基于QCT測(cè)量腹腔內(nèi)臟脂肪面積與腹主動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性研究

王誠明，徐志鋒，麥長(zhǎng)立，熊偉翔，潘愛珍

流行病學(xué)研究顯示心血管疾病仍然是導(dǎo)致人類死亡的最重要原因，動(dòng)脈粥樣硬化則是該疾病的主要病理學(xué)改變，而動(dòng)脈鈣化又是動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志之一[1-2]。多數(shù)研究顯示動(dòng)脈鈣化，包括冠狀動(dòng)脈鈣化、頸動(dòng)脈鈣化，以及最為常見的主動(dòng)脈鈣化等，是不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。同時(shí)，肥胖又通過多種機(jī)制影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，這其中內(nèi)臟脂肪組織(visceral adipose tissue，VAT)及皮下脂肪組織(subcutaneous adipose tissue，SAT)均對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展造成不同程度的影響[5-6]。CT是測(cè)量脂肪及鈣化最準(zhǔn)確的方法之一[7-8]，本研究將通過定量CT(quantitative computed tomography，QCT)測(cè)量技術(shù)評(píng)估VAT面積及腹主動(dòng)脈鈣化積分(abdominal aortic calcification score，AACS)，探討VAT面積與AAC的相關(guān)性。

圖1 男，59歲，腹部L2/3椎間隙水平VAT面積為174.9 cm2，皮下脂肪面積為105.7 cm2(藍(lán)色代表脂肪，黃色代表軟組織)。

材料與方法

1.一般資料

回顧性收集2021年5月-2021年12月因腹部相關(guān)性疾病至佛山市第一人民醫(yī)院接受全腹部CT檢查的患者，收集所有患者的基本信息及基本臨床資料，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓、血糖、血脂、肌酐、既往史等資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲及大于80歲；②惡性腫瘤；③既往接受腹部手術(shù)；④慢性腎功能不全；⑤臨床資料不足或圖像質(zhì)量差。研究共納入357例患者，其中男220例，女137例，年齡23～75歲，平均(55.6±14.6)歲。

2.檢查設(shè)備與方法

檢查前禁食4～6 h，檢查前10 min，口服約300～500 mL溫水。采用Philips 256iCT及GE Discovery 64排能譜CT進(jìn)行掃描，仰臥位，頭先進(jìn)，兩臂上舉，身體置于檢查床正中間，水平線對(duì)準(zhǔn)人體腋中線。采用腹部正位像，用于確定掃描基線和精準(zhǔn)掃描范圍，掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：管電流600～800 mA，管電壓100～120 kV，準(zhǔn)直器128×0.625，螺距0.16～0.20，旋轉(zhuǎn)時(shí)間270～330 ms，矩陣512×512，顯示野500 mm×500 mm。

AACS采用Philips Brilliance Workspace Portal測(cè)量，版本4.7。將腹部平掃橫軸面Dicom數(shù)據(jù)(256iCT掃描數(shù)據(jù)層厚1 mm、層間距1 mm，GE64排CT掃描數(shù)據(jù)層厚1.25 mm，層間距1.25 mm)傳輸至工作站，將病灶面積>1 mm2，CT值>130 HU的區(qū)域定義為鈣化灶，范圍從膈下腹主動(dòng)脈起始至腹主動(dòng)脈分叉處，鈣化積分的計(jì)算應(yīng)用Agaston 算法[9]。由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)生分別進(jìn)行測(cè)量，取其平均值。同時(shí)，根據(jù)AACS將所有患者分為：無鈣化組(0分)，輕度鈣化組(1～99分)，中度鈣化組(100～399分)，重度鈣化組(>400分)[10]。

將腹部平掃橫軸面Dicom數(shù)據(jù)圖像傳至Mindways公司的QCT測(cè)量分析軟件，選用QCT軟件中的Tissue Compositon功能進(jìn)行腹部VAT面積測(cè)量，測(cè)量L2/3椎間隙水平VAT面積(圖1)，既往研究發(fā)現(xiàn)L2/3椎間隙水平VAT面積與整個(gè)腹腔脂肪體積具有良好的相關(guān)性[11]。由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)生分別進(jìn)行測(cè)量，取其平均值。同時(shí)，根據(jù)VAT面積將男性VAT面積>142 cm2及女性VAT面積>115 cm2定義為VAT肥胖。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

357名患者根據(jù)VAT面積分組，分為VAT肥胖組174例，VAT正常組183例，兩組基本臨床資料比較見表1。VAT肥胖組的AACS明顯高于VAT正常組，VAT肥胖組的高血壓及糖尿病患病率也高于VAT正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

表1 內(nèi)臟脂肪肥胖及正常組的臨床資料及腹主動(dòng)脈鈣化積分比較

根據(jù)AACS分組，其中無鈣化組124例，輕度鈣化組73例，中度鈣化組60例，重度鈣化組100例。不同AACS組間的基本臨床資料比較見表2。結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)、VAT的增多，高血壓及糖尿病的發(fā)病率的上升，AAC呈現(xiàn)更嚴(yán)重的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

表2 不同ACCS組的基本臨床資料、VAT及SAT面積比較

表3 Spearman相關(guān)分析評(píng)估不同影響因素與AAC的相關(guān)性

采用Spearman相關(guān)分析AAC嚴(yán)重程度與不同影響因素的相關(guān)性分析顯示(表3，圖2～5)，年齡、男性、高血壓及VAT面積與AAC嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(R=0.690、0.107、0.34、0.448，P值均<0.05)。采用Logistic回歸分析，僅年齡、高血壓及VAT面積為AAC的獨(dú)立相關(guān)因素(OR=2.903、2.264、1.996，P值均<0.05)，見表4。

