MSCT評(píng)估胸腰椎骨折術(shù)后愈合及功能康復(fù)的研究

張德龍， 李玉美， 周建華

1. 宜春市中醫(yī)院， 江西 宜春 336000； 2. 宜春市第三人民醫(yī)院， 江西 宜春 336000

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，臨床發(fā)病率較高，胸腰椎位于胸椎與腰椎移行區(qū)域，因此當(dāng)形成應(yīng)力集中表現(xiàn)后會(huì)造成胸腰椎骨折發(fā)生，目前臨床針對(duì)胸腰椎骨折一般采取手術(shù)治療，通過(guò)后路椎弓根撐開(kāi)復(fù)位、固定，確保患者骨折椎體恢復(fù)至原有高度[1]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)臨床存在較多因素影響植骨融合效果，因此通過(guò)對(duì)術(shù)后患者骨折預(yù)后和恢復(fù)情況進(jìn)行分析對(duì)早期評(píng)價(jià)手術(shù)效果具有重要的意義。多層螺旋CT(MSCT)掃描速度快，分辨率高，通過(guò)圖像重建可以對(duì)骨折術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，能夠?qū)钦圩刁w和附件等骨結(jié)構(gòu)空間改變提供影像支撐，可為臨床提供更為有價(jià)值的術(shù)后恢復(fù)信息[2]。本研究以胸腰椎骨折后椎體內(nèi)植骨成形術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用多層螺旋CT(MSCT)評(píng)價(jià)骨折恢復(fù)效果，目的是為分析患者病情狀況、選擇治療方法及評(píng)價(jià)患者預(yù)后提供科學(xué)的數(shù)據(jù)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜春市中醫(yī)院2018年4月至2021年4月采取切開(kāi)復(fù)位椎體內(nèi)植骨成形術(shù)治療的102例胸腰椎爆裂骨折患者進(jìn)行臨床研究，根據(jù)患者術(shù)后6個(gè)月的改良Prolo功能評(píng)分將患者分為優(yōu)良組(72例)和一般組(30例)。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、吸煙、飲酒、受傷原因、骨折節(jié)段分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～59歲；患者具有外傷病史，表現(xiàn)為脊柱畸形、疼痛及活動(dòng)受限，入院后接受CT、X線(xiàn)檢查確診為胸腰椎爆裂骨折，均為單節(jié)段骨折；患者未出現(xiàn)明顯的脊髓神經(jīng)功能損傷，美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)≥D級(jí)；術(shù)前綜合評(píng)估患者存在明顯的脊柱高度丟失，需要實(shí)施植骨治療，均由我院同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)；患者術(shù)后至少接受了6個(gè)月的隨訪觀察，數(shù)據(jù)資料完整；研究方案符合我院醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)家組要求，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者因骨質(zhì)疏松、脊柱腫瘤或脊柱結(jié)核等疾病誘發(fā)胸腰椎骨折；甲狀腺功能疾病患者；癡呆、智力障礙等患者；免疫系統(tǒng)疾病患者；合并全身多處骨折、損傷，嚴(yán)重的開(kāi)放性創(chuàng)傷等患者；伴有嚴(yán)重的腎臟疾病、代謝性疾病、凝血系統(tǒng)疾病等患者。

1.2 方法

手術(shù)方法:患者麻醉滿(mǎn)意后俯臥，以患者傷椎作10～12 cm后正中切口，將皮膚、皮下組織切開(kāi)后在骨膜下分離豎棘肌，暴露傷椎和相鄰的椎體棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，在傷椎上下兩個(gè)椎體椎弓根進(jìn)針點(diǎn)置入定位針，透視滿(mǎn)意后進(jìn)行擴(kuò)孔，置入椎弓根螺釘，使用預(yù)彎鈦棒撐開(kāi)固定，確定位置滿(mǎn)意后將傷椎一側(cè)椎板開(kāi)窗切除，根據(jù)情況取出骨折塊并打入植骨棒復(fù)位，同時(shí)植入同種異體骨顆粒填充，確認(rèn)傷椎高度恢復(fù)效果使用橫連桿連接，沖洗創(chuàng)面采取膠原蛋白海綿進(jìn)行覆蓋，留置引流管后結(jié)束手術(shù)。

檢查方法:采用GE公司Revolution CT設(shè)備，管電壓100 kV，管電流120 mA，層厚0.5 mm，層間距0.5 mm，以傷椎椎體為中心開(kāi)展掃描，根據(jù)得到的相應(yīng)脊柱節(jié)段圖像，通過(guò)測(cè)定、計(jì)算，獲取CT值、傷椎前緣壓縮率、Cobb角、傷椎后緣壓縮率數(shù)據(jù)。

Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)：用于腰腿痛患者自我評(píng)價(jià)功能障礙的問(wèn)卷調(diào)查表，共有10項(xiàng)，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案(0～5分，0分表示無(wú)功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)[3]。指數(shù)越接近100%,則功能障礙越嚴(yán)重，0%為正常。

改良Prolo功能評(píng)分：主要包括疼痛、日常生活狀態(tài)、工作狀態(tài)、服用藥物情況4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分范圍為1～5分，最高總分為20分、最低為4分。4～8分的臨床療效為差，9～12分療效為可，13～16分療效為良，17～20分療效為優(yōu)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的椎體影像學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，優(yōu)良組和一般組的傷椎前緣壓縮率、Cobb角、傷椎后緣壓縮率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，優(yōu)良組患者的傷椎前緣壓縮率、Cobb角測(cè)定值均小于一般組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的椎體影像學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的CT值、ODI值比較

