量少，而且均為本地區(qū)患者，可能導(dǎo)致最終結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，而且超聲造影檢查影響因素眾多，受到患者腸道氣體、皮下脂肪厚度等因素阻礙，均可能對最終的結(jié)果產(chǎn)生影響。目前任何檢查均無法做到與病理學(xué)診斷完全一致，因此臨床應(yīng)合理選擇診斷方法、排除干擾因素增強對膽囊良惡性病變的診斷效能，今后還需要進(jìn)一步增加樣本量、開展多中心試驗論證分析。

綜上所述，CEUS聯(lián)合常規(guī)US在厚壁型膽囊良惡性病變、膽囊息肉樣良惡性病變診斷中有較好的應(yīng)用價值。