彩色多普勒超聲參數(shù)與BRVO合并ME患者病情程度、療效的關(guān)系

孫紅雙， 尹 丹， 劉 穎， 孫紅雯， 孫 霞，李躍峰*

1. 衡水市人民醫(yī)院眼科， 河北 衡水 053000； 2. 衡水市人民醫(yī)院超聲二科， 河北 衡水 053000

黃斑水腫(ME)是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)常見并發(fā)癥，視網(wǎng)膜靜脈阻塞后，血液回流受限，破壞血-視網(wǎng)膜屏障功能的同時，增加血管通透性，誘發(fā)ME[1,2]。需注意的是，ME對視神經(jīng)層損害呈不可逆性，且目前尚未發(fā)現(xiàn)有效方法逆轉(zhuǎn)ME進(jìn)展，早期篩查顯得尤為重要。研究表明，ME進(jìn)展與微血管血流動力學(xué)改變及視網(wǎng)膜缺血缺氧密切相關(guān)[3]。彩色多普勒超聲可測定球后血管血流速度，早期、實時動態(tài)監(jiān)測微血管血流動力學(xué)變化，為臨床診斷及療效評估提供科學(xué)依據(jù)。雷珠單抗屬抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物，在減輕水腫、提高視力方面具有促進(jìn)作用，其為目前治療BRVO合并ME的重要藥物，但有學(xué)者指出，玻璃體腔注射雷珠單抗可影響眼部血流，進(jìn)而影響治療效果[4,5]。因此，本研究初步分析彩色多普勒超聲參數(shù)與BRVO合并ME患者病情程度、療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1年至2022年1月衡水市人民醫(yī)院的86例BRVO合并ME患者作為研究組，男女各43例，年齡45～75(56.62±4.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25(19.02±0.56)kg/m2；患眼位置：41例左側(cè)、45例右側(cè)。另選取86例單純BRVO患者作為對照組，男46例、女40例，年齡45～72(57.24±5.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～24(19.10±0.43)kg/m2；患眼位置：43例左側(cè)、43例右側(cè)。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)形態(tài)學(xué)評價黃斑水腫病情程度，研究組患者中有局限性水腫22例、彌漫性水腫44例、黃斑囊樣水腫20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》(第8版)[6]中BRVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、眼底檢查及熒光素眼底血管造影證實；OCT可見黃斑區(qū)及周圍視網(wǎng)膜彌漫增厚或伴囊樣水腫；均為單只眼；患者知曉同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變者；眼部手術(shù)、激光史者；眼內(nèi)注射史者；肝腎異常者；嚴(yán)重屈光間質(zhì)渾濁者；一般資料欠缺者。

1.2 方法

超聲檢查：應(yīng)用日本Aplioi800彩色超聲診斷儀，探頭頻率i18LX5，濾波5 MHz，受檢者取仰臥位，探頭輕觸上眼瞼，行眼球水平軸位掃描，顯現(xiàn)視神經(jīng)暗區(qū)，定位球后血管，視網(wǎng)膜中央動脈(CRA)、眼動脈(OA)分別位于視神經(jīng)暗區(qū)內(nèi)距球后約3 mm、視神經(jīng)暗區(qū)鼻側(cè)距球后約18 mm，測量時取樣本約0.5 mm，聲速與血管夾角<60°，至少選取具有3個標(biāo)準(zhǔn)頻譜的連續(xù)多普勒圖像，獲取頻譜指數(shù)，即收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)，注意檢查期間采用同一臺儀器及同一名醫(yī)師，不對眼球施壓，保證測量準(zhǔn)確性。

治療方法：研究組患者采取玻璃體腔注射雷珠單抗(Novartis Pharma Stein AG，批準(zhǔn)文號S20170003)，玻璃體腔注藥前3 d，左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，后在手術(shù)室內(nèi)注藥，取平臥位，患眼表面麻醉，聚維酮碘(濃度5%)消毒結(jié)膜囊，自顳上方距角膜緣4 mm處睫狀體平行進(jìn)針，玻璃體腔注射10 mg/mL雷珠單抗，每月復(fù)查OCT，若黃斑水腫持續(xù)存在或升高再次注射雷珠單抗，連續(xù)治療3個月。

療效評估[7]：視力提高3行及以上，OCT顯示黃斑區(qū)水腫基本消退為顯效；視力提高1～3行，OCT顯示黃斑水腫明顯消退為有效；未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。研究組患者治療后，有20例顯效、42例有效、24例無效，將顯效及有效歸入總有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組彩色多普勒超聲參數(shù)

研究組CRA的EDV、PSV、RI低于對照組(P<0.05)；兩組OA血流參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組彩色多普勒超聲參數(shù)

2.2 研究組不同病情程度彩色多普勒超聲參數(shù)

研究組患者中，黃斑囊樣水腫患者CRA的EDV、PSV、RI低于彌漫性水腫、局限性水腫，且彌漫性水腫低于局限性水腫(P<0.05)；研究組不同病情程度OA血流參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 研究組不同病情程度彩色多普勒超聲參數(shù)

2.3 病情程度與彩色多普勒超聲參數(shù)相關(guān)性

BRVO合并ME患者CRA的EDV、PSV、RI與病情程度均呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.603、r2=-0.589、r3=-0624，P<0.05)。

2.4 治療有效和無效患者治療前后的超聲參數(shù)及差值比較

治療前，治療有效和無效患者CRA的EDV、PSV、RI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療有效患者CRA的EDV、PSV、RI高于無效患者，治療前后的差值高于無效患者(P<0.05)；治療有效和無效患者的OA血流參數(shù)及差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療有效和無效患者治療前后的超聲參數(shù)及差值比較

