上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院抗擊新型冠狀病毒定點醫(yī)院公共學科工作模式

新冠病毒定點醫(yī)院公共學科工作模式撰寫組

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

在2022 年抗擊新型冠狀病毒(新冠)奧密克戎變異株傳播疫情中，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(瑞金醫(yī)院)各公共學科和平臺科室在定點醫(yī)院新冠感染救治工作中發(fā)揮了重要作用，保證了醫(yī)院功能在各階段的成功轉型，滿足了綜合醫(yī)院?？苹戎胃黜椆δ?，實現(xiàn)了方艙模式(收治新冠病毒感染輕癥患者和無癥狀感染者為主) 到定點醫(yī)院(收治普通型及重癥、危重癥新冠肺炎患者) 的轉化，同時在攻克高齡失能和(或)失智患者及危重型患者診治中積累了經(jīng)驗。我院各平臺學科歷經(jīng)數(shù)次運行模式的轉變，為提高整體救治率、降低病死率提供了有力的保障。

放射科

一、運行模式

放射科運行模式主要包括以下3 個方面。①采用分時段開放，上午8∶30 至11∶30，下午13∶30 至16∶30。其他時間根據(jù)患者病情需要，由當班技師在清潔區(qū)24 h 待命，安排急診檢查，開展的項目包括CT 平掃、CT 增強掃描和CT 肺動脈造影等。對于病情嚴重、不方便進行CT 檢查的患者，技師做好三級防護后，實行床邊X 線檢查；對于需要留置各類導管的患者，可行胃腸機透視檢查等。②為減少人員接觸風險和減少防護物資消耗，將影像學診斷室移至清潔區(qū)。影像學報告采用2 人負責制，一寫一核(核片醫(yī)師職稱為高年資主治醫(yī)師以上)，嚴格保證影像學報告的準確性。③根據(jù)各時期收治患者的類型不同，按需增加設備，包括CT(含增強)、胃腸機和床旁攝片機等。

二、工作流程

1.預約登記：所有受檢者由床位醫(yī)師護送至CT 機房門口，根據(jù)順序依次叫號?；颊哌M入機房后，技師通過隔室玻璃，核對患者手帶上的信息，并進行登記。

2.影像技師：CT 檢查時，技師通過操作間內(nèi)的按鍵和話筒遙控操作進行受檢者的擺位、定位等，盡量隔室操作，減少與受檢者的接觸機會。如遇危重患者需要搬運時，做好三級防護再進入機房。檢查完成后，用一次性季銨鹽消毒濕巾紙對桌面和CT 床面進行擦拭。每檔班結束后，使用紫外燈照射60 min 進行終末消毒，同時將CT 專用空氣消毒機保持常開狀態(tài)。在進行床旁X 線檢查時，技師首先應做好自身的三級防護；對床旁機的成像板(imaging plate，IP)用一次性塑料袋包裹，做到每人一換；結束后用一次性季銨鹽消毒濕巾紙對板面進行擦拭，每檔班結束后，使用紫外燈照射60 min，進行終末消毒。

3.影像醫(yī)師：影像醫(yī)師在獲取患者圖像后，應在第一時間進行判讀，并及時匯報給二線醫(yī)師進行審核，如發(fā)現(xiàn)危急值，應盡快通知管床醫(yī)師或相應病區(qū)。在此過程中，影像技師、影像一線醫(yī)師和二線醫(yī)師、臨床醫(yī)師均需第一時間交流溝通，通力密切合作才能達到最優(yōu)化的診治和院內(nèi)感染(院感)的防控[1]。

4.院內(nèi)會診：放射科專家參加每日交班、會診讀片，協(xié)助診斷及討論。特別是對于疑難病例的讀片，由胸部影像專業(yè)高級職稱醫(yī)師承擔，需全天待命參加科室和(或)醫(yī)院會診。

三、學科建設

學科建設包括①科室管理：落實院感防控要求、規(guī)范操作流程，強調(diào)急診意識，定期閱片討論，確保診斷質(zhì)量。②人才培養(yǎng)：發(fā)揮技術骨干的作用，密切聯(lián)系一線職工，加強人員管控，做好心理疏導。③新技術開展：運用新技術(如人工智能)輔助新冠肺炎診斷。④科研協(xié)作：與多科室開展科研協(xié)作，收集大量的原始數(shù)據(jù)。

檢驗科

為了滿足新冠定點醫(yī)院對臨床樣本檢測的需求，檢驗科從人力和項目兩方面進行了整合，將原臨床檢驗(臨檢)、生化、免疫、微生物及分子專業(yè)組合并，對人員進行集中統(tǒng)一培訓。培訓內(nèi)容包括新冠防護、PCR 檢測、新工作模式及心理壓力排解。培訓結束后，依據(jù)是否持有PCR 上崗證及以往工作經(jīng)驗，將人員重新分為核酸檢測組和常規(guī)項目檢測組。2 組工作人員數(shù)依據(jù)醫(yī)院住院患者數(shù)和所承擔的社會新冠核酸檢測任務量而確定，并統(tǒng)籌安排工作。

一、核酸檢測組

核酸檢測組承擔住院患者、政府指定方艙醫(yī)院、員工和社會新冠核酸篩查任務。核酸檢測組分在2 個實驗室，一個實驗室承擔住院患者和政府指定方艙醫(yī)院的新冠核酸檢測；另一個實驗室承擔員工和社會新冠核酸篩查任務檢測，以避免陽性標本對篩查標本可能導致的污染。核酸檢測組一個班工作時間控制在8 h 以內(nèi)。一個核酸實驗室每班5 人，標本接收和試劑配制1 人，核酸抽提3 人，核酸擴增及報告發(fā)送1 人。核酸檢測質(zhì)量控制依據(jù)上海市臨床檢驗中心制定的規(guī)則進行。

