基于SWI的CMBs、ACVS特征與急性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系

陳翩翩， 王耀光， 申春云， 蔡林江， 陳少群， 陳洪恩， 高俊杰

湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科， 廣東 湛江 524000

急性腦梗死(ACI)是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要是多種原因造成腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞甚至破裂形成的急性腦血液循環(huán)功能障礙，對患者生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，溶栓治療是臨床常用治療方法，通過短時間讓患者血管開通、恢復(fù)血液供應(yīng)可以有效改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀[1]。腦微出血(CMBs)指的是腦內(nèi)微小血管周圍間隙內(nèi)微小出血或少量紅細胞漏出為主要特征的一種腦實質(zhì)亞臨床損傷，不對稱皮層靜脈征(ACVS)則是局部腦組織氧攝取分?jǐn)?shù)增高的體現(xiàn)，因此ACVS被認為可以反映腦代謝情況，而兩者均被認為會增加急性腦卒中患者在溶栓治療形成出血轉(zhuǎn)化的概率[2]。磁敏感加權(quán)成像(SWI)可清晰顯示高鐵含量的血栓本身及高脫氧血紅蛋白的栓塞遠端部位，尤其對閉塞遠端血栓碎片和微小栓子的診斷具有優(yōu)勢[3]。本研究對急性腦梗死患者進行磁敏感加權(quán)成像(SWI)檢查，對發(fā)現(xiàn)的CMBs、ACVS影像學(xué)特征進行分析，探討ACI患者靜脈溶栓治療預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年12月在湛江中心人民醫(yī)院確診為ACI且接受靜脈溶栓治療的87例患者作為研究對象，依據(jù)改良Rankin量表(mRS)將87例患者分為良好組(預(yù)后良好的ACI患者58例)和不良組(預(yù)后不良的患者29例)。本研究中患者及其家屬均知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ACI患者診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；年齡48～79歲；溶栓時間窗4.5 h；入院時患者腦梗死病灶直徑≥1.5 cm；ACI患者在進入醫(yī)院時的神經(jīng)功能損傷程度依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者具有腦外傷或顱腦手術(shù)史；既往具有開顱手術(shù)史；癲癇病史；血液系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)感染等；惡性腫瘤患者；患者伴有活動性出血疾病；其他類型的檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1SWI檢查

使用DISCOVERY MR750w 3.0T核磁共振掃描儀(美國GE公司)，16通道頭部矩陣線圈進行覆蓋全腦范圍的掃描，開展T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、MRA序列掃描，DWI系列顯示病變區(qū)有高信號且相應(yīng)區(qū)域表觀擴散系數(shù)(ADC)降低則增加SWI、DTI序列。將獲取圖像和原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)影像工作站，通過軟件重建圖像、測量數(shù)據(jù)，采用最小強度投影(Min IP)獲得磁敏感圖像，診斷醫(yī)生盲法閱片分析，CMBs患者表現(xiàn)：呈圓形或橢圓形狀態(tài)，邊界清楚，直徑一般在2～5 mm，出現(xiàn)局灶性信號缺失區(qū)。腦梗死灶患者表現(xiàn)：T1WI序列出現(xiàn)等或稍低信號，T2WI序列出現(xiàn)等或稍高信號，DWI序列出現(xiàn)高信號，ADC圖出現(xiàn)低信號。觀察重建圖的雙側(cè)大腦半球皮層靜脈的顯示情況，如發(fā)現(xiàn)有皮層靜脈不對稱即為ACVS陽性表現(xiàn)。

1.2.2靜脈溶栓治療方法

按常規(guī)急性腦梗死救治，如給予呼吸支持、抗腦水腫、控制顱內(nèi)壓及高血壓、糖尿病等合并癥。給予阿替普酶(德國勃林格殷格翰公司產(chǎn)品，注冊證號：S20110051，規(guī)格：20 mg/支)靜脈溶栓，以0.9 mg/kg劑量給藥，應(yīng)用最大劑量不超過90 mg，1 min之內(nèi)采取靜脈推注10%的藥量，余下藥量用輸液泵以60 min勻速靜脈泵入。

1.2.3mRS評分標(biāo)準(zhǔn)

