能譜CT診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值及影響因素分析

李浩然， 張 鵬， 陳 沖

1. 宜春職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學基礎(chǔ)部， 江西 宜春336000；2. 宜春市人民醫(yī)院兒科， 江西 宜春 336000

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最主要的胃癌轉(zhuǎn)移方式，淋巴結(jié)清掃程度可影響手術(shù)效果，若未徹底切除轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)會影響患者預后[1,2]。因此，術(shù)前準確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并及時處理對于手術(shù)效果的改善具有重要意義[3]。CT常被用來評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但是常規(guī)CT的特異度較低，其僅能觀察到淋巴結(jié)的形狀、大小及包膜外侵犯情況，其診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用有限[4]。近年來，能譜CT成像在腫瘤診斷及淋巴結(jié)定性分析方面的應用越來越多，已有研究報道，能譜CT成像可以很好地分析出胃癌病理分型與TNM分期，能譜CT根據(jù)組織碘攝取與分布分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤性質(zhì)[5,6]。國外研究顯示，能譜CT碘參數(shù)評估腫瘤外部形態(tài)、縱隔及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有良好效果[7,8]。本研究探討能譜CT定量參數(shù)在診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，并分析影響能譜CT術(shù)前診斷胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確性的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月1日至2021年3月31日在宜春市人民醫(yī)院經(jīng)病理學檢查證實發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的87例胃癌患者作為轉(zhuǎn)移組、90例未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者作為對照組，采取回顧性研究方法對患者資料進行相關(guān)分析。納入標準：年齡19～79歲；胃癌診斷參考《中國臨床腫瘤學會(CSCO)原發(fā)性胃癌診療指南(2017.V1)》[9]中的標準；胃癌患者均在我院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理學檢查證實；術(shù)前均接受能譜CT檢查，檢查與手術(shù)時間間隔不超過2周。排除標準：轉(zhuǎn)移性胃癌患者；胃癌伴大面積漿膜受侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包裹血管；術(shù)前腫瘤已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；接受過放化療的患者；患有其他部位惡性腫瘤的患者；對造影劑過敏的患者。

1.2 CT檢查及圖像分析

能譜CT檢查前禁食12 h，實施檢查前10 min行屏氣呼吸訓練，服用溫開水800 mL。使用能譜Discovery CTGSI機(美國GE公司)，掃描范圍是膈頂至恥骨聯(lián)合上緣。先行平掃，平掃完成后，經(jīng)肘前靜脈用高壓注射器以4.0 mL/s的流速注射劑量為2.0 mL/kg的造影劑(非離子型碘佛醇)。采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描，當膈頂部腹主動脈CT值達到100 HU 10 s和50 s后分別行動脈期和靜脈期掃描。設(shè)置掃描參數(shù)：管電流280～600 mA，管電壓120 kV，螺距1.5，掃描視野40 cm。感興趣區(qū)(ROI)面積不少于68 mm2，盡可能避開邊緣、肉眼可見的血管及囊變壞死區(qū)、血管影或偽影及組織壞死區(qū)。將所獲圖像信息傳至Siemens后處理工作站Dual-Energy程序中進行分析，常規(guī)記錄淋巴結(jié)的長徑、短徑、淋巴結(jié)CT平掃值。選擇Liver VNC模式得到碘基圖，測量動脈期碘濃度(動脈期IC)、靜脈期碘濃度(靜脈期IC)、動脈期標準化碘基值(動脈期nIC)、靜脈期標準化碘基值(靜脈期nIC)[10,11]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移組和對照組患者淋巴結(jié)能譜CT參數(shù)比較

轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)長短徑之比、動脈期IC、靜脈期IC、動脈期nIC、靜脈期nIC值均顯著高于對照組患者(P<0.05)；見表1。某男性患者，58歲，手術(shù)后病理學檢查診斷為胃癌，TNM分期Ⅱ期，術(shù)前接受能譜CT檢查；見圖1。

圖1 能譜CT檢查

表1 轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)能譜CT參數(shù)比較

2.2 能譜CT參數(shù)診斷胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

以胃癌患者的淋巴結(jié)長短徑之比、動脈期IC、靜脈期IC、動脈期nIC、靜脈期nIC值分別繪制ROC曲線(圖2)，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)長短徑之比、動脈期IC、靜脈期IC、動脈期nIC、靜脈期nIC值診斷胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積(AUC)值分別為：0.809、0.669、0.734、0.769、0.778；靈敏度分別為：81.63%、63.38%、71.49%、69.51%、80.57%；特異度分別為：72.04%、68.51%、70.67%、78.30%、61.57%。見圖2。

圖2 能譜CT參數(shù)診斷胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.3 能譜CT術(shù)前診斷胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素對比

