基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的ICU患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受國內(nèi)研究現(xiàn)狀分析

鄭金萍 李君 周瑤

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）內(nèi)的患者病情危重且復(fù)雜，并發(fā)癥多，經(jīng)常合并休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭等，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增強(qiáng)，對營養(yǎng)的需求大，但吸收和利用能力差，常處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)[1]。在ICU環(huán)境中的營養(yǎng)支持可改善患者預(yù)后，增強(qiáng)其重新融入院前生活的能力[2]。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)即使作為危重患者的首選營養(yǎng)支持途徑[3]，仍會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的問題。國外研究顯示，危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為48.6%～89.0%[4-5]，在我國的研究中，其發(fā)生率為41.27%～73.6%[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受（enteral feeding intolerance，EFI）的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[7]，目前最新的EFI的定義由國外學(xué)者Daren等提出，由于以下原因之一而中斷喂養(yǎng)，即胃殘留量高、腹圍增大、腹脹、主觀不適、嘔吐或腹瀉[8]。EFI導(dǎo)致患者被迫暫?；蚪K止腸內(nèi)營養(yǎng)，患者不能達(dá)到腸內(nèi)喂養(yǎng)的目標(biāo)、ICU住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率增加及病死率增加[9]。鑒于EFI對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)效果的嚴(yán)重制約，我國學(xué)者對ICU環(huán)境中的EFI進(jìn)行了研究。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，以文獻(xiàn)或文獻(xiàn)相關(guān)媒介作為研究對象，采用數(shù)字或統(tǒng)計(jì)學(xué)等計(jì)量方法[10]，對我國ICU腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，探討研究現(xiàn)狀及不足，分析研究趨勢，以期為進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫“ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受”有關(guān)的文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn)。檢索時間為建庫至2021年10月31日。采用高級檢索，檢索詞為“ICU”“腸內(nèi)營養(yǎng) or EN”“喂養(yǎng)不耐受”及其同義詞、上（下）位詞，如“危重患者”“營養(yǎng)支持”“腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受”等。并瀏覽檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，進(jìn)一步獲取相關(guān)信息，提高查全率。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除條件

納入條件：與主題“ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受”有關(guān)的期刊論文、學(xué)位論文、會議論文。排除條件：重復(fù)文獻(xiàn)、報(bào)刊，無法獲取全文、信息明顯錯誤的文獻(xiàn)，若期刊論文與會議論文或?qū)W位論文出現(xiàn)重復(fù)，則納入信息較全的一篇。

1.3 文獻(xiàn)信息錄入與資料整理

采用NoteExpress管理符合條件的文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫對文獻(xiàn)進(jìn)行信息整理和統(tǒng)計(jì)描述。信息提取包括兩部分。文獻(xiàn)基本信息：包括文獻(xiàn)類型、文題、作者、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、基金來源等；文獻(xiàn)主要研究內(nèi)容：包括研究對象、研究地點(diǎn)、研究方法及主要研究結(jié)果等。為確保文獻(xiàn)分析結(jié)果真實(shí)可信，本研究采用雙人文獻(xiàn)檢索、信息提取錄入、統(tǒng)計(jì)分析，有不同意見時邀請第3人評判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用頻數(shù)、率或構(gòu)成比對資料進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)計(jì)量與年度變化

共檢索出文獻(xiàn)404篇，去重后剩余272篇，按照納入與排除條件進(jìn)行雙人手工篩選后，最終確定納入研究分析112篇，其中碩士學(xué)位論文10 篇，會議論文 2 篇，期刊論文100篇。時間跨度為2008—2021年，在2015—2016年出現(xiàn)一個低谷期后發(fā)文數(shù)量顯著增加，在2020年達(dá)到高峰，2021年略下降，發(fā)文數(shù)量整體呈上升趨勢。 ICU患者EFI研究論文年份分布情況見表1，趨勢見圖1。

表1 2008—2021年ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受研究論文年份分布（n=112）

