消化道術(shù)后譫妄影響因素的Meta分析

陳慶月 王燕 陳秀梅 陳晶

譫妄是由于腦部廣泛性代謝失調(diào)所引起的急性器質(zhì)性精神病性反應(yīng)，其關(guān)鍵癥狀是意識(shí)障礙，常伴有覺醒-睡眠周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)行為障礙[1]。譫妄的發(fā)生率不等，普通人群的患病率約為1%～2%，而住院患者的患病率為10%～40%，老年患者的患病率高達(dá)56%[2]。我國惡性腫瘤病死率高于全球平均水平，尤其是消化道腫瘤。食管癌、胃癌、肝癌和結(jié)直腸癌合計(jì)占惡性腫瘤前十位死亡總數(shù)的構(gòu)成比達(dá)到40.75%。有研究報(bào)道術(shù)后譫妄在老年消化系統(tǒng)腫瘤患者中發(fā)生率達(dá)8.7%～54.4%[3-4]。譫妄也常發(fā)生在手術(shù)后的患者，一般在術(shù)后2～5 d出現(xiàn)譫妄，譫妄的發(fā)生與住院時(shí)間延長和病死率增加均具有顯著的相關(guān)性，并對后續(xù)認(rèn)知功能的恢復(fù)造成不良影響[5]。術(shù)后譫妄已成為影響消化道手術(shù)患者預(yù)后的重要因素之一。然而，30%～40%譫妄是可防可控的[3-6]，因此，如何早期識(shí)別譫妄發(fā)生的影響因素，降低譫妄的發(fā)生率顯得尤為重要。目前，國內(nèi)外關(guān)于譫妄相關(guān)因素的Meta分析多集中于骨科術(shù)后譫妄、冠狀動(dòng)脈介入治療后譫妄、ICU譫妄或是集中于譫妄某個(gè)影響因素[7-10]。而消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的研究較為欠缺，并未檢索到消化道術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素相關(guān)的系統(tǒng)綜述，本研究旨在對國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于消化道術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行Meta分析，明確消化道術(shù)后譫妄發(fā)生的影響因素，以期為臨床早期識(shí)別及預(yù)防術(shù)后譫妄提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2021年7月，不限制發(fā)表類型，不限制語言，在進(jìn)行多次預(yù)檢索后確定檢索策略，為確保文獻(xiàn)查全查準(zhǔn)，采用主題詞結(jié)合自由詞，根據(jù)各個(gè)數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)制訂對應(yīng)的檢索式，在此基礎(chǔ)上輔以手工檢索、文獻(xiàn)追溯。中文檢索表達(dá)式：（消化系統(tǒng) OR消化道 OR 食管 OR食道OR 胃 OR 腸 ） AND （譫妄 OR 術(shù)后譫妄 OR 急性意識(shí)障礙 OR 急性精神障礙） AND （危險(xiǎn)因素 OR 影響因素 OR 相關(guān)因素 OR 風(fēng)險(xiǎn)因素 OR 預(yù)測因子 OR 誘發(fā)因素 OR 原因 OR 發(fā)病因素 OR 回歸分析）；英文檢索表達(dá)式：（“digestive system” OR “alimentary system”O(jiān)R “gastrointestinal tract” OR “gastrointestinal tracts” OR “gi tract”O(jiān)R “gi tracts” OR “digestive tract” OR “digestive tracts”O(jiān)R “Esophagus” OR“esophagus*”O(jiān)R “Stomach” OR “stomach*”O(jiān)R “intestine” OR “intestine*” OR “Intestine,Small”O(jiān)R“Intestines, Small”O(jiān)R“Small Intestine”O(jiān)R“Small Intestines”O(jiān)R“Intestine,Large”O(jiān)R“Large Intestine” OR “Large Inte stine*”O(jiān)R“Colon”O(jiān)R“colon*”O(jiān)R“taen ia coli”O(jiān)R“appendix epiploica”O(jiān)R“omental appendix”O(jiān)R“rectum”O(jiān)R“rectum*”）AND （“Delirium”O(jiān)R “Delirium” OR “Delirium*”O(jiān)R“Subacute Delirium”O(jiān)R“Delirium of Mixed Origin”O(jiān)R“Mixed Origin Delirium”O(jiān)R“Acute Confusion”O(jiān)R“Acute disturbance of consciousness”O(jiān)R“Acute mental disorder”）AND （“Risk Factors”O(jiān)R“Factor,Risk”O(jiān)R“Risk Factor”O(jiān)R“Health Correlates”O(jiān)R“Correlates, Health”O(jiān)R“Risk Score”O(jiān)R“Risk Scores”O(jiān)R“Score, Risk”O(jiān)R “Risk Factor Score” OR “Risk Factor Scores”O(jiān)R“Score, Risk Factor”O(jiān)R“Population at Risk”O(jiān)R“Populations at Risk”）。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除條件

