原發(fā)性血小板增多癥合并腦靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

馮飛絮（FENG Fei?xu），康永剛（KANG Yong?gang）

（咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，咸陽(yáng)，712000；Department of Neurology，Xianyang First People’s Hospital，Xianyang 712000，China）

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia，ET）是一種常見(jiàn)的骨髓增殖性疾病，主要表現(xiàn)為外周血血小板計(jì)數(shù)增多伴有血小板形態(tài)及功能異常、骨髓巨核細(xì)胞過(guò)度增殖等，主要癥狀為形成血栓或出血［1］。 ET 合并腦靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）較為少見(jiàn)，并且臨床癥狀無(wú)特異性，早期診斷難度較大［2］。 本文對(duì)ET 合并CVST 臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、治療及預(yù)后的系統(tǒng)性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018.6 ～2021.6 收治的98 例ET合并CVST 患者為對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：ET 診斷標(biāo)準(zhǔn)：a，PLT≥450 ×109／L；b，骨髓活檢組織檢查顯示巨核細(xì)胞高度增生，胞體增大，核過(guò)分葉的成熟巨核細(xì)胞數(shù)量明顯增多；c，不能滿足斷裂點(diǎn)簇集區(qū)?艾貝爾遜白血病病毒融合基因陽(yáng)性慢性髓性白血病、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓異常增生綜合征等標(biāo)準(zhǔn)；d，基因檢查顯示存在羅安全激酶2、鈣網(wǎng)狀蛋白、血小板生成素受體基因突變。 經(jīng)影響學(xué)檢查確診為CVST。

1.2 方法 收集患者發(fā)病特點(diǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、腦脊液檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療方法及預(yù)后情況。

實(shí)驗(yàn)室檢查，腦脊液常規(guī)、生化、免疫指標(biāo)，所有患者行骨髓穿刺及外周血涂片檢查；所有CVST 患者接受骨髓增殖性相關(guān)基因檢測(cè)，采集患者骨髓及外周血，提取基因組DNA，用聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)基因。 同型半胱氨酸≥15 μmol／L 定義為高同型半胱氨酸血癥。

影像學(xué)檢查，接受頭部CT、MRI、MRV、CTV、DSA檢查，記錄腦實(shí)質(zhì)病灶、靜脈竇受累情況。 腦實(shí)質(zhì)病灶定義為頭部MRI 的序列出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)水腫、新鮮出血灶、腦梗死或出血性腦梗死等。

治療方法：抗凝治療，CVST 首選抗凝治療，所有CVST 患者均給予低相對(duì)分子質(zhì)量肝素皮下注射，90 U／kg，2 次／d，在1 周內(nèi)序貫給予華法林口服，根據(jù)INR 調(diào)整劑量，保持INR2～3，抗凝治療6 個(gè)月。

介入治療，規(guī)范抗凝治療過(guò)程中，若患者的病情出現(xiàn)惡化、術(shù)前存在皮質(zhì)下梗死或出血、意識(shí)障礙等時(shí)，可進(jìn)行介入靜脈竇接觸溶栓及機(jī)械碎栓+取栓治療；對(duì)于存在局限狹窄的顱內(nèi)高壓患者，考慮采用狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)。

靜脈竇接觸溶栓、機(jī)械碎栓+取栓，全麻下采用Seldinger 股動(dòng)脈穿刺，植入5 F 導(dǎo)管鞘，全身肝素化后進(jìn)行診斷性全腦血管DSA，記錄動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間、靜脈竇血栓部位及累及范圍，據(jù)造影結(jié)果，確定導(dǎo)管穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈竇，置入8 F 動(dòng)脈鞘全身肝素化。 用微導(dǎo)絲及血管內(nèi)取栓裝置反復(fù)機(jī)械性切割血栓，同時(shí)負(fù)壓抽吸。 血栓碎裂后，給予尿激酶接觸性溶栓。

