新型冠狀病毒肺炎疫情下腎上腺疾病管理專家建議

中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會

國家代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）

新型冠狀病毒(新冠)奧密克戎(Omicron)變異株感染導致的新一輪疫情正在全世界流行，并且影響了中國部分地區(qū)。相較于原始野生株和德爾塔(Delta)等其他新冠變異株，奧密克戎變異株的傳播力更強，對上呼吸道的影響大于下呼吸道，并且無癥狀感染者比例更高[1-2]。

腎上腺疾病主要包括腎上腺腫瘤或增生導致的庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤，以及各種原因?qū)е碌哪I上腺皮質(zhì)功能減退。腎上腺疾病患者的腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)激素升高或者降低，可導致其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，從而引起人體糖、脂、水鹽代謝嚴重異常。多數(shù)研究提示存在基礎疾病的患者在新冠(包括奧密克戎)感染后重癥和死亡的風險增加[3-7]。

新冠感染預防和疫情期間腎上腺疾病患者的一般治療

腎上腺疾病患者的新冠感染預防措施依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[1]。

一、疫苗接種

對于病情穩(wěn)定的腎上腺疾病患者，應及時接種新冠疫苗，對于符合加強免疫條件的患者，應消除其顧慮，鼓勵接種加強針。接種新冠疫苗不會導致腎上腺疾病進展，也無需改變患者原有的治療方案[1]。對于腎上腺皮質(zhì)功能減退患者，接種新冠疫苗后，如果出現(xiàn)不適癥狀，應及時增加短效糖皮質(zhì)激素劑量，并及時就診，必要時應通過“120”轉(zhuǎn)運，并立刻告知接診醫(yī)護患者存在腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時明確患者的血壓、血糖以及電解質(zhì)水平[8]。對于其他腎上腺疾病未緩解狀態(tài)的隨訪患者，如接種新冠疫苗后出現(xiàn)不適癥狀，應增加血糖以及血壓、心率的測定頻率，發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。

二、合并癥管理

對于腎上腺疾病患者的其他合并癥進行管理，對其中未達標的患者，建議其及時就診。

1.合并血糖異常的患者：一般情況下，血糖異?；颊叩奶腔t蛋白控制目標為＜7%，結合患者年齡、病程、并發(fā)癥情況、低血糖風險和預期生存期等，可適當調(diào)整控制目標。

2.合并高血壓的患者：對于腎上腺疾病合并高血壓的患者，一般情況下的降壓目標為＜130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

3.合并電解質(zhì)異常的患者：增生性原醛患者以及庫欣綜合征未緩解患者，在使用螺內(nèi)酯和補鉀藥物治療時，建議維持血鉀水平≥4 mmol/L。腎上腺皮質(zhì)功能減退患者，則建議維持血鈉水平≥135 mmol/L。

三、疾病隨訪

臨床醫(yī)師需囑咐腎上腺疾病患者隨時聯(lián)系隨訪，尤其是維持治療調(diào)整藥物前，應該通知隨訪醫(yī)師。

新冠感染合并腎上腺疾病患者的診療

新冠感染合并腎上腺疾病患者，其新冠肺炎的一般治療依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[1]。

一、庫欣綜合征(診療參考《庫欣綜合征專家共識2011 年》[9])

庫欣綜合征的本質(zhì)為內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥，患者處于高皮質(zhì)醇狀態(tài)。建議對出現(xiàn)以下情況的新冠感染者進行庫欣綜合征篩查。①年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不符合的臨床表現(xiàn)；②具有典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，并且進行性加重，尤其具有典型癥狀如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者；③體重增加而身高百分位下降，生長停滯的兒童；④腎上腺意外瘤患者[9]。如果患者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，在排除使用外源性糖皮質(zhì)激素的情況下，應及時聯(lián)系內(nèi)分泌?？漆t(yī)師會診。庫欣綜合征患者的治療方式主要為手術，因此需等待其新冠感染治愈后，才能進行確診和手術?；颊叩膰中g期血糖、血壓控制目標與一般庫欣綜合征患者[9-10]相同。

二、原醛(診療參考《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識2020 版》[11])

原醛是腎上腺皮質(zhì)自主分泌醛固酮，導致血壓升高和低鉀血癥的疾病。建議對出現(xiàn)以下情況的新冠感染者進行原醛篩查：①難治性高血壓；②合并低鉀血癥；③腎上腺意外瘤；④原醛患者的一級親屬合并高血壓；⑤早發(fā)高血壓家族史以及早發(fā)腦血管意外家族史；⑥高血壓合并呼吸睡眠暫?；颊?。如果新冠感染者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應及時聯(lián)系內(nèi)分泌?？漆t(yī)師會診。原醛患者需要先進行分型診斷，以制定不同的手術方案，因此需等待其新冠感染治愈后再進行診斷流程，可以暫時予患者螺內(nèi)酯治療，聯(lián)合補鉀、鈣離子通道阻滯劑治療，其血壓、血鉀的控制目標與一般原醛患者相同[11]。