二、常規(guī)項目檢測組

常規(guī)項目檢測組承擔除新冠核酸外的其他檢驗項目檢測，分急診檢驗項目和非急診檢驗項目兩類。原檢驗科開展的急診檢測項目全部作為新冠定點醫(yī)院急診檢測項目，并保證24 h 接收標本送檢，視項目不同，在30～60 min 內(nèi)發(fā)送急診項目檢測報告。針對定點醫(yī)院中有一定比例患者存在基礎疾病的特點，檢驗科開設了新冠感染相關檢測和基礎疾病檢測兩類，標本接收時間為每日8∶00 至16∶00。新冠感染相關檢測包括①外周血細胞計數(shù)及白細胞分類、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原、血清轉氨酶、血清乳酸脫氫酶、血清肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、鐵蛋白、血漿D-二聚體、細胞因子[2]；②血清新冠特異性IgM 抗體、IgG 抗體[3]?；A疾病檢測項目則包括①臨檢項目，如出凝血功能檢測、貧血相關檢測、尿液分析及尿沉渣檢測、糞便常規(guī)檢測、胸腔積液及腹水檢測、白帶常規(guī)檢測、流式細胞分析等；②生化項目，如肝功能、腎功能、血糖、血脂、糖化血紅蛋白及糖化白蛋白檢測等；③免疫項目，如腫瘤標志物、感染、白細胞介素6、甲狀腺功能、激素、自身免疫疾病相關抗體、免疫球蛋白及補體、特種蛋白檢測等。

新冠感染相關檢測當天發(fā)送檢測報告；基礎疾病檢測項目，上午接收的標本，于當日發(fā)送檢測報告，下午接收的標本，于次日發(fā)送檢測報告。為確保每個班次的人員工作時長盡量控制在8 h 以內(nèi)，同時又能保質(zhì)、保量完成臨床樣本的檢測工作，常規(guī)項目檢測組每日安排5 人，其中白班3 人、中班1 人、夜班1 人。

三、微生物學檢查

非呼吸道樣本的微生物培養(yǎng)照常進行。針對呼吸道樣本的特殊性，檢驗科新增呼吸道樣本宏基因組學第二代測序技術項目，呼吸道標本經(jīng)56 ℃沙浴滅活30 min 后，送專業(yè)實驗室檢測。

四、其他

由于受人員限制，部分開設的涉及非新冠感染相關檢測和基礎疾病檢測項目，根據(jù)臨床診療需要，可向檢驗科預約檢測。

超聲診斷科

瑞金醫(yī)院北部院區(qū)轉化為上海市新冠定點收治醫(yī)院時，超聲診斷科有3 名醫(yī)師入艙，包括副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及住院醫(yī)師各1 名，3 名醫(yī)師負責全院患者的心臟、腹部超聲檢查及超聲介入治療工作。開展項目包括常規(guī)心臟超聲檢查，常規(guī)腹部、泌尿系超聲檢查，下肢血管靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)篩查，胸腹腔、膽囊造瘺置管引流及腎造瘺等。每日開放3 間診間，分別為心臟超聲診間，腹部超聲、血管超聲診間和介入超聲診間。采用分時間段預約檢查方式，上午8∶00 至11∶00，下午13∶00 至16∶00，其余時間也會根據(jù)患者病情需要及臨床醫(yī)師的要求，及時安排加做檢查。鑒于目前處于特殊時期，艙內(nèi)超聲登記、檢查及出具報告均由醫(yī)師獨立完成。

一、運行模式

滿足不同階段收治患者的需求，適時調(diào)整運行模式。①最初收治新冠病毒感染輕癥患者和無癥狀感染者時，臨床上以隔離觀察為主，需要對患者進行超聲檢查的次數(shù)較少。②轉化為收治新冠肺炎普通型以上及伴有基礎疾病的患者后，需要進行下肢血管VTE 篩查、心臟超聲檢查、常規(guī)腹部檢查及超聲介入的患者逐漸增多，需出診檢查的患者增多。③轉化為收治高齡、失能和危重型新冠肺炎患者后，多數(shù)患者行動不便、長期臥床，合并新冠感染后靜脈血栓風險明顯增高，下肢血管VTE 篩查及心臟超聲檢查需求明顯增加。因部分患者伴有嚴重基礎疾病，甚至是危重型患者，需要胸腔、腹腔、膽囊造瘺置管引流及腎造瘺等介入治療的患者也明顯增加。檢查模式也由到超聲診間接受檢查，越來越多地轉變?yōu)榇才猿鲈\檢查[4]。

二、院感管理

出于檢查需要，超聲醫(yī)師與患者常常需要密切接觸。鑒于新冠的極高傳染性，醫(yī)師入艙前后都應時刻牢記院感要求，做好手衛(wèi)生，認真佩戴醫(yī)用防護口罩、面罩、工作衣、隔離衣，嚴格注意清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并時刻注意呼吸道、口腔、鼻黏膜、眼睛的衛(wèi)生與防護。超聲醫(yī)師在做好個人防護的同時，還應兼顧到科室機器的清潔消毒，按照醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范，做好診室環(huán)境(空氣、物體表面、地面、電腦、檢查床等)、超聲儀器、患者用物等的清潔消毒。尤其要重視超聲探頭的清潔，做到一人一用一消毒，必要時使用一次性保護性套袋防止交叉感染。在進行介入有創(chuàng)操作時，更應嚴格做到三級防護標準，注意患者和醫(yī)師的安全，預防職業(yè)暴露的發(fā)生。

