基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的護(hù)理干預(yù)在顱腦損傷術(shù)后躁動(dòng)患者中的作用

孟艷華 索莉娜 劉夢(mèng)珂 蘇麗麗 劉耀

由于顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)受到麻醉藥物、低氧血癥、發(fā)熱、高碳酸血癥以及不良心理因素的影響，易出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)。躁動(dòng)主要臨床表現(xiàn)為肢體不規(guī)則運(yùn)動(dòng)、高度煩躁不安、生命體征發(fā)生變化等，是術(shù)后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)及精神興奮的一種暫時(shí)狀態(tài)[1]。患者躁動(dòng)可引發(fā)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等不良后果，不僅增加致殘風(fēng)險(xiǎn)，且增加護(hù)理難度。此外，躁動(dòng)患者可引發(fā)非計(jì)劃性拔管、墜床等風(fēng)險(xiǎn)事件，嚴(yán)重危及患者的生命安全。如何評(píng)估、治療以及護(hù)理顱腦損傷患者術(shù)后躁動(dòng)，對(duì)提高遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極的影響[2-3]。臨床常規(guī)護(hù)理主要依靠主觀判斷，缺乏確切的評(píng)估工具及針對(duì)性的護(hù)理措施，隨意性較大，且對(duì)該類(lèi)患者護(hù)理存在較大的安全隱患。因此對(duì)顱腦損傷術(shù)后躁動(dòng)患者使用客觀的評(píng)價(jià)實(shí)施針對(duì)性鎮(zhèn)靜護(hù)理措施十分必要[4]。Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)（sedationagitation scale,SAS）主要應(yīng)用于顱腦損傷、晚期腫瘤以及麻醉鎮(zhèn)痛等患者中，可有效判斷患者鎮(zhèn)靜深淺，針對(duì)躁動(dòng)程度實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理，有效提高術(shù)后成功率。為此，本研究對(duì)基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的護(hù)理干預(yù)在顱腦損傷術(shù)后躁動(dòng)患者的作用進(jìn)行深入分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月—2021年12月在我院手術(shù)治療的顱腦損傷術(shù)后躁動(dòng)患者128為研究對(duì)象，納入條件：符合《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者均結(jié)束外科手術(shù)治療；在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)躁動(dòng)者；年齡＞18歲。排除條件：既往精神疾病史；合并心肝腎等重要臟器功能受損者；合并全身惡性腫瘤者；藥物依賴(lài)、酗酒、吸毒史；有帕金森、阿爾茨海默病等疾病史；腦血管意外病史；合并皮膚病、血液病者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各64例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)術(shù)后護(hù)理:①術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②環(huán)境舒適護(hù)理。為躁動(dòng)患者播放舒緩、輕松的音樂(lè)，緩解患者焦慮、躁動(dòng)情緒。③約束護(hù)理。應(yīng)用約束帶行間斷性約束，晨晚交接班和午休時(shí)間各約束1 h，夜間休息時(shí)約束6～8 h，在護(hù)士或家屬陪護(hù)的情況下可以不進(jìn)行約束。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）評(píng)估：采用SAS[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分：刺痛未出現(xiàn)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分：對(duì)軀體刺激有輕微反應(yīng)，有自主運(yùn)動(dòng)；3分：鎮(zhèn)靜，患者表現(xiàn)為嗜睡，通過(guò)語(yǔ)言刺激或搖動(dòng)能夠?qū)ζ鋯拘?，并且能夠服從指令，但患者又能即刻入睡?分：安靜合作，比較容易喚醒，能夠服從指令；5分：躁動(dòng),患者表現(xiàn)為軀體躁動(dòng)或焦慮，經(jīng)語(yǔ)言提示后可緩解；6分：非常躁動(dòng)，需要反復(fù)勸阻或使用約束帶束縛；7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)，試圖拔除各種管道，出現(xiàn)翻越床欄或床上掙扎、攻擊醫(yī)護(hù)人員等危險(xiǎn)行為。其中1～4分為正常；5～6分為輕度躁動(dòng)；7分為重度躁動(dòng)。Ⅰ級(jí)：1～4分；Ⅱ級(jí)：5分；Ⅲ級(jí)：6分；Ⅳ級(jí)：7分。