（1） 文獻(xiàn)納入條件： ①參照美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》制定的標(biāo)準(zhǔn)，用意識(shí)模糊評估法(Confusion Assessment Method，CAM)或簡體中文版護(hù)理譫妄篩查量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）作為譫妄的評估診斷工具[11]；②研究類型。公開發(fā)表的關(guān)于消化道術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究和病例對照研究；③研究對象。全麻狀態(tài)下的消化道手術(shù)患者；④結(jié)局指標(biāo)。導(dǎo)致消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，并在研究結(jié)果中提供或可以換算成比值比（OR）、95%置信區(qū)間（CI）及標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）的數(shù)據(jù)。

（2）文獻(xiàn)排除條件： ①僅有摘要無法獲取全文數(shù)據(jù)的論文；②文獻(xiàn)中無可用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換利用的論文；③重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)的篩選和資料提取

（1）文獻(xiàn)的篩選:由2名研究者根據(jù)納入、排除條件，單獨(dú)閱讀標(biāo)題和摘要，選取符合要求的文獻(xiàn)，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，對于不確定是否符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，全文閱讀后進(jìn)行判斷，2名研究者進(jìn)行交叉核對，如有分歧討論解決或?qū)で蟮?名研究者的意見。

（2）文獻(xiàn)的資料提取：由2名研究者按照設(shè)計(jì)好的資料提取表進(jìn)行提取，提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究類型、消化系統(tǒng)手術(shù)類型、譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)以及危險(xiǎn)因素。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

質(zhì)量評價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成，使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[12]進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)。NOS量表的評估內(nèi)容主要包括：研究對象選擇、組間可比性、結(jié)果或暴露因素測量。總分為9分，得分越高質(zhì)量越好，0～4分屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，5～6分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。2名研究者評價(jià)結(jié)束后進(jìn)行交叉核對，如有分歧討論解決或?qū)で蟮?名研究者的意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用RevMan5.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，將消化道術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的OR值及95%CI進(jìn)行效應(yīng)量合并。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用χ2檢驗(yàn)（α=0.1），結(jié)合I2進(jìn)行判斷。當(dāng)P＞0.1，I2≤50%時(shí)認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1，I2＞50%時(shí)則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。必要時(shí)以敏感性分析、亞組分析探討異質(zhì)性的來源。通過漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索表達(dá)式在各個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共得到文獻(xiàn)437篇，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中5篇病例對照研究，7篇隊(duì)列研究；外文文獻(xiàn)5篇，中文文獻(xiàn)7篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)使用NOS量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，得分在6～8分，總體質(zhì)量良好，見表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響 共有10項(xiàng)研究[13,16-24]報(bào)告了年齡對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性較大（P＜0.00001，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡大的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是年齡小的1.38倍[OR=1.38，95%CI（1.19～1.60），Z=4.23，P＜0.0001]，見圖2。

圖2 年齡對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.2 腦血管病史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響共有6項(xiàng)研究[13,15,17,21-22,24]報(bào)告了腦血管病史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性為0%（P=0.80，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，有腦血管病史的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是無腦血管病史的2.93倍[OR=2.93，95%CI（1.83～4.69），Z=4.46，P＜0.00001]，見圖3。

