超聲造影聯(lián)合剪切波彈性成像評估乳腺癌病灶可切除性的研究

宮文亮， 周 建， 朱道偉

安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院(滁州市第一人民醫(yī)院)超聲科， 安徽 滁州 239000

乳腺癌是臨床常見女性惡性腫瘤，發(fā)病率居于女性惡性腫瘤首位，且呈逐年升高趨勢，對女性身心健康造影嚴重威脅[1]。大量臨床實踐證實，乳腺癌具有相對較高的惡性程度和轉移風險，對放化療敏感性欠佳，故早期準確評估乳腺癌手術可切除性對提高治療效果、改善預后具有重要意義[2,3]。常規(guī)超聲是臨床評估乳腺癌可切除性的主要影像學檢查手段，但存在較多局限性，如圖像質量欠佳、對乳腺及周圍血供顯示不清、偽影等，從而導致評估準確性有待提高。超聲造影(CEUS)是一種利用造影劑實時動態(tài)顯示臟器微循環(huán)灌注情況的超聲影像學檢查技術，可量化增強數(shù)據(jù)，為臨床診斷、評估病情提供依據(jù)[4]。剪切波彈性成像(SWE)屬于新型超聲彈性量化診斷技術，可根據(jù)受檢組織實際硬度定量檢測并獲取彈性模量值，能夠避免主觀因素判斷[5]。但關于兩者聯(lián)合在乳腺癌病灶可切除性中的評估價值少有研究，為此，本研究嘗試對此進行探討，旨在為臨床準確評估乳腺癌病灶的可切除性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年3月我院的103例乳腺癌患者作為研究對象，年齡28～61歲，平均年齡(44.72±5.30)歲，腫瘤直徑0.65～4.02 cm，平均腫瘤直徑(2.33±0.46)cm。納入標準：均經(jīng)病理檢查證實為乳腺癌，且均為單側單發(fā)病灶；均為女性；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標準：合并凝血功能障礙者；伴有免疫系統(tǒng)疾病者；有認知障礙、精神異常者；存在超聲造影劑過敏或禁忌者；妊娠期、哺乳期女性；心肝腎等重要臟器功能障礙者；具有可切除性但選擇保守治療的乳腺癌患者。

1.2 方法

選擇邁瑞Resona彩色多普勒超聲診斷儀及L14-3WU線陣探頭進行掃描檢查，探頭頻率設置為5.0～12.0 MHz，首先行常規(guī)平掃，觀察病灶組織形態(tài)、大小、位置等情況。啟動CEUS模式，取25 mg聲諾維凍干粉劑+5 mL生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)充分混勻，制備成混懸液，抽取4.8 mL經(jīng)肘靜脈團注，再注射5 mL生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)，于開始注射時就存儲動態(tài)圖像，時間約為3 min。測量CEUS定量參數(shù)[峰值強度(PI)、達峰時間(TTP)、上升支斜率(WIS)]，均重復測量3次，取平均值作為最終結果。啟動SWE模式，輕置探頭不施壓，叮囑患者屏氣，選取合適感興趣區(qū)后靜置3 s，確認圖像穩(wěn)定后凍結并存儲。均選取在腫瘤病灶或緊鄰腫瘤病灶周邊最硬處和周圍正常脂肪組織距離直徑為2 mm作為感興趣區(qū)，測量病灶彈性楊氏模量值平均值(Emean)、最小值(Emin)、最大值(Emax)，均重復測量3次，取平均值作為最終結果。根據(jù)Tozaki等[6]提出的彈性圖像分類法將腫瘤分為4種類型：陰性型、垂直亮征型、硬環(huán)征型、多彩色變型，其中陰性型和垂直亮征型為良性腫塊，硬環(huán)征型和多彩色變型為惡性腫瘤。