圖1 2008—2021年ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受研究論文年份分布

2.2 研究機(jī)構(gòu)及合作撰文情況

分析第一作者的所屬機(jī)構(gòu)，112篇文獻(xiàn)有87篇（77.68%）來源于醫(yī)院（其中普通醫(yī)院51所，醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院36所），20篇（17.86%）來自各級院校，3篇（2.68%）來自研究所，2篇（1.79%）來自康復(fù)療養(yǎng)院等其他機(jī)構(gòu)，第一作者研究機(jī)構(gòu)分布見圖2。其中，沒有合作單位的文獻(xiàn)為81篇（72.32%）（包括學(xué)位論文），與醫(yī)院合作完成的文獻(xiàn)為17篇（15.18%），與院校合作完成的文獻(xiàn)為9篇（8.04%），與研究所合作2篇（1.79%），與其他機(jī)構(gòu)合作為2篇（1.79%），同時與醫(yī)院和院校合作完成文獻(xiàn)為1篇（0.89%），合作機(jī)構(gòu)分布見圖3。112篇文獻(xiàn)中共有作者333名，平均每篇作者數(shù)2.97名，由2人及以上作者合作完成的論文共有68篇，合著率為60.71%。

2.3 基金資助情況

受到基金資助的研究共24項(xiàng)，受資助率為21.43%，其中院校級科研基金2項(xiàng)，市級科研基金8項(xiàng)，省級科研基金9項(xiàng)，國家級科研基金1項(xiàng)，其他科研基金4項(xiàng)。年份分布為2021年7項(xiàng)，2020年4項(xiàng)，2019年2項(xiàng)，2018年1項(xiàng)，2017年8項(xiàng)，2016年1項(xiàng)，2014年1項(xiàng)。

2.4 研究設(shè)計(jì)類型

112篇ICU患者EFI的文獻(xiàn)中，實(shí)驗(yàn)性研究35篇（31.25%），類實(shí)驗(yàn)研究14篇（12.50%），描述性研究44（39.29%）篇，綜述類文獻(xiàn)15篇（13.39%），系統(tǒng)評價3篇（2.68%），最佳證據(jù)總結(jié)1篇（0.89%）。

2.5 文獻(xiàn)作者發(fā)文情況

結(jié)果表明，5名研究者參與發(fā)文4篇，10名研究者參與發(fā)文3篇，42名研究者參與發(fā)文2篇，其余作者均為1篇。其中前發(fā)文量位于前15名的作者見圖2。

圖2 發(fā)文量≥3篇的作者分布圖（前15名）

2.6 文獻(xiàn)來源分布分析

結(jié)果顯示，112篇文獻(xiàn)分別刊載在66種來源中，文獻(xiàn)刊載數(shù)量排名前五的期刊為中華急診醫(yī)學(xué)雜志（4篇）、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)（4篇）、養(yǎng)生保健指南（4篇）、護(hù)理學(xué)報(bào)（3篇）、全科護(hù)理（3篇），總體而言文獻(xiàn)刊載依然較為分散。

2.7 文獻(xiàn)關(guān)鍵詞分析

高頻關(guān)鍵詞分析顯示，出現(xiàn)頻次大于50次的關(guān)鍵詞有2條，頻次大于10次的關(guān)鍵詞有2條，頻次大于5次的關(guān)鍵詞有14條。頻數(shù)位于前15位的關(guān)鍵詞見表2。

表2 排名前15位關(guān)鍵詞分布

2.8 研究內(nèi)容

對描述性研究、綜述類文獻(xiàn)及證據(jù)總結(jié)，其主題主要聚焦于探究ICU患者發(fā)生EFI的現(xiàn)狀及危險因素、防治措施、腹內(nèi)壓監(jiān)測與喂養(yǎng)不耐受（FI）的相關(guān)性等方面，見表3。

表3 非實(shí)驗(yàn)性研究主要研究內(nèi)容統(tǒng)計(jì)