圖3 腦血管病史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.3 ASA等級對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響 共有5項(xiàng)研究[17,21-24]報(bào)告了ASA等級對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性為0%（P=0.74，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，ASA等級高的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是ASA等級低的1.79倍[OR=1.79，95%CI（1.33～2.41），Z=3.87，P=0.0001]，見圖4。

圖4 ASA等級對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.4 精神病史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響 共有4項(xiàng)研究[17,21-22,24]報(bào)告了精神病史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性為0%（P=0.47，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，有精神病史的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是無精神病史的8.22倍[OR=8.22，95%CI（3.94～17.15），Z=5.61，P＜0.00001]，見圖5。

圖5 精神病史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.5 輸血史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響 共有3項(xiàng)研究[17,21-22]報(bào)告了輸血史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性為0%（P=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，有輸血史的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是無輸血史的2.53倍[OR=2.53，95%CI（1.52～4.20），Z=3.59，P=0.0003]，見圖6。

圖6 輸血史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.6 手術(shù)時(shí)間對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響共有3項(xiàng)研究[14,18,24]報(bào)告了手術(shù)時(shí)間對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性較低（P=0.30，I2=16%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是常規(guī)手術(shù)時(shí)間的2.20倍[OR=2.20，95%CI（1.73～2.81），Z=6.36，P＜0.00001]，見圖7。

圖7 手術(shù)時(shí)間對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.7 MMSE評分對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響共有3項(xiàng)研究[13,16,19]報(bào)告了MMSE對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性較高（P=0.10，I2=57%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MMSE評分對消化道術(shù)后譫妄的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義[OR=1.30，95%CI（0.70～2.41），Z=0.84，P=0.40]，見圖8。

圖8 MMSE評分對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.8 鎮(zhèn)靜催眠藥使用史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響 共有2項(xiàng)研究[14-15]報(bào)告了鎮(zhèn)靜催眠藥使用史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性為0%（P=0.58，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，使用過鎮(zhèn)靜催眠藥的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是未使用過鎮(zhèn)靜催眠 藥 的2.89倍[OR=2.89，95%CI（1.42～5.86），Z=2.93，P=0.003]，見圖9。

圖9 鎮(zhèn)靜催眠藥使用史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.3.9 飲酒史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響 共有2項(xiàng)研究[17,21]報(bào)告了飲酒史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性為0%（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，有飲酒史的患者發(fā)生消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)性是無飲酒史的2.59倍[OR=2.59，95%CI（1.22～5.50），Z=2.47，P=0.01]，見圖10。

圖10 飲酒史對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的Meta分析

2.3.10 性別、術(shù)后入住ICU和Charlson合并癥指數(shù)對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響 研究[17,21]報(bào)告了性別、術(shù)后入住ICU和Charlson合并癥指數(shù)對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄的影響，各研究間異質(zhì)性P＞0.1，I2＜50%，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，性別、術(shù)后入住ICU和Charlson合并癥指數(shù)對消化道術(shù)后譫妄的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 性別、術(shù)后入住ICU和Charlson合并癥指數(shù)對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄影響的Meta分析

2.4 敏感性分析

將本研究中異質(zhì)性≥50%的危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感性分析，比較其固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型所計(jì)算出的OR值和95%CI，結(jié)果顯示，使用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析后，消化道術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素中年齡、MMSE評分對譫妄的影響仍然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果較為穩(wěn)定，見表4。

表4 敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

本研究將文獻(xiàn)數(shù)≥10篇文獻(xiàn)的危險(xiǎn)因素繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖不完全對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖11。