所有圖像均由2名有豐富臨床經(jīng)驗的中級及其以上職稱超聲科醫(yī)師進行閱片，若意見不一致，則請1名副高及以上職稱病理醫(yī)師確認診斷。

乳腺癌病灶不可切除判定標準[7]：均經(jīng)病理切片檢查顯示局部腫瘤擴展；遠處轉移；侵犯鄰近器官；累及腹水和胰腺周圍血管。根據(jù)臨床實際分為手術切除組與不可手術切除組。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組CEUS、SWE影像學表現(xiàn)

CEUS影像學表現(xiàn)：手術切除組患者病灶呈不規(guī)則形態(tài)、邊界不清晰，造影劑分布不均勻，可見充盈缺損區(qū)，且造影后病灶周圍可見穿入或扭曲血管；不可手術切除組病灶呈不規(guī)則形態(tài)、邊界不清晰，造影后可見腫瘤病灶侵犯鄰近組織、累及胰腺和腹水等周圍血管，且局部病灶擴展，伴有遠處轉移，見圖1。SWE影像學表現(xiàn)：手術切除組患者彈性圖像分型以硬環(huán)征型為主，少數(shù)呈多彩色變型改變；不可手術切除組患者彈性圖像分型以多彩色變型改變?yōu)橹?，少?shù)呈硬環(huán)征型，見圖2。

圖1 手術切除組(a)與不可手術切除組患者(b)的CEUS影像學表現(xiàn)

圖2 手術切除組(a)與不可手術切除組患者(b)的SWE影像學表現(xiàn)

2.2 兩組CEUS、SWE定量參數(shù)

不可手術切除組TTP短于手術切除組，PI、WIS、Emean、Emin、Emax高于手術切除組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CEUS、SWE定量參數(shù)比較

2.3 CEUS定量參數(shù)與SWE定量參數(shù)的相關性

Pearson相關性分析，TTP與Emean、Emin、Emax呈負相關，PI、WIS與Emean、Emin、Emax呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 CEUS定量參數(shù)與SWE定量參數(shù)的相關性

2.4 CEUS、SWE定量參數(shù)對乳腺癌可切除性的影響

以所有乳腺癌患者CEUS、SWE定量參數(shù)平均值為界分為高水平與低水平。危險度分析，TTP低水平患者不可手術切除的風險是高水平患者的2.084倍；PI、WIS、Emean、Emin、Emax高水平患者不可手術切除的風險是低水平患者的1.883倍、2.179倍、2.443倍、1.894倍、2.003倍。見表3。

表3 CEUS、SWE定量參數(shù)對乳腺癌可切除性的影響

2.5 CEUS、SWE對乳腺癌可切除性的評估價值

以不可手術切除組作為陽性樣本，手術切除組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，分析結果顯示，TTP、PI、WIS、Emean、Emin、Emax評估乳腺癌可切除性的曲線下面積(AUC)分別為0.770、0.710、0.796、0.808、0.716、0.738。見表4。

表4 CEUS、SWE對乳腺癌可切除性的評估價值

2.6 CEUS聯(lián)合SWE對乳腺癌可切除性的評估價值

將TTP、PI、WIS、Emean、Emin、Emax進行Logistic二元回歸擬合，返回預測概率Logit(p)作為獨立檢驗變量，獲取聯(lián)合評估的AUC為0.916，95%CI為0.845～0.962，敏感度為85.71%，特異度為83.61%，優(yōu)于各參數(shù)單獨評估。

3 討論

目前，外科手術是治療乳腺癌的最有效方案，可通過切除腫瘤病灶達到治療目的，但此類手術較為復雜，具有高風險、高并發(fā)癥率的特點，且針對乳腺癌患者，臨床既不主張輕易放棄手術切除的機會，也不主張盲目追求切除率或擴大切除率[8,9]。因此，術前準確評估乳腺癌病灶手術可切除性是臨床選擇外科手術治療與否的關鍵所在。