對實(shí)驗(yàn)性研究和類實(shí)驗(yàn)性研究共49篇提取出研究內(nèi)容后進(jìn)行分析。對于存在2種及以上研究目的和干預(yù)方式的文獻(xiàn)，在閱讀摘要和全文的基礎(chǔ)上由2人討論提取研究者的主要研究目的以及干預(yù)方式。多數(shù)研究（70%）報(bào)告的研究地點(diǎn)為“ICU”重癥監(jiān)護(hù)病房，僅有少數(shù)研究準(zhǔn)確報(bào)告了具體研究地點(diǎn)（一個或多個），如外科ICU、急診ICU、呼吸ICU等。同樣，多數(shù)研究（68%）的研究對象為接受EN的危重患者，僅少數(shù)研究限定了疾病狀態(tài)或特殊治療狀態(tài)。在干預(yù)措施方面，主要聚焦于護(hù)理干預(yù)、中醫(yī)治療、醫(yī)護(hù)合作、EN制劑與喂養(yǎng)技術(shù)、動態(tài)監(jiān)測與評估等。多數(shù)研究(25%)未明確報(bào)告干預(yù)時長，其余研究的干預(yù)時長則主要為7d（10.71%）。結(jié)局指標(biāo)則主要關(guān)注于改善患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、改善營養(yǎng)狀態(tài)、縮短EN達(dá)標(biāo)時間等方面。實(shí)驗(yàn)性研究與類實(shí)驗(yàn)性研究研究地點(diǎn)、研究對象、干預(yù)措施及主要結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況，見表4。

表4 研究地點(diǎn)、研究對象、干預(yù)措施及主要結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況

3 討論

3.1 ICU腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受問題逐漸成為重癥營養(yǎng)的關(guān)注點(diǎn)之一

歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（European Society for Parenteraland Enteral Nutrition, ESPEN）指南指出，對于ICU的所有患者，特別是入住時間在48 h以上的患者應(yīng)進(jìn)行臨床營養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的情況下應(yīng)在48 h內(nèi)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)[11]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為首選的營養(yǎng)支持途徑，能夠防止嚴(yán)重的分解代謝和營養(yǎng)失調(diào)，改善預(yù)后，縮短ICU住院時間[12]。然而，EFI的發(fā)生嚴(yán)重阻礙了腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，據(jù)最新研究顯示，ICU患者EFI發(fā)生率在高峰時（EN開始第2天）高達(dá)91.8%，隨后逐日下降至38.8%[13]，除氣道操作外，喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致的胃腸道事件是ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的主要原因[14]。由于患者出現(xiàn)的不耐受癥狀，如腹脹、惡心、嘔吐、誤吸，醫(yī)務(wù)人員會習(xí)慣性停止EN，導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入不足，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險，使得臨床結(jié)局惡化。鑒于對ICU患者巨大負(fù)面影響，EFI成為了國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注點(diǎn)之一。在EFI發(fā)生機(jī)制和影響因素方面，國外學(xué)者Annika等[15]總結(jié)了ICU患者EFI發(fā)生的幾種機(jī)制，包括腸道和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)、激素調(diào)節(jié)途徑改變、平滑肌功能障礙、多種藥物、電解質(zhì)和葡萄糖異常以及炎癥改變等。王婷[16]總結(jié)了目前研究中EFI的影響因素，患者的年齡、血清白蛋白、血糖、格拉斯哥評分、血糖、激素、機(jī)械通氣等都可影響患者胃腸道功能，從而引起EFI的發(fā)生。在危重患者EFI的監(jiān)測評估方面，局限于癥狀評估和監(jiān)測且依賴于超聲等設(shè)備，操作復(fù)雜，有待形成客觀、統(tǒng)一、方便的評估監(jiān)測系統(tǒng)。研究顯示[17]，有79.3%的護(hù)士通過觀察患者胃腸道癥狀以監(jiān)測EFI的情況，但在EN實(shí)施過程中患者處于昏迷或鎮(zhèn)靜時，其胃腸道癥狀不易被發(fā)現(xiàn)[17]，經(jīng)典的胃殘余量監(jiān)測也被認(rèn)為是一個較差的耐受性指標(biāo)，不能預(yù)測誤吸、肺炎或其他不良后果的風(fēng)險[18]。在EFI應(yīng)對策略方面，主要從EFI的評估、危險因素、營養(yǎng)制劑配方管理、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)策略（途徑、速度、溫度）、體位管理、胃殘余量監(jiān)測、藥物應(yīng)用、腹內(nèi)壓監(jiān)測與管理和中醫(yī)療法9個方面進(jìn)行了研究[19]?？v觀ICU患者EFI的研究，從2008—2021年，國內(nèi)發(fā)文數(shù)量總體呈現(xiàn)上升的趨勢，近5年的發(fā)文量占總發(fā)文量的85%。從發(fā)文量顯示，ICU患者EFI的問題受到重視，并逐漸成為了重癥營養(yǎng)支持的研究熱點(diǎn)之一。