三、學科建設

完成臨床醫(yī)療工作后，從超聲科研角度出發(fā)，收集新冠病毒感染患者(肺超聲、膈肌運動)相關數(shù)據(jù)，并建立隨訪計劃，為科教研工作打下基礎。此外，利用晚上休息時間，每周線上進行一次固定科室會議，加強科室聯(lián)系，交流學習心得，做好心理疏導。

藥劑科

將院內(nèi)所有藥房進行整合，建立綜合藥房，提供24 h 不間斷的藥學服務，承擔所有臨床科室及部門的藥品、消毒劑供應，并根據(jù)醫(yī)院收治患者模式轉變，及時調(diào)整藥品目錄，多方籌措以滿足臨床需求。工作人員實行閉環(huán)管理，加強院感培訓，注重環(huán)境、物品消毒，優(yōu)化收藥、發(fā)藥流程。綜合藥房人員構成復雜，來自于不同藥房，對彼此工作不熟悉，上手困難。需通過合理的排班，在極短的時間里促進了藥師間的融合；安排藥師院內(nèi)閉環(huán)工作，在線摸排居家藥師的管控狀態(tài)。隨著工作量的急劇上升，動態(tài)增加閉環(huán)藥師數(shù)量。靈活調(diào)整班次，根據(jù)閉環(huán)藥師數(shù)量、工作量，排班由日班、夜班一日兩班，轉變?yōu)樵?、中、夜一日三班。排班注重不同部門藥師之間的合理搭配，促進藥師之間相互學習，取長補短，使他們更快適應綜合藥房的工作。崗位職責不斷細化并明確，根據(jù)在線排班表，各司其職，以原藥房組長為骨干，設立班組長，負責各班事宜。

一、完善藥品目錄，滿足臨床需求

根據(jù)醫(yī)院運行模式的轉變，針對不同階段患者的特點，及時有針對性的調(diào)整供應。起初收治輕癥及無癥狀感染患者時，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[5]，將相關新冠治療藥物全部入庫，保證患者在入院后第一時間得到治療。轉型定點醫(yī)院收治普通型以上及伴基礎疾病患者時，合理增加常用藥及慢病用藥種類，達300 多個品種。在轉型收治危重型及高齡、失能的新冠肺炎患者時，品種迅速增加到1 100 個。根據(jù)新冠肺炎診療方案推薦，綜合藥房及時配備了抗病毒藥paxlovid[6]，用于輕型和普通型新冠病毒感染且伴有進展為重型高風險因素患者的救治，并由臨床藥師為醫(yī)師提供用藥咨詢服務。paxlovid 實行專柜存放，由專人負責，專用賬冊，每日盤點。靜脈注射新冠肺炎人免疫球蛋白[7]和康復者恢復期血漿[8-9]可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快患者的治療。臨床經(jīng)會診需使用以上2 種大分子藥物時，可通過公共衛(wèi)生臨床中心及中心血站領取使用。值得一提的是，轉型初期，科室克服受新冠肺炎疫情影響物流造成藥品供應不暢等困難，想盡一切辦法，滿足臨床用藥需求。

二、藥房集約化，功能多樣化

藥劑科將公藥倉庫、病區(qū)藥房、靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)、病區(qū)草藥房、臨床藥學咨詢、便民門診等常規(guī)服務型功能整合建立綜合藥房，做到了人員、場地、設備、物資的集約化管理，同時兼具各藥房原有的多樣化服務功能。綜合藥房除了提供線下藥品調(diào)劑服務外，還利用線上工作群，收集臨床一線的用藥需求，更有臨床藥師24 h 在線提供藥學咨詢服務，并參與特殊人群治療方案的制定和調(diào)整。綜合藥房同時也為醫(yī)護人員提供了保障藥品及借藥服務。

三、制度流程重建，實踐中不斷完善

及時建立新的規(guī)章制度、崗位職責、工作流程和操作規(guī)范。常規(guī)醫(yī)囑定時集中調(diào)配，急用醫(yī)囑緊急配送。藥品投遞單向進行，由工勤定時、定點配送交接，錯峰調(diào)配PIVAS 與其他住院醫(yī)囑[10]。綜合藥房制定了配發(fā)藥崗位職責、公藥領用制度和接單崗位職責。藥房按照防控消殺要求合理分區(qū)，做好閉環(huán)管理、緊抓防疫宣教，搭建簡易緩沖區(qū)，做好進入藥房前的消殺。搭建臨時PIVAS，服務臨床。

四、信息化管理，高效能運行

以藥房整合為契機，積極推進靜脈輸液的前置審方系統(tǒng)上線，提高審方效率，保障用藥安全。利用信息系統(tǒng)，準確掌握藥品實際庫存及貨位信息，輔助藥品調(diào)劑工作。

輸血科

輸血科構建北部與總部院區(qū)血液協(xié)同調(diào)配機制，滿足北部院區(qū)臨床輸血所需的人力資源調(diào)配、儀器設備和試劑供給以及血制品后勤運送保障，盡全力滿足臨床醫(yī)療用血。在北部院區(qū)完成ABO、Rh分型和(或)抗體篩查的基礎上，引入我院率先開展的電子交叉配血系統(tǒng)，實現(xiàn)異地交叉配血，篩選ABO、Rh 完全匹配的血液[11]。再通過遠程發(fā)放血制品后進行臨床輸注，最大限度保障患者的輸血安全[12]。