圖11 年齡對消化道術(shù)后發(fā)生譫妄分析的漏斗圖

3 討論

當(dāng)前，對于譫妄的發(fā)生機(jī)制尚無定論，主要支持的理論包括炎癥介導(dǎo)的神經(jīng)元損傷和腦灌注改變；內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致血腦屏障通透性增加；膽堿能活性降低，神經(jīng)遞質(zhì)平衡改變，以及一些其他干擾因素均可能會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[25]。譫妄是一種臨床綜合征，其類型包括興奮型、淡漠型和混合型，由于淡漠型譫妄缺乏一定的臨床表現(xiàn)，往往更容易被忽視，進(jìn)一步導(dǎo)致疾病預(yù)后差。消化道常見的手術(shù)包括食道、胃腸道等，其手術(shù)后譫妄的發(fā)生率均較高，尤其是涉及到開腹手術(shù)時(shí)，譫妄的發(fā)生率可高達(dá)50%[25]。有研究顯示[26]，與發(fā)生譫妄的內(nèi)科患者相比，外科手術(shù)后發(fā)生譫妄的患者譫妄持續(xù)時(shí)間更長、住院時(shí)間更長并且譫妄恢復(fù)率更低。并且，譫妄對認(rèn)知功能障礙的影響可能會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，譫妄所引起的認(rèn)知功能障礙以認(rèn)知功能的不斷下降和長期惡化為特征，對后續(xù)的康復(fù)和生活造成持續(xù)的不良影響[27]。本研究系統(tǒng)收集了國內(nèi)外關(guān)于消化道術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡、腦血管病史、ASA等級高、精神病史、輸血史、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜催眠藥使用史以及飲酒史是消化道術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。

3.1 高齡、伴腦血管病史對消化道術(shù)后譫妄的影響

已有研究顯示[28-29]，高齡、伴有腦血管病史是外科手術(shù)后發(fā)生譫妄最常見的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，年齡、伴有腦血管病史同消化道術(shù)后發(fā)生譫妄存在相關(guān)性，這一類患者進(jìn)行消化道外科手術(shù)更容易發(fā)生譫妄。首先，高齡、伴有腦血管病史患者的腦功能處于退化、受損的狀態(tài)，常伴隨腦萎縮、腦白質(zhì)的變化。腦萎縮、腦白質(zhì)的變化同譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，腦室周圍、額葉、顳葉白質(zhì)的完整性降低和彌散增加均會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)譫妄，譫妄的持續(xù)時(shí)間延長同腦萎縮、以及胼胝體、內(nèi)囊前支的白質(zhì)破壞有關(guān)[25]。其次，在譫妄發(fā)生機(jī)制中，神經(jīng)遞質(zhì)假說具有很重要的地位，由于這部分患者腦功能下降，使神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)受損，其中最具代表性的就是膽堿能系統(tǒng)障礙，大腦皮層的乙酰膽堿通常來自于基底部前腦的投射，以此增加信號(hào)輸入的敏感性，當(dāng)膽堿能系統(tǒng)障礙，乙酰膽堿水平降低，人體的意識(shí)活動(dòng)受到影響，就會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，這種情況在高齡、伴有腦血管病史的患者中更加多見[30]。此外，高齡、伴有腦血管病史患者的腦細(xì)胞代謝下降，在手術(shù)過程中若發(fā)生缺氧或水電解質(zhì)紊亂等情況均可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后譫妄[31]。

3.2 精神病史對消化道術(shù)后譫妄的影響

Wu等[32]研究認(rèn)為精神病史是導(dǎo)致外科手術(shù)后譫妄的重要預(yù)測因素，尤其是出現(xiàn)抑郁癥的患者，與本研究結(jié)果相似。其引起術(shù)后譫妄的原因可能是抗精神病藥物的使用，其中抗膽堿藥物使用后會(huì)引起中樞性抗膽堿能作用。因此，針對精神病史的特殊性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做好系統(tǒng)的評估，預(yù)防這類患者發(fā)生術(shù)后譫妄以及提前做好應(yīng)對術(shù)后譫妄的治療護(hù)理方案。

3.3 鎮(zhèn)靜催眠藥使用對消化道術(shù)后譫妄的影響

鎮(zhèn)靜催眠藥是術(shù)前常用于減輕患者焦慮的藥物，Memtsoudis等[33]、Weinstein等[34]研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠藥是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果同本研究一致，但 Zhu等[35]研究結(jié)果中鎮(zhèn)靜催眠藥對譫妄的發(fā)生并未出現(xiàn)陽性結(jié)果，在后續(xù)的研究中需繼續(xù)對該因素進(jìn)行探討。鎮(zhèn)靜催眠藥的副作用就包括譫妄，鎮(zhèn)靜催眠藥同中樞抑制神經(jīng)元γ-氨基丁酸受體有較高親和力，會(huì)降低機(jī)體對內(nèi)外環(huán)境的感受性，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[36]。因此，對于需要進(jìn)行消化道手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用監(jiān)測。