（2）實(shí)施針對(duì)性約束干預(yù)：①Ⅰ級(jí)。無(wú)需保護(hù)器具。②Ⅱ級(jí)。實(shí)施四肢約束法，選用舒適、透氣、易清洗柔軟的棉質(zhì)約束帶，2名護(hù)士分別站在床邊兩側(cè)，同時(shí)握住患者雙手和雙肘，應(yīng)用約束帶對(duì)患者雙手腕進(jìn)行固定，另2名護(hù)士迅速固定好患者雙膝，應(yīng)用2條約束帶分別固定在患者雙踝部，并將另一端固定在床沿上，松緊度以伸進(jìn)一指為宜，為患者枕上枕頭，床頭抬高30°。當(dāng)患者躁動(dòng)等級(jí)降為Ⅰ級(jí)時(shí)，可遵醫(yī)囑解除約束。③Ⅲ級(jí)。在四肢約束基礎(chǔ)上加以“井”字胸部約束法 。約束帶制作：由4條雙層滌綸針織布和6片單面尼龍粘拉扣制成2條橫向和2條縱向約束支“井”字胸部約束帶，約束帶交叉部位經(jīng)縫紉后做好固定。使用方式：患者平臥位，2條橫向約束支從患者腋下及腹側(cè)穿過(guò)，粘拉扣在病床兩側(cè)護(hù)欄穿過(guò)，反折粘貼于該約束支上；2條縱向約束支放置于患者兩側(cè)肩部，拉直約束支，緊貼患者上肩部，粘拉扣從患者頭部的床檔底部穿過(guò)后反折粘貼于該約束支上。約束帶松緊度以伸進(jìn)一指為宜。④Ⅳ級(jí)。在胸部約束法基礎(chǔ)上加以約束衣、褲。約束衣制作：裁制雙層病員衣，衣袖外側(cè)縫制長(zhǎng)度約為15 cm的棉帶，2根為一組，沿著衣袖縫4組，每組間隔15 cm, 2層棉布之間放1 cm厚的棉花，固定棉花后制作成約束衣。約束褲制作：裁制雙層病員褲，在患者病員褲縫制約15 cm的棉帶，2根為一組，分別沿著褲縫縫制4組，每組間距為20 cm，2層棉布之間放置1 cm厚的棉花，固定棉花后制作成約束褲。使用方式：將患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)套上約束衣和約束褲，分別將約束衣和約束褲兩邊棉帶套固定在床檔上。以患者四肢能活動(dòng)15°為宜。

（3）注意事項(xiàng)：①約束帶應(yīng)在護(hù)士或家屬的監(jiān)視下使用，且保證受約束患者不被傷害，同時(shí)需要防止被約束患者掙脫約束帶而發(fā)生意外。②約束時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，在患者病情穩(wěn)定或治療結(jié)束應(yīng)解除約束。需長(zhǎng)時(shí)間約束的患者，應(yīng)每間隔2 h活動(dòng)肢體或放松1次。③約束時(shí)，保持患者平臥位，四肢舒展，呈肢體功能位，并保證患者雙手不能觸及約束帶打結(jié)處，避免患者寬解約束帶發(fā)生意外。

（4）定期評(píng)估：每間隔12 h對(duì)患者實(shí)施躁動(dòng)程度評(píng)估，當(dāng)患者躁動(dòng)程度降低至下一等級(jí)時(shí)，立即采取下一等級(jí)約束管理方式。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）躁動(dòng)評(píng)分：分別于干預(yù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h記錄兩組患者的躁動(dòng)評(píng)分。

（2）不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者非計(jì)劃性拔管、皮膚受損、墜床等不良事件發(fā)生情況[7]。

（3）家屬滿意度：參照護(hù)理工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷[8]自行設(shè)計(jì)神經(jīng)外科約束管理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)果分為非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意，分別采用1～4分評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高家屬滿意度越高。兩組分別發(fā)放64份問(wèn)卷，均有效收回，有效收回率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分出現(xiàn)逐漸降低狀況，時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分比較（分）

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者家屬約束滿意度評(píng)分比較

觀察組患者家屬約束滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者家屬約束滿意度評(píng)分比較（分）