3.2 提高單位間合作率和合作水平

對于危重患者EFI的研究機(jī)構(gòu)以各級醫(yī)院為主，其次為各級院校，且大多數(shù)研究無合作單位，合作完成的研究其合作單位主要是各級醫(yī)院，其次才是院校。表明危重患者EFI的研究主要是在臨床環(huán)境中進(jìn)行，這從側(cè)面反映了EFI的醫(yī)療實(shí)踐中是一個突出的問題，在教學(xué)環(huán)境中可能存在一定程度的忽略。同時，應(yīng)加強(qiáng)各級醫(yī)院與院校的合作研究，一方面可以為研究提供更多的人力、物力、財(cái)力；另一方面，醫(yī)院的資源和高等院校嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摵脱芯吭O(shè)計(jì)相輔相成，使得研究更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。另外，論文的署名作者數(shù)量也是科研合作程度的一個指標(biāo)，它可以間接反映科學(xué)研究的性質(zhì)、科研方法及科研所需的人力等。本研究結(jié)果顯示，危重患者EFI的研究合作度低于中國科技期刊引證報(bào)告統(tǒng)計(jì)的4.0的指標(biāo)[20]，合著率也處于我國實(shí)驗(yàn)性護(hù)理研究77.99%的指標(biāo)[21]。 由此可見，在后續(xù)研究中應(yīng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的合作，尤其對于危重患者，醫(yī)院級別、研究機(jī)構(gòu)性質(zhì)會直接影響危重患者EFI研究的質(zhì)量和代表性，尋求機(jī)構(gòu)間的合作可以更好地利用各種資源，促使危重患者EFI的研究更高質(zhì)量、更廣泛進(jìn)行。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)科研基金的自主力度

科研基金的資助情況在一定程度上可反映一個學(xué)科或某研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢和前景。本研究顯示，近年來危重患者EFI的研究項(xiàng)目得到的基金資助從2018年來逐年增加，但是總的受資助率只有21.43%，國家級科研基金只有1項(xiàng)。對ICU危重患者進(jìn)行EFI的研究，一般都需要觀察患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的情況，必要時還需使用床旁超聲等設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測，耗時耗力，且從事ICU 工作的醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)繁重，精力有限，這在一定程度上限制了研究者的積極性。相關(guān)科研基金資助部門加強(qiáng)該類研究的資助力度，將會有助于提高研究者科研積極性，增強(qiáng)科研意識，同時也可使研究朝著更高質(zhì)量的方向發(fā)展。

3.4 豐富研究設(shè)計(jì)的類型

112篇文獻(xiàn)中，描述性研究居多，其次是實(shí)驗(yàn)性研究與類實(shí)驗(yàn)性研究，且研究設(shè)計(jì)方法較為單一，缺乏相關(guān)的質(zhì)性研究。質(zhì)性研究可通過與研究對象的互動，對其進(jìn)行深入的整體性探究，挖掘其體驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)等。由于臨床對EFI的判斷多依賴于護(hù)理人員的癥狀評估，具有一定的主觀性和個體差異，因此，研究者們可以拓寬思路，不拘泥于已有的研究設(shè)計(jì)，除了以危重患者為研究對象，也可以著眼于為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床義務(wù)人員、?？谱o(hù)理專家等，以質(zhì)性研究的方式挖掘其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、體會等，從新的角度找出ICU患者EFI護(hù)理的不足或方法，與量性研究相結(jié)合，提高研究的臨床實(shí)用性。