177例術(shù)前接受能譜CT檢查的患者，經(jīng)病理學檢查診斷患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移87例，其中術(shù)前能譜CT正確診斷發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移73例(正確率為83.90%)，病理學診斷未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有90例，術(shù)前能譜CT正確診斷發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59例(正確率為65.60%)；術(shù)前能譜CT正確診斷組與錯誤診斷組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、腫瘤Lauren分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)前能譜CT錯誤診斷組的病灶周圍脂肪毛糙患者占比、TNM分期≤Ⅱ期患者占比顯著高于正確診斷組，腫瘤浸潤深度達到黏膜下層患者占比顯著低于正確診斷組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 能譜CT術(shù)前診斷胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素對比

2.4 能譜CT術(shù)前診斷胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

以術(shù)前能譜CT是否能正確診斷胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計學差異的病灶周圍脂肪特征、TNM分期、腫瘤浸潤深度作為自變量，Logistic模型結(jié)果顯示：病灶周圍脂肪毛糙、TNM分期≤Ⅱ期、腫瘤浸潤深度未達到黏膜下層是影響能譜CT術(shù)前準確診斷胃癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic模型分析

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑，在傳統(tǒng)CT形態(tài)學的基礎(chǔ)上，能譜CT成像診斷腫瘤及定性淋巴結(jié)的效果更好，但其對評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究尚未形成一致看法[12]。

本研究分析術(shù)前能譜CT掃描信息，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)長短徑之比、動脈期IC、靜脈期IC、動脈期nIC、靜脈期nIC值均顯著高于非轉(zhuǎn)移組患者。既往研究報道[13]直徑小的淋巴結(jié)較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，不易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性生物學行為。而直徑較大的淋巴結(jié)一般是由良性增生造成的，腫瘤細胞逐漸覆蓋掉原本正常的免疫細胞及淋巴細胞，使原來的正常細胞喪失原本的生理學功能[14]。大部分胃癌患者腫瘤組織在動脈期強化較為明顯，并且其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的強化特點類似于原發(fā)病灶，未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的強化程度低，能譜CT可顯示出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的變化特點。且此技術(shù)以物質(zhì)分離為基礎(chǔ)對腫瘤和淋巴結(jié)進行定性及定量分析，具有高密度分辨率，清晰顯示組織間對比度。動脈期IC、靜脈期IC、動脈期nIC、靜脈期nIC能有效判斷胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況。長短徑之比和動脈期碘基值聯(lián)合診斷的價值較高，可能因動脈期碘基值既是反映淋巴結(jié)組織血供的主要指標，亦不受掃描射線與組織原有密度的影響[15]。研究顯示[16]，能譜CT成像的CT值在對非小細胞肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能高。結(jié)合本研究結(jié)果，能譜CT的多參數(shù)成像模式直觀而全面地評估了病灶情況，為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行定量評估。

能譜CT在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上，提供了多種定量參數(shù)。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，淋巴結(jié)長短徑之比、動脈期IC、靜脈期IC、動脈期nIC、靜脈期nIC值對胃癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值較高。提示術(shù)前能譜CT雙期掃描在評估胃癌患者淋巴結(jié)清掃情況時有一定價值。IC值可定量分析組織內(nèi)碘攝取情況，動、靜脈期CT信號持續(xù)均一強化說明組織血流供應旺盛，腫瘤血管處于活躍增長的狀態(tài)，CT增強對比劑的主要成分是碘，動靜脈期IC值、nIC值較常規(guī)定性分析指標具有量化的優(yōu)勢，可準確定量反映組織微循環(huán)改變情況[17]。常規(guī)CT分析與手術(shù)病理結(jié)果的一致性較差[18,19]。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用淋巴結(jié)長短徑之比、IC值、nIC值能更為準確地提高診斷效能，早期胃癌的靜脈期IC值、nIC值比動脈期高，因而可將動靜脈期IC值、nIC值用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測，分析原因可能與胃癌延遲強化及微血管密度相關(guān)，更能反映腫瘤特征。

本研究的Logistic模型結(jié)果顯示：病灶周圍脂肪毛糙、TNM分期≤Ⅱ期、腫瘤浸潤深度未達到黏膜下層是影響能譜CT術(shù)前準確診斷胃癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。眾所周知，胃癌具有高度異質(zhì)性，不同部位、不同性質(zhì)、不同TNM分期的癌組織之間具有較大差異，上述差異可影響對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，當腫瘤細胞浸潤淋巴結(jié)時，會表現(xiàn)出膨脹性生長特征，不同浸潤程度的影像學結(jié)果也存在差異。此外，病灶周圍脂肪毛糙也會影響腫瘤血供，影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，能譜CT參數(shù)能較為準確地判斷胃癌患者手術(shù)前是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于患者的治療及預后評估均具有一定的價值，但是診斷效果受病灶周圍脂肪特征及TNM分期、腫瘤浸潤深度的影響。