麻醉科與手術室

一、麻醉科

麻醉科開放提供平臺服務，包括內(nèi)外科急救與插管、手術麻醉、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛調(diào)整、介入性數(shù)字減影血管造影 (digital substraction angiography，DSA)及治療等。轉制后的瑞金醫(yī)院北部院區(qū)麻醉科，秉承了以最佳的肌松保護醫(yī)師護士[13]、以最優(yōu)的鎮(zhèn)靜方案維系患者安全的宗旨，將派駐的醫(yī)護人員分為手術急救、馳援ICU 和馳援急診組3 組人員，實行24 h 工作制。

工作內(nèi)容包括①緊急氣管插管及復蘇，馳援急診及重癥組將覆蓋這2 個端口的緊急氣管插管，對于病區(qū)的插管及急救復蘇，在緊急聯(lián)系急救組的同時，可協(xié)調(diào)艙內(nèi)的急診或重癥組麻醉科醫(yī)師幫助，確保在第一時間避免因進艙更衣等耽誤搶救時間，并協(xié)助有需求的科室行開放深靜脈等操作。②手術麻醉：嚴格把握手術指征，調(diào)整術前狀態(tài)，關注出凝血對麻醉的影響。盡可能減少患者因手術麻醉創(chuàng)傷產(chǎn)生的應激，盡可能采用復合麻醉，做到精準麻醉、快速蘇醒、完善鎮(zhèn)痛。對于暫無手術條件的晚期腫瘤患者，應用麻醉技術和藥物改善疼痛，為核酸轉陰爭取時間，為患者后續(xù)治療爭取機會。③纖維支氣管鏡(纖支鏡)和DSA 等平臺工作，發(fā)揮麻醉科學科特色，使用喉罩等控制氣道，在深度鎮(zhèn)靜下，為患者實施氣管鏡檢查，為DSA 和內(nèi)鏡中心的急診救治提供麻醉服務。

二、手術室

1.環(huán)境布局：包括以下4 個方面。

(1)手術室內(nèi)管理：實行集中區(qū)域管理，根據(jù)各?？铺厣O置急診手術區(qū)域，優(yōu)化急診綠色通道，以及介入和內(nèi)鏡中心、重癥監(jiān)護中心等臨床患者接送通道，同時兼顧圍手術期麻醉手術物品準備、術后器械物品的處置等工作需求，合理制定平臺工作動線[14]。

(2)人員管理：安排新冠院感防控培訓合格人員24 h 待命，隨時準備接診新冠感染者進行緊急外科手術。人員配置為每日設置兩班手術室人員(6 人)應急備班，配合開展急診手術及多臺手術的增援工作。手術配合護士需?？茦I(yè)務嫻熟、?？萍寄苓^硬，能良好應對處置各種急救突發(fā)事件。

(3)物資供應：每周2 次設立供應室專職人員2 人，開放供應室消毒包收送工作，確保手術及病房日常物資消毒供應。

(4)儀器設備：根據(jù)各專科特點，于手術房間內(nèi)外備齊各?？剖中g需要的儀器設備。

2.手術團隊建設：手術人員包括手術室護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、工勤人員，應對所有人員做好評估及指導，盡量精簡參加手術人員，另需設置第二巡回護士崗位(兼供應室護士)。針對大型搶救手術(如術中需緊急輸大量血液、搶救用藥等)，需配備麻醉醫(yī)師3 名，2 名醫(yī)師負責麻醉管理，1 名醫(yī)師在手術室外負責聯(lián)絡、后勤等工作；配備至少3 名護士，2 名負責內(nèi)外巡回護士工作，1 名負責洗手護士工作；另需安排2～3 名輔助人員。

3.信息聯(lián)絡溝通：①設立手術室(艙內(nèi)、艙外)固定聯(lián)系方式，確保24 h 信息通暢，做好急診急救手術的處理時效性，確保安全、快速、有效的應對急危重癥手術需要。②值班人員接聽到急診手術電話，立即詢問對方手術名稱、麻醉方式、患者病情等相關信息。囑病房開立手術申請單并發(fā)送至手術室(電子版)，以便及時安排。③接電話人員將情況匯報麻醉科科主任和護士長，以便安排參與手術人員。④麻醉科科主任、護士長向醫(yī)務部、護理部及院感科報備，安排參與手術人員，并通知病理科、消毒供應室、應急院區(qū)ICU 病房做好相應準備。⑤凡術前、術中需輸血的患者，先電話詢問血庫有無備血并告知配血[4]。

4.患者轉運交接：①準備完畢通知送患者，要求患者全程佩戴N95 口罩，從患者通道送入手術室。②患者入手術室后，嚴格進行手術核查制度進行患者信息及物品交接確認。③手術完畢，在術間復蘇后將患者安全送回原隔離病房或應急院區(qū)ICU 病房，手術人員按照流程進行脫卸個人防護裝備；標本按要求封裝、標識，專人送病理科；物品、環(huán)境做好終末處理。

三、手術感染預防與控制(感控)

1.術前：①手術房間準備，移出房間內(nèi)多余儀器設備及物品。床單位及保暖物品選擇一次性鋪巾、垃圾桶套雙層黃色醫(yī)療廢物(醫(yī)廢)垃圾袋。②手術物品準備，根據(jù)手術準備術中所需物品、儀器設備。手術間門口備齊手套、鞋套、隔離衣等防護用品，在手術房間污染通道后門，準備快速手消毒劑、垃圾桶套、雙層黃色垃圾袋、術后器械轉運車等。③手術人員準備，手術室護士、麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師、工勤人員，做好評估及指導，盡量精簡參加手術人員。設置第二巡回護士崗位(兼供應室護士)。④患者入手術室，對轉運床及車輪用2 000 mg/L 含氯消毒劑進行噴灑消毒。⑤接送完畢即刻對轉運床進行消毒處理[15]。