超聲造影是一種利用造影劑使得受檢組織顯影的超聲檢查方法，聲諾維的微泡造影劑穩(wěn)定性良好，即使在低聲壓下也不易被震破，從而能在檢查過程中產(chǎn)生良好的諧波信號，獲取質量優(yōu)、清晰度高的實時諧波圖像，在多種惡性腫瘤診斷中具有可靠的應用價值[10,11]。SWE是通過探頭向受檢組織發(fā)射聲輻射脈沖，在不同組織深度連續(xù)聚焦，同時基于“馬赫錐”原理生成剪切波，從而獲取實時彈性成像圖，并可根據(jù)受檢組織的軟硬程度定量測量其彈性楊氏模量值，從而為臨床鑒別腫瘤良惡性提供參考依據(jù)，且該檢查方式對操作人員依賴性小，能明顯減少因主觀因素所致的誤診、漏診現(xiàn)象[12,13]。既往臨床多將上述兩種超聲檢查方式應用于乳腺癌診斷中，較少有研究分析其在評估乳腺癌病灶可切除性的應用價值。

CEUS定量參數(shù)TTP可有效反映微泡流動速度；PI表示單位時間內進入病灶的造影劑最大值；WIS表示造影劑進入病灶內的血流速度，三者可反映不同類型腫瘤病灶造影模式的差異[14]。本研究結果顯示，不可手術切除組TTP短于手術切除組，PI、WIS、Emean、Emin、Emax高于手術切除組，提示TTP低水平及PI、WIS、Emean、Emin、Emax高水平會顯著增加乳腺癌不可手術切除的風險，原因主要在以下幾個方面：從乳腺癌病理方面來說，乳腺癌腫瘤細胞生長過程中微小血管難以供應其所需的營養(yǎng)，導致病灶內部出現(xiàn)缺血壞死，從而使得腫瘤細胞侵犯周圍血管，累及鄰近臟器組織，在CEUS檢查時表現(xiàn)為乳腺癌病灶內造影劑出現(xiàn)充盈缺損或分布不均勻，除了能準確定位病灶位置之外，還能有效反映病灶組織密度、血供情況、纖生理運動、偽影程度等，也可在微觀水平呈現(xiàn)組織結構特點，進而為臨床治療選擇提供指導信息[15,16]。SWE定量參數(shù)Emean、Emin、Emax是反映受檢組織硬度的客觀指標，乳腺惡性病變間質會促使致密纖維組織增生，而腫瘤細胞在纖維間質中浸潤性生長、增殖，便造成病變周圍彈性減少、活動性降低，導致病灶組織硬度明顯增加，且有研究表明，乳腺癌病灶組織與其病理進展密切相關，硬度越高，惡性程度越高，從而能為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)[17,18]。

本研究結果還顯示，TTP與Emean、Emin、Emax呈負相關，PI、WIS、SWE與Emean、Emin、Emax呈正相關，由于CEUS、SWE定量參數(shù)均與乳腺癌病理改變、腫瘤進展情況聯(lián)系緊密，因而使上述檢查參數(shù)之間產(chǎn)生明顯的相關性。為此，本研究初次嘗試探討CEUS、SWE定量參數(shù)聯(lián)合評估乳腺癌病灶可切除性的價值，結果顯示，TTP、PI、WIS、Emean、Emin、Emax聯(lián)合評估的AUC高達0.916，敏感度為85.71%，特異度為83.61%，明顯優(yōu)于各參數(shù)單獨評估，提示CEUS聯(lián)合SWE應用于乳腺癌病灶可切除性評估中具有較為可靠的臨床價值。

綜上可知，CEUS聯(lián)合SWE評估乳腺癌病灶可切除性的價值較為可靠，可為臨床準確評估手術可行性提供參考依據(jù)。不足之處在于未詳細探討CEUS、SWE定量參數(shù)對乳腺癌手術切除效果的影響，今后需作進一步分析，以獲取更為全面的數(shù)據(jù)支持。