改良Rankin量表(mRS)的評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0級：患者所有癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活；1級：盡管有癥狀，但是未見明顯殘障，能完成所有既往經(jīng)常完成的工作和職責(zé)；2級：輕度殘障，對于發(fā)病前的工作不能完全完成，但能處理個人事務(wù)且不需要他人提供幫助；3級：中度殘疾，需要一些幫助，但是行走不需要幫助；4級：重度殘疾，離開他人的幫助不能行走，不能照顧自己；5級：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、需要專門的人員進行護理照顧；6級：死亡。0～3級為預(yù)后良好，4～6級為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與不良組患者SWI檢查的CMBs、ACVS檢出率比較

溶栓治療3個月后，58例患者預(yù)后良好(0級11例、1級23例、2級16例、3級8例)，29例患者預(yù)后不良(4級20例、5級9例)，由表1可知，良好組的CMBs、ACVS檢出率顯著低于不良組(P<0.05)。詳見表1。某患者，男性，因語言功能障礙、意識不清2.5 h入院，診斷為ACI，患者溶栓治療后第2天出現(xiàn)腦微出血病情。見圖1。

表1 兩組患者CMBs、ACVS檢出率比較[n(%)]

圖1 SWI檢查圖

2.2 CMBs、ACVS對患者預(yù)后結(jié)局的預(yù)測價值

以患者溶栓治療3個月后的預(yù)后結(jié)局作為因變量，以CMBs、ACVS檢出率作為自變量繪制受試者操作特征(ROC)曲線，CMBs預(yù)測患者不良結(jié)局的靈敏度為74.68%，特異度為83.77%，AUC值為0.767；ACVS預(yù)測患者不良結(jié)局的靈敏度為63.94%，特異度為71.65%，AUC值為0.655。見圖2。

圖2 CMBs、ACVS預(yù)測患者預(yù)后結(jié)局的ROC曲線

2.3 預(yù)后良好與不良患者各項資料的單因素分析

經(jīng)單因素分析，不良組患者的基線格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、溶栓24 h NIHSS評分、Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS)梗死病灶面積評分、合并高血壓、合并糖尿病、大腦中動脈重度狹窄的患者占比，與良好組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 良好組與不良組患者單因素分析

2.4 多因素分析

以患者3個月后的預(yù)后結(jié)局作為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的上述參數(shù)及CMBs、ACVS檢出率作為自變量，建立Logistic模型，結(jié)果顯示：基線NIHSS評分越高、溶栓24 h NIHSS評分越高、合并高血壓、大腦中動脈重度狹窄、發(fā)生CMBs、ACVS是ACI患者不良預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，ASPECTS梗死病灶面積評分越低是ACI患者不良預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 Logistic模型結(jié)果

3 討論

腦卒中是臨床最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是造成患者死亡的第二大原因，卒中發(fā)生后由于人體代償與側(cè)支循環(huán)存在梗死病灶周圍的腦組織仍有部分神經(jīng)功能損傷且存在組織活性，因此通過及時恢復(fù)血流可以挽救腦組織活性與神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)腦微出血表現(xiàn)為微小量出血，腦卒中患者早期在患側(cè)血管發(fā)生異常，組織血液灌注顯著下降，缺血區(qū)域的去氧血紅蛋白/氧合血紅蛋白值相應(yīng)升高，會形成ACVS，而合并存在CMBs、ACVS患者預(yù)后較差[6]。本研究中對患者預(yù)后分層研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好患者CMBs、ACVS檢出率顯著低于不良組，說明合并有CMBs、ACVS腦卒中患者預(yù)后不佳。