3.5 改善研究設(shè)計(jì)方法

3.5.1 研究對象較為籠統(tǒng) 本研究結(jié)果顯示，超70%的研究，其研究地點(diǎn)為“ICU”，研究對象為“危重患者”，僅有少數(shù)研究著眼于?？艻CU（如外科ICU、急診ICU、呼吸ICU等）以及限定了特殊疾病或治療狀態(tài)（如急性重癥胰腺炎患者、機(jī)械通氣患者、神經(jīng)重癥患者等 ）。然而，重癥監(jiān)護(hù)的患者病情危重病種復(fù)雜，年齡差異大，并發(fā)癥多，經(jīng)常合并休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭[1]，不同的?？艻CU患者由于疾病機(jī)制的不同，其腸道的耐受性也會有所不同，巨大的異質(zhì)性可能會降低評估的外部有效性[11]。除此之外，在老齡化背景下，隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和循證護(hù)理的進(jìn)步，更多的老年患者能夠在危重病的狀態(tài)下在ICU生存很長時間，發(fā)展成為慢性危重病，即在ICU住院＞14 d且伴有器官功能障礙[22]，這使得老年患者在ICU中占據(jù)了很大的醫(yī)療資源。在各種疾病生理機(jī)制的影響下，EFI是ICU老年患者常見的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥之一，導(dǎo)致病死率增加和監(jiān)護(hù)時間延長[13]。有研究顯示[23]，ICU老年患者EFI的發(fā)生率高達(dá)61.64%，較普通成年人更容易發(fā)生腹瀉等不耐受癥狀。由此可見，后續(xù)的研究需要考慮不同病種、不同人群、不同年齡段的特點(diǎn)，進(jìn)行更具有針對性的研究，使得臨床EFI的預(yù)防及干預(yù)更有效、更個體化。

3.5.2 研究設(shè)計(jì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性 對49篇實(shí)驗(yàn)性和類實(shí)驗(yàn)性研究的具體內(nèi)容進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，研究時間缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從1～14 d不等，其中研究時間為7 d篇數(shù)最多（12篇），半數(shù)以上（25篇）的研究未報(bào)告研究時長。EFI在EN的1～4 d易出現(xiàn)，持續(xù)時間1～3 d不等，為了避免過度喂養(yǎng)，危重癥患者不能進(jìn)行早期全腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，需限定在3～7 d內(nèi)[24]，因此后續(xù)對ICU患者EFI的研究時長仍需斟酌，過長或過短均會影響研究質(zhì)量。除此之外，本研究所納入的文獻(xiàn)在研究對象分組部分，缺乏具體的分組方法或隨機(jī)方法，且樣本量均較小，希望在以后的研究中可以彌補(bǔ)不足。

4 小結(jié)

近年來，國內(nèi)關(guān)于ICU患者EFI的研究熱度只增不減，但整體的論文質(zhì)量仍有待提高。通過本研究發(fā)現(xiàn)，有關(guān)ICU患者EFI的研究存在以下不足之處：①目前針對ICU患者EFI的研究多止步于危險因素的探究，且樣本量小、影響因素較局限，研究對象年齡段混雜；②缺乏針對ICU老年患者EFI的研究，忽略了老年ICU患者高齡特征下的一些狀態(tài)如合并多種慢性疾病、多重用藥、認(rèn)知功能下降、胃腸功能下降、精神心理特征等的影響；③今后的研究需要進(jìn)一步探明EFI各危險因素的風(fēng)險臨界值，且需要明確各危險因素對EFI的影響權(quán)重以及相互作用關(guān)系；④目前臨床多通過胃腸道癥狀來評估EFI的嚴(yán)重程度，較為主觀，缺乏前瞻性和預(yù)見性。相關(guān)的基金部門應(yīng)該加強(qiáng)資助力度，特別是護(hù)理研究的資助力度，以指導(dǎo)臨床EFI護(hù)理技術(shù)進(jìn)一步提升。同時研究機(jī)構(gòu)間也要積極尋求合作，以保證研究的質(zhì)量和廣度。在研究設(shè)計(jì)方面應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)，注重研究對象的選擇和干預(yù)時間的控制，擴(kuò)大樣本量，以提高研究的可信度。本研究的不足之處是未特意檢索“腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉”，筆者認(rèn)為其可作為一個較為獨(dú)立的研究方向。