3 討論

躁動(dòng)是顱腦損傷術(shù)后患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于顱腦損傷患者清醒至昏迷或昏迷至清醒期間的任一過(guò)程[9-10]。躁動(dòng)患者多表現(xiàn)為肢體動(dòng)作、語(yǔ)言不清、突發(fā)性哭喊、不能配合醫(yī)護(hù)人員指令，并且試圖拔除各種引流管等[11]，增加墜床、非計(jì)劃性拔管等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[12]。因此對(duì)躁動(dòng)嚴(yán)重程度的客觀評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)約束措施是顱腦損傷術(shù)后患者護(hù)理的關(guān)鍵。常規(guī)躁動(dòng)評(píng)價(jià)中，主要依靠于護(hù)士主觀判斷患者躁動(dòng)嚴(yán)重程度，缺乏確切的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致實(shí)施護(hù)理措施的針對(duì)性不強(qiáng)，影響干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分出現(xiàn)逐漸降低狀況，時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與佘菲等[13]研究結(jié)果一致。由此說(shuō)明，基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的護(hù)理干預(yù)可降低顱腦損傷術(shù)后患者躁動(dòng)程度。Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)與常規(guī)客觀評(píng)估方式相比較，可對(duì)患者躁動(dòng)程度進(jìn)行分級(jí)，針對(duì)躁動(dòng)嚴(yán)重程度實(shí)施分級(jí)護(hù)理措施，根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑實(shí)施針對(duì)性治療措施，避免對(duì)患者躁動(dòng)程度的誤判，助于患者術(shù)后躁動(dòng)的緩解[14]。本次研究結(jié)果還顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，這與宋長(zhǎng)春等[15]研究結(jié)果一致。由此說(shuō)明，基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的護(hù)理干預(yù)能降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。原因分析為基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的護(hù)理干預(yù)中，根據(jù)患者不同躁動(dòng)等級(jí)實(shí)施不同的約束性保護(hù)措施，對(duì)于Ⅱ級(jí)躁動(dòng)患者，實(shí)施四肢約束，約束帶材質(zhì)優(yōu)先選取舒適、透氣、易清洗柔軟的棉質(zhì)材料，減輕約束部位皮膚壓力，且約束部位墊軟枕，避免受壓部位皮膚受到摩擦而引起皮膚受損；對(duì)于Ⅲ級(jí)躁動(dòng)患者在四肢約束基礎(chǔ)上加以“井”字胸部約束法，在一定程度上限制了躁動(dòng)患者肢體活動(dòng)度以及活動(dòng)量，預(yù)防患者墜床，還起到避免患者對(duì)各種引流管牽拉、抓捏，降低意外拔管率。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者家屬約束滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。在本次研究中，約束管理實(shí)施前采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估，根據(jù)躁動(dòng)等級(jí)選擇相應(yīng)的約束器具，符合約束規(guī)范和要求。在約束器具材質(zhì)選擇上，其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，均具有一定的彈性和透氣性，不影響患者的血液循環(huán)，且避免約束部位擦傷、墜床等不良事件發(fā)生，滿足了患者及家屬對(duì)約束器具的要求。此外，護(hù)士每間隔12 h對(duì)患者躁動(dòng)程度評(píng)估1次，為臨床合理選用約束器具、約束帶數(shù)目以及持續(xù)約束時(shí)間提供了可靠的臨床依據(jù)，從而有效提高了家屬的護(hù)理滿意度。

綜上所述，對(duì)顱腦損傷術(shù)后躁動(dòng)患者實(shí)施基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分的護(hù)理干預(yù)可有效緩解躁動(dòng)嚴(yán)重程度，降低非計(jì)劃性拔管等不良事件發(fā)生率，提高家屬滿意度。本研究存在一定的局限性，研究病例選取為1所醫(yī)院的128例患者，且隨訪時(shí)間較短，希望在以后的研究中，實(shí)施多中心、擴(kuò)充樣本量、延長(zhǎng)術(shù)后隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證實(shí)基于Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分護(hù)理干預(yù)的可行性，為臨床護(hù)理提供可靠參考依據(jù)。