2.5 彩色多普勒超聲參數(shù)預(yù)測BRVO合并ME治療療效的價值

分析ROC曲線可知，CRA的EDV、PSV、RI差值單獨預(yù)測BRVO合并ME療效的AUC為0.752(95%CI：0.647～0.839)、0.794(95%CI：0.693～0.874)、0.738(95%CI：0.632～0.827)，聯(lián)合預(yù)測BRVO合并ME療效的AUC為0.938(95%CI：0.865～0.979)，優(yōu)于各指標(biāo)單獨預(yù)測。見圖1。

圖1 彩色多普勒超聲參數(shù)預(yù)測BRVO合并ME療效的ROC曲線

3 討論

ME是BRVO主要致盲性眼病，好發(fā)于中老年人群，資料顯示，ME對視神經(jīng)層損傷呈不可逆性，加以目前尚無特效方案延緩ME進(jìn)展，盡早篩查診斷顯得十分重要[3,8]。

當(dāng)前研究證實，ME發(fā)生發(fā)展與視網(wǎng)膜缺氧缺血、微血管血流動力學(xué)改變有關(guān)[9,10]。BRVO合并ME發(fā)病機制為血栓阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈，限制靜脈血液回流，增加靜脈壓及血管通透性，壓迫視神經(jīng)上皮層，形成ME。彩色多普勒超聲可直觀顯現(xiàn)眼球后動脈血流動力學(xué)變化，涉及EDV、PSV、RI等參數(shù)，EDV提示遠(yuǎn)端組織血液灌注情況，PSV提示血液供應(yīng)強度，RI提示微血管阻力變化[11]。OA、CRA是視網(wǎng)膜供血主要血管，CRA是營養(yǎng)視網(wǎng)膜終末血管，OA是頸內(nèi)動脈第一分支，監(jiān)測OA、CRA的血流參數(shù)可定量分析BRVO合并ME血流狀態(tài)，為本病治療提供參考信息[12]。熊淑敏等[13]學(xué)者指出，BRVO患眼和對側(cè)臨床健眼OA、CRA血流參數(shù)呈現(xiàn)明顯差異。倪天宇等[14]探究缺血性BRVO繼發(fā)ME患者眼球血流動力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)CRA血流參數(shù)呈低表達(dá)。本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組CRA的EDV、PSV、RI低于對照組，與上述研究變化趨勢相似。從組織學(xué)角度來說，ME發(fā)病依賴于水分在組織和血管間轉(zhuǎn)運方向，一旦毛細(xì)血管和靜脈流體靜力壓升高，水分滲入組織，引起水腫，而維持恒定滲透壓，降低流體靜力壓，則可減輕水腫。CRA具有血管阻力，可增加下游靜脈血流及流體靜力壓，降低EDV、PSV、RI。同時發(fā)現(xiàn)，隨著ME病情程度增加，CRA的EDV、PSV、RI呈降低趨勢，提示彩色多普勒超聲參數(shù)在BRVO合并ME病情評價中具有一定提示作用。從表1、表2數(shù)據(jù)看，OA的EDV、PSV、RI在不同組別及研究組不同病情患者中表達(dá)均無明顯變化，考慮原因與OA血管并非直接供應(yīng)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，故視網(wǎng)膜血流變化對其影響并不明顯，但CRA的EDV、PSV、RI變化明顯，說明CRA血流頻譜更能反映BRVO合并ME患者視網(wǎng)膜血流變化，這對確定合理治療方案，促進(jìn)預(yù)后改善具有積極現(xiàn)實意義。

玻璃體腔注射雷珠單抗是BRVO合并ME重要治療手段，可通過抑制VGEF-A和VEGFR-1、VEGFR-2結(jié)合，干擾內(nèi)皮細(xì)胞增殖，抑制新生血管生成，修復(fù)受損血-視網(wǎng)膜屏障，減輕水腫[15,16]?，F(xiàn)有研究證實，玻璃體腔注射雷珠單抗治療BRVO合并ME可行有效[17,18]。隨著臨床對雷珠單抗研究不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其可加重視網(wǎng)膜缺血及毛細(xì)血管閉塞[19]，但相關(guān)循證依據(jù)較少。在此背景下，本研究采用彩色多普勒超聲評價雷珠單抗對BRVO合并ME患者視網(wǎng)膜血流參數(shù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)治療后有效患者CRA的EDV、PSV、RI高于無效患者，差值高于無效患者，從該結(jié)果可得出兩方面結(jié)論，一方面是雷珠單抗并未對視網(wǎng)膜血流產(chǎn)生負(fù)面影響；另一方面是彩色多普勒超聲參數(shù)可作為評價BRVO合并ME療效的直觀定量方法。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，EDV、PSV、RI差值聯(lián)合預(yù)測BRVO合并ME療效的AUC達(dá)0.938，提示聯(lián)合檢測預(yù)測效能高，對治療方案調(diào)整及預(yù)后改善具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，BRVO合并ME患者CRA的EDV、PSV、RI呈低表達(dá)，其值與病情程度呈負(fù)相關(guān)，聯(lián)合檢測有助于提高療效預(yù)測價值，為確定后續(xù)治療方案提供參考。但本研究樣本量小，觀察時間短，今后將提高樣本代表性，延長觀察時間，更加深入探索彩色多普勒超聲參數(shù)與BRVO合并ME病情、療效間的確切因果關(guān)系。