表4 Logistic回歸分析評(píng)估腹主動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

討 論

以往我們常規(guī)采用體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)及腰圍評(píng)估肥胖程度，但是這兩個(gè)指標(biāo)僅能評(píng)估體脂的大體程度，而無法真實(shí)的反應(yīng)人體肌肉、脂肪的分布，研究證實(shí)它們并非預(yù)測(cè)不良心血管疾病的可靠指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果也恰恰證實(shí)了這點(diǎn)，在不同AAC分組中，BMI值差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，BMI與AAC的發(fā)生也無顯著相關(guān)性。因此，更多的研究認(rèn)為VAT及SAT才是心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦動(dòng)脈硬化病變等，且VAT對(duì)心血管疾病的影響要高于SAT[13]。目前測(cè)量腹部脂肪組織含量的方法包括：雙能X線吸收法、超聲、CT及MRI。其中雙能X線吸收法無法測(cè)量局部脂肪，腹部超聲檢查的可重復(fù)性及準(zhǔn)確性均較差，而MRI則具有檢查時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。CT是目前測(cè)量脂肪組織的金標(biāo)準(zhǔn)，因其準(zhǔn)確性高及可操作性強(qiáng)、可測(cè)量腹部任意層面脂肪面積等優(yōu)點(diǎn)被臨床所認(rèn)可。因此，本研究運(yùn)用QCT技術(shù)測(cè)量VAT及SAT面積，從而探討不同脂肪組織與AAC的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示年齡、高血壓、糖尿病及VAT與AAC嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)性，而SAT與AAC嚴(yán)重程度無顯著相關(guān)性。同時(shí)，VAT肥胖人群的AACS明顯高于VAT正常人群。通過Logistic回歸分析進(jìn)行調(diào)整后顯示，VAT仍然是AAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而SAT并非是AAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著VAT的增加，將可能導(dǎo)致AAC的發(fā)生或加重；而隨著SAT的增加，對(duì)AAC的影響可能是很小的。An等[14]研究發(fā)現(xiàn)AACS可以作為無癥狀冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)測(cè)因子，AACS越高，意味著患有冠心病的可能性越大；這也間接證明了VAT與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。另外，Thanassoulis等[15]證明了主動(dòng)脈周圍脂肪組織體積與胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈尺寸有關(guān)，這意味著VAT與主動(dòng)脈瘤的發(fā)生密切相關(guān)。因此，伴隨VAT的增多，可能導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生或加重，也可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果中，VAT肥胖人群，除了AACS較高，高血壓及高血脂發(fā)病率均明顯增高，這也提示VAT與高血壓及高血脂存在一定的相關(guān)性。部分學(xué)者之前提出了脂毒性的概念，用于描述組織脂肪堆積的有害影響，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，但其可能的機(jī)制包括交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加、胰島素抵抗、脂肪組織分泌的炎性細(xì)胞因子作用的結(jié)果及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等。因此，這也導(dǎo)致VAT的過度堆積對(duì)人體的影響是多系統(tǒng)及多方面的[16-17]。

美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)曾提出將脂肪過多作為新的慢性疾病診斷，用于提高人們對(duì)于脂肪含量、分布等的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)內(nèi)臟脂肪的重視。在本研究人群中，約有174例患者為內(nèi)臟脂肪肥胖人，約占總?cè)巳旱?/2，而其中很大一部分患者的BMI是屬于正常范圍內(nèi)的，這在平時(shí)臨床工作中將不會(huì)得到重視。同時(shí)，在BMI正常人群中，內(nèi)臟脂肪的過度堆積仍將導(dǎo)致不良心血管疾病的發(fā)病率大大增加[18]。中國人群肥胖發(fā)病率大約是美國的1/3，而中國人群VAT肥胖發(fā)病率已超過美國的1/2。因此，在中國人群中，VAT肥胖患者群體是巨大的，應(yīng)加以重視；特別是BMI正常但VAT肥胖的人群，往往被忽視。

圖2 腹主動(dòng)脈鈣化積分與內(nèi)臟脂肪面積的相關(guān)性。 圖3 腹主動(dòng)脈鈣化積分與年齡的相關(guān)性。 圖4 腹主動(dòng)脈鈣化積分與皮下脂肪面積的相關(guān)性。圖5 腹主動(dòng)脈鈣化積分與BMI的相關(guān)性。

研究通過QCT測(cè)量VAT面積與AAC的相關(guān)性，但存在一些局限性及不足：①樣本為單中心研究 ；②納入患者性別比例不均衡，男性約占2/3。同時(shí)，納入患者平均年齡為55.6±14.6歲，以中老年為主，年齡分布不均衡；③對(duì)不同AAC嚴(yán)重程度的分組相對(duì)粗糙，參考的是冠狀動(dòng)脈鈣化積分的分組；④QCT只能測(cè)量VAT面積，而無法評(píng)估整個(gè)腹腔VAT的體積，雖然既往研究認(rèn)為L(zhǎng)2/3椎間隙水平VAT面積與VAT體積具有良好的相關(guān)性，但其局限性仍是存在的。

最后，AAC的發(fā)生是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，受多種因素的影響，但有一些影響因素是可以被干擾的，這其中就包括本研究探討的VAT。VAT與ACC之間存在獨(dú)立相關(guān)性，隨著VAT的增多將可能導(dǎo)致ACC的發(fā)生或加重。因此，我們應(yīng)積極評(píng)估VAT，重視VAT的監(jiān)測(cè)，特別是已經(jīng)出現(xiàn)AAC的VAT肥胖人群及BMI正常的VAT肥胖人群，這將有助于我們?cè)缙诟深A(yù)不良心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。