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    慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術圍手術期的護理分析

    2022-11-22 07:38:12ZHANGYueDUJuan
    血栓與止血學 2022年3期

    張 悅(ZHANG Yue),杜 娟(DU Juan)

    (1.榆林市第二醫(yī)院胸外心臟血管外科,榆林,719000;2.漢中市人民醫(yī)院介入室,漢中,723000;1.Department of extrathoracic cardiovascular surgery,Yulin Second Hospital,Yulin,719000,China;2.Interventionroom,Hanzhong People’s Hospital,Hanzhong,723000,China)

    慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(chronic thromboem?bolic pulmonary hypertension,CTEPH)是因單次或反復性的肺血栓栓塞引起的血栓機化、肺動脈管腔狹窄、閉塞,進而引起肺動脈壓升高,導致右心衰竭的綜合征[1]。 CTEPH 的預后較差,隨病情進展,可繼發(fā)呼吸衰竭、右心衰竭,甚至死亡[2]。 肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(pulmonary endarterectomy,PEA)可有效改善肺血管血液灌注,恢復機體的正常通氣,降低右心室負荷[3]。 但手術風險增加,對圍術期護理工作的挑戰(zhàn)較大[4]。 本文將圍術期護理用于CTEPH 患者PEA 手術,探究其價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 以2020.5 ~2021.5 收治的10 例CTEPH 患者為對象。 患者年齡27~75(53.18±12.08)歲,男7 例,女3 例。 術前雙下肢彩超檢查顯示,1 例未發(fā)現(xiàn)血栓,9 例發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。 術前靜息不吸氧PaO2(61.08±7.13)mmHg,超聲心動圖測量肺動脈壓力為(48.10±11.08)mmHg。

    1.2 方法 均接受PEA 治療。 全麻,常規(guī)橈動脈穿刺,頸內(nèi)靜脈穿刺,監(jiān)測中心靜脈壓;監(jiān)測患者生命體征,正中開胸,深低溫低流量或停循環(huán)下行PEA。 血栓剝脫至段和亞段肺動脈水平,手術成功可觀察到鮮紅色的血液回流。

    2 結 果

    2.1 患者術后情況 本文中10 例患者術后靜息狀態(tài)需吸氧比例為20.00%,較術前的80.00%明顯改善;術前6 MWD 為(46.21±4.31)m,術后6 MWD 為(201.42±6.10)m。 10 例患者平均住院時間為(12.83±3.55)d,術后4 例(40.00%)患者存在不同程度的肺再灌注損傷,接受呼吸末正壓通氣及反比呼吸治療后好轉(zhuǎn)。10 例患者術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,順利出院,1 例患者術后24 d 死亡,尸檢證實為再次左肺動脈主干血栓栓塞。 術后隨訪,3 例(30.00%)患者心功能改善至Ⅰ級,6 例(60.00%)改善至Ⅱ級。

    3 圍術期護理

    3.1 術前護理

    3.1.1 血栓的高危因素分析 肺動脈栓塞患者約60%存在明確的深靜脈血栓史,栓子多數(shù)來源于下肢靜脈,故應密切評估下肢。 囑咐患者絕對臥床,全面監(jiān)測心肺功能,做好急診手術的準備。

    3.1.2 評估活動耐力 肺動脈栓塞可出現(xiàn)勞力性胸痛、進展迅速的疲勞、暈厥。 故患者在住院期間應評估患者的活動耐力,并指導與控制患者活動。 輕癥患者床旁活動重癥患者保持臥床休息,給予面罩吸氧。

    3.1.3 監(jiān)測心功能 CTEPH 可加重右心負荷,導致右心功能衰竭。 利尿劑可降低機體的血容量,減輕肝淤血,控制患者飲水過多,定期監(jiān)測水電解質(zhì)平衡。

    3.1.4 心理干預 患者由于呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶等癥狀極易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒。 患者可因瀕死感產(chǎn)生恐懼心理。 故本文給予患者下述護理,(1)耐心解釋患者的疑問,消除患者緊張及焦慮;(2)為患者營造安靜、整潔、和諧的住院環(huán)境,保持舒適體位;(3)囑咐患者多臥床休息,多食用粗纖維食物,防止便秘,疼痛及呼吸困難加重時,及時告知醫(yī)師,給予患者對癥處置。

    3.2 術后干預

    3.2.1 呼吸功能監(jiān)測,加強對呼吸循環(huán)功能的觀察,防止再灌注損傷。 多數(shù)再灌注損傷在24 h 內(nèi)發(fā)生,少數(shù)在72 h 內(nèi)發(fā)生。 嚴重的肺再灌注損傷在開放循環(huán)后即可發(fā)生,可表現(xiàn)為血氧飽和度急劇降低,同時肺內(nèi)大量血液滲出。 圍術期再灌注損傷的防治:(1)及時吸出氣管及支氣管內(nèi)分泌物,保持氣道通暢;(2)適當過度通氣,維持PaCO2 在30 ~40 mmHg,可適當延長機械輔助呼吸時間,增加吸氣、通氣平臺時間及肺泡內(nèi)壓力,減輕肺水腫,維持血氧分壓正常。 (3)在保證足量前負荷的情況下限制液體入量,維持循環(huán)穩(wěn)定前提下應用利尿劑,保證足夠的膠體輸入,維持膠體滲透壓;(4)預計需長時間呼吸輔助患者,給予基礎能量合劑或鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng);(5)遵醫(yī)囑應用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥、正性肌力藥物等;(6)加強對患者呼吸道的管理,防止相關并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.2.2 心功能檢測 通過心電監(jiān)測,注意心率、血壓、血氧飽和度變化。 患者術前右心功能受損程度不同,術后右心系統(tǒng)血流動力學變化存在差異,出現(xiàn)心律失常、心率加快,故應及時復查血氣、電解質(zhì),糾正機體的電解質(zhì)平衡或可酌情給予抗心律失常、控制心率等藥物。 (2)術后出現(xiàn)一過性肺動脈高壓患者可給予前列腺素E1、吸入氧氣、一氧化氮,口服該拮抗劑等,接觸非小動脈痙攣,降低肺動脈高壓。

    3.3.3 預防出血及再栓塞 肺動脈血栓栓塞患者,若抗凝不及時,可造成血栓形成及脫落。 術后4 ~6 h 內(nèi)遵醫(yī)囑應用肝素100 U/kg,12 h/次。 12 h 后給予華法林3 mg/d,阿司匹林300 mg/d。 加強抗凝期間的病情觀察,預防嚴重出血。 觀察患者胸悶、胸痛、咳嗽及痰液顏色變化等,防止再栓塞。

    CTEPH 患者預后較差,多數(shù)患者因右心衰竭死亡。 PEA 為治療CTEPH 的主要手段,術前全面準確的評估患者的活動耐量,給予患者心功能監(jiān)護,有效的心理干預,術后合理抗凝劑預防出血等至關重要。高質(zhì)量的圍術期護理為保證手術成功、患者術后康復的關鍵。

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