2.術中：①手術時，手術醫(yī)師及洗手護士用快速手消毒液行“七步洗手法”，先戴一層無菌手套，再穿無菌手術衣，最后再戴一層無菌手套(三級防護加強)。手術結束后，在手術房間內(nèi)按次序將面屏、無菌手術衣、最外層鞋套、手套、隔離衣、手套脫至雙層黃色垃圾袋內(nèi)，手衛(wèi)生后離開手術房間。②術中如有血液、體液污染手術衣、面屏、手套等及時更換。③術中手術用品集中放置在工作區(qū)域，如需至大庫房補充，由第二巡回護士拿?。蝗糁挥惺中g房間內(nèi)人員去取用，則需手衛(wèi)生、加穿鞋套、隔離衣后至庫房拿取。④術中冰凍標本，第二巡回護士接收時，使用不滲漏密封袋，無接觸交接，密封袋口注明“新冠感染”。逐層噴灑2 000 mg/L 含氯消毒劑，套雙層黃色垃圾袋，逐層“鵝頸式”封口，按院感要求放置于生物轉運箱內(nèi)送檢。⑤術中文件記錄如賬單、護理記錄單、植入物單等按常規(guī)記錄。

3.術后：①不同器械(耐熱、不耐熱、精密器械)做好相應預處理，并分開分袋放置，做好精密器械保護。轉運交接過程中注意防護。②供應室人員處理完畢后，在供應室脫去最外層面屏、鞋套、隔離衣及手套，并更換相應清潔防護用品后離開。③物體表面處理，首選2 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒，不耐腐蝕的用品使用75%乙醇擦拭消毒。有肉眼可見污染物時，先用可吸附材料覆蓋后，再2 000 mg/L消毒劑傾倒于可吸附材料上，作用至少30 min 后，再用2 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭。精密設備使用一次性過氧化氫消毒濕巾擦拭。④轉運床處理，用2 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑至表面濕潤，作用至少30 min。⑤一次性敷料，手術結束后，將所有術中使用過的敷料置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)，向內(nèi)容物噴灑2 000 mg/L 含氯消毒劑后，“鵝頸式”封口，分層包扎，確保封口嚴密，貼上紅色新冠醫(yī)廢標簽，再次噴灑2 000 mg/L 含氯消毒劑(噴-封口-噴-封口-噴)，置于醫(yī)廢暫存處。⑥手術標本放于防滲漏標本袋內(nèi)，在房間內(nèi)完成固定工作。按院感標本消毒要求，第一層封口袋外用2 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑，套入另一層封口袋內(nèi)，再用2 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑，放置于生物轉運箱內(nèi)送檢。

4.術后環(huán)境消毒：①空氣及回風口處理,根據(jù)院感要求使用5%過氧化氫終末消毒設備進行超低容量霧化消毒。手術房間自凈2 h，再用2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭。②房間地面,用2 000 mg/L 含氯消毒劑溶液拖拭，再用清水拖拭。③手術室及術中未污染物品于手術結束后自凈2 h。④供應室地面、物體表面及空氣同手術室處理。⑤每個包裝袋上標明科室、日期、類別，并標注“新冠感染”標識。⑥術后工作人員,確定或疑似有新冠陽性的血液、體液、分泌物、排泄物等接觸的手術衣、隔離衣、手套、鞋套、面屏等必須在手術房間內(nèi)脫下，并在手術間門口區(qū)域加穿鞋套、隔離衣、手套(此時N95 口罩、防護眼鏡、防護服都不能脫下)。所有工作人員離開手術室區(qū)域前，在大門口，再次進行快速手消毒液行七步洗手，脫下隔離衣及鞋套，離開手術室。

內(nèi)鏡與介入中心

內(nèi)鏡介入中心提供確診新冠感染者的急診內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡下治療，以及各?？萍痹\介入手術。工作時間為24 h 全覆蓋，人員分為內(nèi)鏡組、介入組。

一、工作內(nèi)容

內(nèi)鏡介入中心設置獨立的診療操作間進行操作。診療操作間在患者進入之前做好相關準備工作，患者送至后立即進行檢查或手術，盡量縮短操作時間。對于病情嚴重或無法來內(nèi)鏡診間檢查的患者，實行床邊內(nèi)鏡檢查，此時防護級別為三級防護。

二、內(nèi)鏡及診療附件管理和消毒流程

全程根據(jù)內(nèi)鏡質(zhì)控要求，盡可能選擇一次性使用附件，一人一用一丟棄。必須重復使用的診療器械、器具和物品，應嚴格遵循先消毒，再清洗、消毒的原則。內(nèi)鏡診療結束后，不應在床旁進行預處理(防止氣溶膠在空氣中過多暴露)[16]。內(nèi)鏡及可重復使用的附件放入雙層黃色醫(yī)廢袋中并密封，由專人轉運至洗消間。內(nèi)鏡送到洗消間后，立即全部浸泡于鄰苯溶液中消毒[17](注射器向內(nèi)鏡各管道內(nèi)充滿消毒液)，加蓋密閉5 min；之后進行常規(guī)清洗、酶洗、消毒，清洗液一人一更換，清洗槽和漂洗槽一用一消毒[18]；最后在干燥臺干燥，用一次性藍色治療巾打包，消毒并打包好的內(nèi)鏡放入指定位置備用。洗消槽終末消毒用含氯消毒劑浸泡。