本研究所采取的SWI磁共振技術(shù)，可以對缺血、血液代謝產(chǎn)物和鐵離子沉積等顯示更為敏感，對于靜脈與出血灶可以更好顯示，通過高分辨率三維梯度回波序列主要依靠血氧飽和度磁敏感性的差異利用相位圖高通濾波形成相位蒙片，因此不會受到血液流動干擾，特別是對梗死區(qū)域小靜脈更具優(yōu)勢[7]。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)CMBs、ACVS檢出率對患者預(yù)后分析的特異性和靈敏性具有一定臨床價值。研究發(fā)現(xiàn)微小出血病灶在SWI影像上表現(xiàn)為小靜脈橫切面、小血管留空影，同時可以觀察到連續(xù)血管走形，而且會出現(xiàn)鈣化和異常的鐵沉積，表現(xiàn)為高信號，有助于臨床進行診斷；ACVS則由于缺血病變導(dǎo)致局部靜脈結(jié)構(gòu)出現(xiàn)反應(yīng)性擴張，靜脈管腔增粗、血流減緩均可以在SWI上進行清晰顯示[8,9]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦組織灌注不足導(dǎo)致患區(qū)組織通過提高攝取分?jǐn)?shù)維持代謝，局部腦組織攝取分?jǐn)?shù)的升高導(dǎo)致周圍靜脈內(nèi)脫氧血紅蛋白比例增高，順磁性進一步增強而呈現(xiàn)更突出的磁感應(yīng)性信號[10]。

本研究分析了ACI患者溶栓治療的預(yù)后影響因素，發(fā)現(xiàn)基線GCS評分、基線NIHSS評分、溶栓24 h NIHSS評分、ASPECTS梗死病灶面積評分均是重要影響因素。此外，合并高血壓、合并糖尿病、大腦中動脈重度狹窄患者預(yù)后不佳，考慮上述因素均會造成腦實質(zhì)深部微小的動脈血管壁內(nèi)膜被破壞，血管內(nèi)的脂質(zhì)進入內(nèi)膜，形成玻璃樣物質(zhì)沉積在血管壁，血管壁進一步被破壞導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[11,12]。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，基線NIHSS評分越高、溶栓24 h NIHSS評分越高、合并高血壓、大腦中動脈重度狹窄、ASPECTS梗死病灶面積評分越低、發(fā)生CMBs、ACVS是ACI患者不良預(yù)后的獨立危險因素，提示臨床應(yīng)予以重視。

有研究[13]發(fā)現(xiàn)，合并腦微出血患者腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差，考慮小血管的功能損傷，患者處于臨近出血狀態(tài)，因此開展溶栓、抗凝治療會進一步增加腦出血風(fēng)險，同時一旦顱內(nèi)微出血病灶廣泛存在則可能發(fā)生廣泛出血，因此，存在腦微出血病灶患者不宜開展溶栓治療，即使開展溶栓治療也應(yīng)注意強度不能太大。而對于存在ACVS的患者開展溶栓治療則存在一定爭議，有學(xué)者認為一般在ACI發(fā)病距治療時間4.5～6 h之內(nèi)顯示出現(xiàn)ACVS后要立即開展溶栓治療，而對于ACVS陰性患者則可以不使用溶栓治療，發(fā)生ACVS患者進行溶栓治療比不溶栓治療患者更可在預(yù)后中獲益，而且對超過4.5～6 h進行溶栓治療仍可讓患者獲益，提示急性腦梗死后SWI上顯示ACVS患者要盡可能及時開展溶栓，必要時可以放寬對溶栓時間窗的限制，因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況合理把握溶栓治療時間窗[14,15]。

本研究分析了磁共振新技術(shù)多序列、多參數(shù)影像學(xué)檢查方法在對腦梗死溶栓患者預(yù)后情況，證實了通過SWI檢查發(fā)現(xiàn)CMBs、ACVS的患者預(yù)后不佳，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師結(jié)合影像學(xué)資料制定溶栓治療方案，同時還分析了患者預(yù)后影響因素，可以為臨床對于腦梗死患者早期治療、評價預(yù)后提供一定依據(jù)。但是由患者在靜脈溶栓時間窗內(nèi)早期就診較少，符合研究條件入組病例不多，而且部分危重患者由于存在躁動可能對圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響，可能對統(tǒng)計結(jié)果帶來偏倚，而且本研究未能對溶栓治療前后合并CMBs、ACVS患者影像變化進行對比，還需要增加樣本量、延長隨訪時間進一步論證分析。

綜上所述，ACI患者采用靜脈溶栓治療后經(jīng)SWI檢查發(fā)現(xiàn)CMBs、ACVS，對于預(yù)測患者不良預(yù)后具有較高的臨床價值。