三、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(診療參考《嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療專家共識2020 版》[12])

嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是分泌兒茶酚胺激素的腫瘤，臨床上以難治性或者陣發(fā)性血壓升高合并頭痛、大汗、心悸三聯(lián)癥為主要臨床表現(xiàn)，患者可以出現(xiàn)致死性心血管并發(fā)癥。建議對出現(xiàn)以下情況的新冠感染者進行嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤篩查。①具有典型三聯(lián)癥患者；②既往副神經(jīng)節(jié)瘤病史；③伴有副神經(jīng)節(jié)瘤相關綜合征以及家族史患者；④腎上腺意外瘤。如果新冠感染者出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，應及時聯(lián)系內(nèi)分泌?？漆t(yī)師會診。嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床治療以多沙唑嗪、酚芐明等腎上腺α 受體(α 受體)拮抗劑為基礎，需要同時擴容，β 受體拮抗劑不可單獨使用[12]。由于副神經(jīng)節(jié)瘤手術前，患者需要接受較長時間的α 受體拮抗劑準備，因此在藥物治療基礎上，需等待其新冠感染治愈后再進行診斷以及手術流程[13]?；颊叩乃幬镏委熌繕藶?，血壓控制＜140/90 mmHg，心率＜90 次/min，陣發(fā)性發(fā)作次數(shù)減少[12]。值得注意的是，部分患者在沒有PPGL 依據(jù)下出現(xiàn)心碎綜合征(Takostubo syndrome)，表現(xiàn)為球形心尖或者稱為“章魚壺”心臟表現(xiàn)，建議使用便攜式心臟超聲設備給予及時鑒別診斷[14-15]。

四、腎上腺皮質(zhì)功能減退和外源性使用糖皮質(zhì)激素(診療參考《腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者圍手術期糖皮質(zhì)激素管理專家共識》)

既往存在腎上腺源性庫欣綜合征[非促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)依賴庫欣綜合征]病史，治療后獲得完全緩解的新冠感染者，需要注意其腎上腺皮質(zhì)功能減退。應及時獲得內(nèi)分泌?？漆t(yī)師會診意見，監(jiān)測其生命體征，同時應進行電解質(zhì)和相關類固醇激素測定。對于大結節(jié)樣腎上腺增生以及原發(fā)性色素性腎上腺皮質(zhì)病單側手術后依舊存在高皮質(zhì)醇分泌狀態(tài)的患者，有必要及時聯(lián)系內(nèi)分泌?？漆t(yī)師獲得會診意見。對于有外源性糖皮質(zhì)激素使用病史(腫瘤治療、吸入糖皮質(zhì)激素、皮膚科用藥等治療相關)的新冠感染者，需要根據(jù)其糖皮質(zhì)激素使用劑型、劑量以及持續(xù)使用時間，確定其腎上腺皮質(zhì)激素替代治療方案，必要時可及時聯(lián)系內(nèi)分泌?？漆t(yī)師以及相關治療科室醫(yī)師，獲得會診意見[16-17]。

五、腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移性嗜鉻細胞腫瘤

腎上腺惡性腫瘤非常罕見，患者合并新冠感染狀態(tài)下的管理和隨訪可能面臨復雜的多重臨床狀態(tài)，需要及時請內(nèi)分泌科以及腫瘤科醫(yī)師共同會診?；颊叱霈F(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)功能改變，往往與相關激素拮抗藥物或者替代補充藥物相關，與其他腎上腺惡性腫瘤患者一致。使用米托坦治療的腎上腺皮質(zhì)癌患者，感染新冠后，可能需要更大劑量的糖皮質(zhì)激素，并且難以通過尿皮質(zhì)醇水平來監(jiān)測；腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移性嗜鉻細胞腫瘤患者使用抗血管藥物可能出現(xiàn)手足綜合征和腹瀉，導致與新冠感染癥狀混淆，免疫治療有可能出現(xiàn)各種臟器損傷，需要與新冠感染導致的炎癥損傷相鑒別，應該及時組織多學科會診團隊對患者進行診斷和治療[18]。

疫情期間的網(wǎng)絡診療和遠程會診

腎上腺疾病的診斷和治療程序復雜，因此推薦醫(yī)師應該盡力獲得面對面就診的機會。在疫情管控期間，互聯(lián)網(wǎng)門診、遠程醫(yī)療和會診服務、基于類似標準化代謝性疾病管理中心(Metabolic Management Center，MMC)平臺的院外MMC 管家APP 及公眾號等互聯(lián)網(wǎng)延伸服務，能夠在減少潛在傳染風險的情況下，獲得更好的臨床診療以及多學科會診團隊診療指導[19]。