三、內(nèi)鏡介入中心操作結束后環(huán)境清潔消毒流程

患者診療結束后，醫(yī)廢放置于雙層黃色醫(yī)廢袋，用1 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑表面，并密封。診療區(qū)域應用含氯消毒劑(1 000 mg/L)進行桌面、墻面和地面消毒，所有可能接觸物品(包括主機、操作臺、監(jiān)護儀、治療機等)表面使用含氯消毒劑或75%乙醇擦拭，保持30 min 后再用清水擦拭干凈。診療間空氣終末消毒采用過氧化氫消毒機或紫外線消毒30 min 以上。

如有病理標本，應記錄好信息，放入病理瓶中，置于雙層密閉黃色醫(yī)廢袋中，與病房、病理科溝通后安全交接并簽名。

病理科

隨著后續(xù)北部院區(qū)整體轉為定點救治醫(yī)院，全力收治高齡失能和(或)失智及伴有基礎疾病的危重癥患者，為滿足臨床救治需求，病理科積極配合、及時跟進，陸續(xù)開展包括消化道惡性腫瘤、急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂出血等急診手術標本及內(nèi)鏡活檢標本的病理診斷工作。由于病理診斷工作均在艙內(nèi)完成，且新冠奧密克戎變異株具有極高的傳染性，按照院感防控要求、結合病理質(zhì)控標準，病理科針對性地就奧密克戎陽性標本的處理、取材、制片及診斷建立了完整的工作流程[19]。

一、標本接收及處理

要求臨床送檢的標本袋及病理檢查申請單上均注明“新冠陽性病例”，同時提供標本離體、開始固定的時間點。病理科在與臨床約定的交接時間，由專人接收標本，仔細核對臨床信息，對標本袋表面及申請單進行消毒，并對標本進行規(guī)范固定(在足量的4%甲醛溶液內(nèi)浸泡，手術標本至少固定48 h，活檢標本至少固定24 h)。參與以上流程的病理科工作人員須嚴格按照三級防護的要求進行防護，即在戴N95 口罩、一次性眼罩、雙層手套，穿防護服、雙層鞋套的基礎上增加戴面屏、穿隔離衣、外層手套等防護措施。

二、工作流程

1.標本取材：參與取材的醫(yī)師、技術員需嚴格按照三級防護的要求進行防護，應按照病理質(zhì)控要求，仔細核對標本信息后進行規(guī)范取材。取材后剩余標本應加足量固定液并密封、消毒后暫存。使用的取材工具放入戊二醛消毒液浸泡消毒；取材臺用含氯消毒液消毒后，再用紫外燈照射60 min。

2.制片：在標本的脫水、包埋及切片、染色過程中，技術員均須按照二級防護的要求進行防護，并按規(guī)范要求進行制片，確保切片、染色質(zhì)量符合質(zhì)控標準。制片后需用含氯消毒液對使用設備及環(huán)境進行消毒，并用紫外燈照射60 min。

3.病理診斷：病理醫(yī)師在診斷過程中應按照二級防護的要求進行防護，核對病理檢查申請單上的患者信息及送檢內(nèi)容，全面、仔細閱片，在規(guī)定的時間內(nèi)完成病理報告并署名。嚴格執(zhí)行“三級復片”制度，對疑難病例采用數(shù)字掃描、遠程會診的方式，由上級醫(yī)師進行復核，為臨床提供及時、準確的病理診斷結果。

4.醫(yī)廢處理：取材、制片過程中產(chǎn)生的固體廢棄物應置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)，并按傳染性廢物處置；廢液在收集后由醫(yī)院統(tǒng)一轉運處理；取材后剩余標本在密封后用標簽做好標記，并在消毒后放入供傳染性標本使用的專用儲藏箱內(nèi)，按質(zhì)控要求存放達到規(guī)定時間后，按醫(yī)院要求進行銷毀。

資產(chǎn)處

資產(chǎn)處作為物資管理部門，主要負責采購北部院區(qū)、質(zhì)子中心院區(qū)、嘉荷新苑、隔離酒店的醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材以及患者、工作人員的各類生活物資。在此期間，醫(yī)院核定床位數(shù)從800 張迅速擴容至近4 000 張，醫(yī)院所有工作人員閉環(huán)管理，對于資產(chǎn)處北部院區(qū)組是一個新的挑戰(zhàn)。

一、采購方式轉變

自2022 年3 月17 日醫(yī)院轉化為新冠疫情定點隔離收治場所開始，資產(chǎn)處原有的6 名工作人員按實際采購需求，進行兩兩組合，分為醫(yī)療物資采購、生活物資采購和運輸組，分別落實物資的采購、訂貨和到貨接收工作，并實行24 h 待命制。針對疫情期間貨源問題，大量生產(chǎn)商、倉庫封閉，原有采購渠道不再能供貨，資產(chǎn)處通過醫(yī)院同行介紹、政府供應點積極爭取等方式，籌集貨源。對于供應商配送問題，由供應商直接配送的貨品只占總批次的20%，在總院支持下轉運到北部院區(qū)占10%，為了滿足科室需求，其余則通過科室自行開車提貨或綜合利用轉運班車空余時間、部分供貨商沿途捎貨等方式，解決了日常物資的供應[20]。另外，資產(chǎn)處臨時搭建物資倉庫，始終保持2 周存量，滿足各科室物資供應需要。