3.4 酒精對消化道術(shù)后譫妄的影響

酒精影響腦細(xì)胞的代謝，是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一，另外患者術(shù)前需要暫停飲酒，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)酒精戒斷反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上可能會(huì)涉及到藥物的使用來減輕戒斷癥狀，而鎮(zhèn)靜藥物中的苯二氮卓類藥物對酒精戒斷癥狀有較好的療效，因此，結(jié)合以上幾個(gè)因素可認(rèn)為飲酒史會(huì)對術(shù)后譫妄造成一定影響[36]，與 Wu等[32]研究結(jié)果一致。

3.5 ASA等級、輸血史和手術(shù)時(shí)間對消化道術(shù)后譫妄的影響

ASA最初只是作為評估患者身體狀況的工具，但研究結(jié)果顯示ASA能夠?qū)g(shù)期的多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判[37]，本研究結(jié)果提示ASA評分可能是消化道手術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素的預(yù)測因子，與高志祥等[38]得出的結(jié)果相同，但ASA評分缺少對患者全身各系統(tǒng)的整體評估，且Frederik等[22]、Mitsuyoshi 等[23]均認(rèn)為ASA評分不能作為術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，因此，ASA評分對術(shù)后譫妄評估的有效性還需要更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)進(jìn)行說明。已有文獻(xiàn)對輸血史與術(shù)后譫妄的關(guān)系進(jìn)行描述，認(rèn)為輸血史對術(shù)后譫妄有一定影響[39]，當(dāng)前臨床主要使用的是同種異體輸血，同種異體輸血的血液通常經(jīng)過加工或較長時(shí)間的保存，易誘發(fā)免疫抑制和炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，與研究人員Scholz等[4]、Yang等[40]等結(jié)果一致，提示在消化道手術(shù)圍術(shù)期非必要時(shí)不建議進(jìn)行同種異體輸血，可通過增強(qiáng)其自身造血能力或進(jìn)行自體輸血來代替同種異體輸血。長時(shí)間的手術(shù)會(huì)加重患者的缺氧狀態(tài)，影響腦部代謝，阻礙腦部糖酵解，使得乙酰膽堿合成減少，影響膽堿能系統(tǒng)功能，出現(xiàn)譫妄的臨床表現(xiàn)。此外，長時(shí)間的手術(shù)刺激會(huì)促進(jìn)炎性物質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)信號(hào)級聯(lián)反應(yīng)，刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞過度激活引起的神經(jīng)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，這也是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的因素之一[25]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MMSE評分、性別、術(shù)后入住ICU以及Charlson合并癥指數(shù)對消化道術(shù)后譫妄無顯著相關(guān)。提示量表工具的評估對于識(shí)別消化系統(tǒng)術(shù)后譫妄缺乏一定針對性和有效性。性別是否能作為消化道術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素尚不能確定，與Yang等[40]研究結(jié)果不同。

4 結(jié)論

年齡、腦血管病史、ASA等級高、精神病史、輸血史、手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜催眠藥使用史以及飲酒史為消化道術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，MMSE評分、性別、術(shù)后入住ICU以及Charlson合并癥指數(shù)對消化道術(shù)后譫妄是否有影響，仍需后續(xù)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)行確定。本研究存在以下局限性：①由于條件限制，無法對未發(fā)表等其他文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；②納入文獻(xiàn)中關(guān)于譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同；③納入的文獻(xiàn)中存在樣本量較小的研究，可能會(huì)出現(xiàn)假陽性的結(jié)果；④部分指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量不充分，可能導(dǎo)致結(jié)果的可靠程度不足；⑤由于倫理原因，缺少隨機(jī)對照試驗(yàn)。