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，優(yōu)良組患者的CT值大于一般組，優(yōu)良組患者的ODI值低于一般組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的CT值、ODI值比較

2.3 影像學(xué)資料

某32歲男性患者，交通事故導(dǎo)致T8椎體骨折，A、B分別為患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的CT圖像水平面及矢狀位CT圖像，可見(jiàn)CT值逐漸增大，骨折處逐漸愈合。見(jiàn)圖1。

圖1 某腰椎骨折患者手術(shù)前(a)及術(shù)后6個(gè)月(b)的CT圖像結(jié)果

3 討論

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，目前手術(shù)治療是主要治療方法，但是術(shù)后骨折愈合是人體生物修復(fù)過(guò)程，受到多種因素影響，骨組織壞死會(huì)對(duì)應(yīng)力刺激反應(yīng)較為明顯，因此在不同的力學(xué)因素變化下均會(huì)對(duì)成骨效應(yīng)細(xì)胞增殖和分化產(chǎn)生影響[5]。植骨手術(shù)治療可以對(duì)椎體高度進(jìn)行恢復(fù)，確保脊柱的穩(wěn)定性，但是通過(guò)固定器械很難實(shí)現(xiàn)傷椎前柱理想的負(fù)荷狀態(tài)分布，而且椎體的骨質(zhì)會(huì)受到不同程度壓縮，因此在胸腰椎骨折患者中會(huì)出現(xiàn)椎體高度恢復(fù)后形成內(nèi)部空腔，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)斷釘?shù)葍?nèi)固定失敗發(fā)生，因此了解患者植骨術(shù)后骨組織愈合恢復(fù)情況對(duì)評(píng)估預(yù)后具有重要的意義[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，優(yōu)良組患者的傷椎前緣壓縮率、Cobb角測(cè)定值均小于一般組，說(shuō)明胸腰椎骨折后椎體內(nèi)植骨成形術(shù)可以恢復(fù)患者椎體高度以及Cobb角度。CT值是通過(guò)像素點(diǎn)相對(duì)性物質(zhì)對(duì)X線(xiàn)的平均衰減量數(shù)值的體現(xiàn)，能夠?qū)Σ煌镔|(zhì)密度開(kāi)展評(píng)價(jià)，且其值越大，密度越高，植骨塊屬于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨聯(lián)合打壓形成，因此植骨區(qū)域CT值高于松質(zhì)骨，低于致密骨[7]。本研究中術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，優(yōu)良組患者的CT值大于一般組，優(yōu)良組患者的ODI值低于一般組，CT值越高，表明植骨密度越高，骨量越大，同時(shí)結(jié)合患者椎體壓縮率減小，Cobb角減小，傷椎高度恢復(fù)，可以說(shuō)明植骨療效顯著，同以往研究結(jié)果一致[8,9]。

CT檢查通過(guò)圖像重建可以對(duì)圖像進(jìn)行窗位、窗寬以及圖像旋轉(zhuǎn)全方位分析患者病情變化，重組出類(lèi)似線(xiàn)平片效果的三維圖像，了解骨折椎體和附件等骨結(jié)構(gòu)在空間上的變化，有研究在腰椎椎弓根分析發(fā)現(xiàn)椎弓根松質(zhì)骨高度和寬度占整個(gè)椎弓根高度和寬度的50%左右，大約是皮質(zhì)骨厚度的1.8倍，每個(gè)椎體上下壁的皮質(zhì)骨厚度相似，因此通過(guò)對(duì)CT值開(kāi)展分析可以對(duì)術(shù)后患者骨折恢復(fù)情況進(jìn)行一定程度反映[10,11]。還有研究分析了不同密度患者傷椎前后緣壓縮率、Cobb角及CT值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同密度患者傷椎前后緣壓縮率、Cobb角恢復(fù)情況基本相當(dāng)，其中骨移植效果較好表現(xiàn)為骨移植區(qū)域相對(duì)密度的數(shù)值在410～510 Hu，當(dāng)超過(guò)此數(shù)值后骨移植密度接近低密度組，骨移植效果則不明顯，因此證實(shí)了不同密度患者的治療效果接近[12]。

筆者在應(yīng)用CT檢查時(shí)也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，CT成像圖像治療一般取決于掃描層厚，層厚大圖像階梯狀顯著，會(huì)影響觀察，而掃描層厚變薄，分辨率提升，圖像的真實(shí)性更高，但是會(huì)增加掃描層數(shù)，可能引發(fā)機(jī)器發(fā)生故障[13]，此外，CT閾值的設(shè)定可去除無(wú)關(guān)組織對(duì)骨的遮擋，但是不應(yīng)設(shè)定過(guò)高，過(guò)高可能造成原先正常的骨組織會(huì)出現(xiàn)許多稀疏影、假孔或假骨質(zhì)缺損[14,15]。本研究采用CT檢查分析了CT值同患者術(shù)后骨折愈合之間的關(guān)聯(lián)，證實(shí)了CT值是一種可行判斷骨愈合的方式。但是研究納入病例數(shù)量少，CT值測(cè)定的影響因素復(fù)雜多樣，因此還需要進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量、開(kāi)展前瞻性研究論證分析。

綜上，對(duì)于胸腰椎骨折后行椎體內(nèi)植骨成形術(shù)治療的患者，植骨區(qū)CT值增高可提示骨折部位內(nèi)部骨質(zhì)逐漸形成，植骨區(qū)密度增加，CT值變化能在一定程度上反映骨折愈合的效果。