二、采購內(nèi)容轉變

醫(yī)院的轉化不僅是在采購方式上的轉化，對于采購內(nèi)容方面也發(fā)生了變化，從原有常規(guī)的醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材產(chǎn)品以及非醫(yī)物資領用，更改為防疫、生活和消殺物資的領用。防疫“七件套”主要為口罩、帽子、防護眼罩、手套、防護服、隔離衣、鞋套，生活物資主要包含了毛巾、牙刷、藥膏等。同時，因新冠肺炎疫情的特殊性，增加了消殺物品，主要包含噴壺、壓力式噴霧器、消毒濕巾紙、抗菌洗手液、消毒液等。由于這些都不是常規(guī)物品，需采用屬地化采購，通過詢問同區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)院的供應商以及聯(lián)系區(qū)域內(nèi)超市，完成量大、快速采購任務。

三、發(fā)放模式轉變

隨著北部院區(qū)從轉化為新冠感染定點隔離收治場所，再轉化為定點醫(yī)院，這一整體轉化，往日的物資配送方式形式也隨之轉化，配送模式不斷改進與完善，主要經(jīng)歷了以下2 個階段。最初期，因資產(chǎn)處辦公點臨時建在集裝箱貨柜中，無網(wǎng)絡資源；特殊時期，部分緊急物資缺少物資代碼，醫(yī)院功能轉變，新增物資缺少維護代碼，所以轉化初期的配送模式采用與護理部合作的方式，建立微信公眾號，通過在線表格收集各科室物資需求，統(tǒng)一匯總。同時，在3 個收治點建立二級倉庫，分別配置護士協(xié)助管理分發(fā)物資，由資產(chǎn)處人員與二級倉庫管理員對接理貨，送至艙門前再進行對各科室配貨發(fā)放。第二階段，經(jīng)過多方協(xié)調(diào)，將物資分為庫存、供應室和專項物資3 類，庫存物資發(fā)放逐步恢復線上模式，重新啟用怡道物資系統(tǒng)；供應室物資仍采用原微信公眾號模式領用；專項物資采用網(wǎng)上預約模式。

四、送貨方式轉變

醫(yī)院實行“三區(qū)兩通道”模式，即清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，清潔通道、污染通道，因此送貨方式改為三段式，即貨物運送至醫(yī)院門口，資產(chǎn)處人員收貨入庫，同時信息入庫；隨后資產(chǎn)處人員與二級倉庫管理員對接理貨，送至艙門前；最后100 m 艙內(nèi)距離，通過工勤人員與機器人合作送至病房，護理組人員接收。

院感科

醫(yī)院轉型開始，院感科立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，同時成立由院領導擔任第一負責人的院感專家委員會，完善組織架構，成立抗擊疫情院感應急小組，建立明確的應急反饋體系；梳理院感科工作的重點環(huán)節(jié)，結合國家相關政策、法律、法規(guī)及醫(yī)院收治患者實際情況，制定了艙內(nèi)及艙外督查表格、院感防控的標準操作步驟流程、院感防控制度等，并隨時調(diào)整更新，負責艙內(nèi)及艙外人員培訓，強化監(jiān)控，確保人員和環(huán)境感控達標[21]。

一、人員組織結構及配備

院領導高度重視并討論通過，在原有4 名感控專職人員的基礎上，分批次新增了37 名感控專職人員。專職人員專業(yè)也從最初的護理逐步擴充優(yōu)化到集微生物、護理、醫(yī)療、公衛(wèi)、醫(yī)技為一體的多元化結構，醫(yī)院增配專職人員后各自發(fā)揮專業(yè)特長，形成優(yōu)勢互補，齊心協(xié)力全面提高醫(yī)院感控軟實力，夯實醫(yī)院新冠疫情防控線。

二、隔離區(qū)分區(qū)流線設置

2022 年3 月13 日接到上級通知，瑞金醫(yī)院北部院區(qū)承擔上海市新冠肺炎的救治任務，院感科與運營保障部完成了質(zhì)子中心住院部“三區(qū)兩通道”的設計，3 月17 日實現(xiàn)連廊作為穿戴區(qū)、集裝箱作為脫卸區(qū)的整體改建和監(jiān)控安裝、各類標識制作張貼工作。3 月20 日又啟動了瑞金醫(yī)院北部院區(qū)改建工作，北院連廊穿戴區(qū)改建、老發(fā)熱門診轉換成第一脫摘區(qū)(一脫區(qū))、二脫區(qū)的改建，及發(fā)熱門診(終末消殺后)改建成艙內(nèi)休息區(qū)等一系列工作。3月24 日瑞金醫(yī)院北部院區(qū)方艙運行。3 月29 日瑞金醫(yī)院北部院區(qū)再次整體轉制為定點救治醫(yī)院。院感科根據(jù)日常運作中大樓持續(xù)改建過程，不斷修訂相關院感動線，確保出入動線規(guī)劃合理化。

三、制度建設

為進一步做好醫(yī)院感控工作，降低發(fā)生交叉感染的風險，規(guī)范醫(yī)務人員的行為，根據(jù)新冠的流行特點，結合國家相關政策、法律、法規(guī)及實際情況，制定了我院疫情防控工作制度(10 個)和標準操作流程(21 個)。

四、各部門感控協(xié)調(diào)事項

轉化期間院感科就場地改建、環(huán)境衛(wèi)生管理、設備物資保障、人員問題及院感防控措施落實等方面，與各部門提出改進措施及解決方案，通過多部門協(xié)作，共同做好院感防控工作，確保醫(yī)療安全。