靜脈竇支架置入術(shù)，根據(jù)血管造影結(jié)果選擇合適的規(guī)格。 在路圖引導(dǎo)下，降自膨式支架輸送至狹窄段靜脈竇，調(diào)整位置，緩慢釋放支架。

1.3 隨訪 根據(jù)改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分，mRS評(píng)分0～2 分預(yù)后良好，3～6 分預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn) 98 例ET 患者中，70 例（71.43%）以CVST 為首發(fā)癥狀。 ET 合并CVST 的首發(fā)癥狀為84例（85.71%）表現(xiàn)為頭痛、7 例（7.14%）表現(xiàn)為視物模糊、7 例（7.14%）表現(xiàn)為癲癇癥狀。 急性起?。ā?8 h）8 例，亞急性起病（48 ～30 d）35 例，慢性起?。ǎ?0 d）55 例。 98 例患者中58 例（59.18%）患者存在視神經(jīng)乳頭水腫。 其他臨床特征包括， 脾大34 例（34.69%）、高同型半胱氨酸血癥14 例（14.29%）、眼底出血12 例（12.24%）、腎囊腫10 例（10.20%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室特征 血常規(guī)：98 例患者PLT 升高，365～751×109／L，WBC 水平2.95 ～16.07×109／L。 骨髓檢查，63 例（64.29%）患者接受骨髓活檢，其中42 例（42.86%）患者提示聚合細(xì)胞增生，21 例（21.43%）提示骨髓異?；钴S。 腦脊液檢查：84 例（85.71%）患者腦脊液壓力升高，14 例（14.29%）患者顱內(nèi)壓正常；腦脊液蛋白升高14 例（14.29%）。

2.3 影像學(xué)特征 98 例患者接受MRI 檢查，證實(shí)存在血栓。 MRI 檢查顯示56 例（57.14%）患者腦實(shí)質(zhì)正常；45 例（45.92%）患者靜脈性腦梗死，其中30 例（30.61%）合并出血轉(zhuǎn)化。 CVST 常累及的靜脈部位依次為橫竇65 例（66.33%）、乙狀竇63 例（64.28%）、上失狀竇56 例（57.14%）、頸內(nèi)靜脈50 例（51.02%）。

2.4 治療及預(yù)后 98 例患者接受抗凝治療，其中70例（71.43%）接受低分子肝素皮下注射后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。 65 例（66.33%）患者同服華法林治療、22 例（22.45%）服用達(dá)比加群酯治療，72 例（73.47%）患者同服抗血小板聚集藥物。 42 例（42.86%）患者接受介入治療，靜脈竇溶栓21 例（21.43%），介入碎栓+取栓14 例（14.29%），靜脈竇支架置入術(shù)7 例（7.14%）。 針對(duì)ET 的治療包括，降細(xì)胞治療44 例（44.89%），環(huán)磷酰胺7 例（7.14%）。 對(duì)癥治療，脫水降壓70 例（71.43%）、抗癲癇14 例（14.29%）、去骨瓣減壓術(shù)14 例（14.29%）。 住院期間無(wú)死亡病例。 出院隨訪6～43 個(gè)月（18.52±4.53）個(gè)月。 98 例患者治療后84 例（85.71%）預(yù)后良好，14 例（14.29%）預(yù)后不良。

3 討 論

本文中84 例ET 合并CVST 患者表現(xiàn)為頭痛，性質(zhì)為難治性彌漫性疼痛，與單純CVST 的癥狀相同。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，ET 患者合并血小板異常升高。去除誘因及抗凝為臨床治療CVST 的主要手段，急性期應(yīng)用LMWH 抗凝可防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，并提高血管再通率［3］。 對(duì)于重癥CVST 患者，抗凝治療無(wú)效時(shí)，可選用血管內(nèi)介入治療。 本文中42 例患者接受介入治療后阻塞的靜脈竇部分再通，預(yù)后良好［4］。