五、感控培訓

組織艙外職業(yè)安全防護知識的培訓48 場次，共計培訓931 人。相關人員進入隔離病區(qū)前，均需經(jīng)過艙外感控培訓，考核合格后方可進入。而在工作人員首次上崗前，還需由艙內(nèi)感控人員帶教，并且再次進行現(xiàn)場考核，目的是有效預防和控制感染性職業(yè)暴露。轉化期間感控培訓形式多元化[22]。

1.早期培訓：現(xiàn)場培訓各進艙工作人員，包括各艙內(nèi)進出動線、防護用品選擇及穿脫、消毒隔離知識等。

2.中期培訓：現(xiàn)場帶教培訓各轉化感控人員，內(nèi)容包括院感基本知識、醫(yī)療機構內(nèi)新冠感染預防與控制技術以及院感管理范疇涉及的法律、法規(guī)、標準、規(guī)范和防護用品穿脫、核酸采集的理論及操作考核。

3.后期培訓：線上培訓、酒店現(xiàn)場培訓艙外各援助醫(yī)護人員(老年醫(yī)學團隊、嘉荷團隊、海南援護醫(yī)療團隊、亞朵ICU 醫(yī)護團隊及護工團隊)和艙內(nèi)各進艙工作人員強化培訓，包括三級防護用品的使用和消毒、各艙內(nèi)進出動線、防護用品選擇及穿脫、消毒隔離等感控知識。拍攝二級防護、三級防護穿脫流程視頻，并通過百度網(wǎng)盤及微信形式發(fā)送；同時制作二級防護穿脫流程圖，張貼于相對應的穿脫區(qū)域，以供進出人員規(guī)范穿脫提示，避免操作錯誤導致的呼吸道暴露意外發(fā)生及降低交叉感染。此外，為有效防范和積極應對新冠肺炎疫情，增強醫(yī)務人員疫情防控意識，進一步規(guī)范醫(yī)務人員個人防護用品使用，院感科結合臨床實踐與艙內(nèi)各感控專員及“藍小醫(yī)”，以歌曲形式推出院感版的《防護綱目》——醫(yī)務人員防護用品使用視頻。

六、艙外、艙內(nèi)督查

在2 個院區(qū)的穿、脫防護用品區(qū)域分別安裝設置視頻監(jiān)控系統(tǒng)，由院感艙內(nèi)、外督導員通過視頻對工作人員個人防護、消毒隔離措施的落實情況進行實時監(jiān)控,督促各項感控措施的嚴格落實，必要時對工作人員穿脫防護用品的過程進行語音提示,避免流程錯誤，導致發(fā)生交叉感染[23]。每周不定時進行感控專項監(jiān)督檢查，對重點環(huán)節(jié)以及防控基礎設施、基本流程逐一進行梳理排查，查找薄弱環(huán)節(jié)和不足，對發(fā)現(xiàn)的問題和風險點進行整改，并隨訪。同時，做好防護產(chǎn)品及消毒產(chǎn)品的管理，院感科參與防護用品及消毒產(chǎn)品的購入、使用和用后處理的監(jiān)督指導，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。

七、環(huán)境采樣管理

開展新冠病毒核酸環(huán)境檢測，能及早提示感控人員，降低傳播風險，對于科學精準防控起到十分重要的作用。艙內(nèi)、艙外環(huán)境采樣多元化。

1.社會層面環(huán)境采樣：疫情期間社區(qū)快遞疫情鏈事件頻出，北部院區(qū)領導及院感科高度重視，加強艙外辦公區(qū)域及閉環(huán)酒店快遞的消殺及核酸采樣調(diào)研。

2.清潔區(qū)環(huán)境采樣：轉化期間，需對艙外環(huán)境物體表面采樣。發(fā)現(xiàn)異常報告時，應第一時間分析發(fā)現(xiàn)病毒溢出軌跡和相關人員，即刻提出人員管理，要求人員相對固定減少流動，對于人員進出頻繁地區(qū)，則要求做好進出人員信息登記，同時加強常規(guī)消毒，直至復測合格。艙內(nèi)每天采樣，清潔工作區(qū)每周2 次采樣。

3.其他采樣及監(jiān)控：污染區(qū)環(huán)境采樣，包括防護用品采樣及空氣采樣。

八、院感工作小結和感控會議

每日記錄感控工作的進度、存在的隱患及制定整改方案，通過梳理記錄更好地掌握感控工作情況，強化制度措施落實，持續(xù)改進感控工作管理水平。每周組織艙內(nèi)、艙外感控專員利用互聯(lián)網(wǎng)+微信群會議模式進行溝通交流，既減少了人員接觸，避免交叉感染，又可方便、迅捷、有效地進行遠程實時信息傳遞。同時，院感科還組織并參與了多項感控會議，如每天市定點醫(yī)院感控會議、急診手術開啟和復用器械消毒流程協(xié)調(diào)會議、ICU 耐藥菌管理協(xié)調(diào)會議、骨科手術開啟協(xié)調(diào)會議、老年醫(yī)學中心團隊入駐溝通和培訓會議、質(zhì)子中心院感工作協(xié)調(diào)會、瑞金醫(yī)院北部院區(qū)整體轉化期間空調(diào)系統(tǒng)運行專家討論會等。

小 結

瑞金醫(yī)院公共學科和平臺科室在抗擊新冠奧密克戎變異株感染疫情的工作中，齊心協(xié)力，協(xié)同作戰(zhàn)，為臨床規(guī)范治療和重癥救治提供了重要保障，也從中積累了應對疫情時隊伍組建、科室運行、質(zhì)控安全、學科建設等方面的寶貴經(jīng)驗，形成了行之有效的工作模式，為醫(yī)院在今后常態(tài)化疫情防控工作，打下扎實基礎。