新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的救治

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院新冠診治專家組

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

新型冠狀病毒(新冠)奧密克戎(Omicron)變異株的主要特點(diǎn)為傳染性強(qiáng)，感染者以無癥狀或輕癥為主，但有基礎(chǔ)疾病者(如惡性腫瘤、慢性氣道疾病、慢性腎功能不全需長期透析、肝硬化及血液疾病)及高齡人群，是發(fā)展為重型及危重型新冠肺炎的易感人群?；颊吒腥拘鹿诳蓪?dǎo)致原本的慢性基礎(chǔ)疾病急性加重，甚至可能危及生命。為了提高救治成功率，降低病死率，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院新冠診治專家組(瑞金醫(yī)院團(tuán)隊(duì))在此次抗擊新冠肺炎疫情的臨床實(shí)踐中，建立了重癥患者的救治體系，包括疾病評估、新冠感染治療、重要臟器的支持、營養(yǎng)和中醫(yī)中藥治療策略等。

病情評估及預(yù)警

臨床醫(yī)師需從2 個(gè)層面對新冠肺炎患者的病情進(jìn)行評估，一是評估其新冠病毒感染的嚴(yán)重程度，二是評估其基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)重型患者，對于提高救治成功率至關(guān)重要。

一、病情嚴(yán)重程度評估

1.新冠肺炎重型及危重型的特征：高風(fēng)險(xiǎn)人群包括未接種新冠疫苗、年齡大于60 歲、有心腦血管病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷(長期用激素、免疫抑制劑)、肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2)，以及妊娠晚期或圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦，應(yīng)作為重點(diǎn)篩查評估的對象。通過觀察患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)評估患者轉(zhuǎn)重型的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)診斷重型患者?；顒?dòng)相關(guān)胸悶、氣促、呼吸困難，或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的胸悶氣促加重，是典型的新冠肺炎重型的臨床表現(xiàn)，而脈搏氧飽和度(指氧飽和度)降低則是另一重要的便于臨床觀察、隨訪的指標(biāo)。

參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[1]，成人新冠肺炎重型患者表現(xiàn)為：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30 次/min；②靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/吸氧濃度 (fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，高海拔 (海拔超過1 000 m) 地區(qū)應(yīng)根據(jù)公式校正PaO2/FiO2=原PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]；④臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%。兒童新冠肺炎重型患者表現(xiàn)為：①持續(xù)高熱超過3 d。②出現(xiàn)氣促(＜2 個(gè)月齡，呼吸頻率≥60 次/min；2～12 個(gè)月齡，呼吸頻率≥50 次/min；1～5 歲，呼吸頻率≥40 次/min；＞5 歲，呼吸頻率≥30 次/min)，并除外發(fā)熱和哭鬧的影響。③靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%。④出現(xiàn)輔助呼吸(鼻翼扇動(dòng)、三凹征)。⑤出現(xiàn)嗜睡、驚厥。⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

如患者出現(xiàn)呼吸衰竭(呼衰)，且需要機(jī)械通氣，或出現(xiàn)休克、合并其他器官功能衰竭需轉(zhuǎn)至ICU 治療，則提示其進(jìn)展為危重型?！翱鞓返脱跹Y”是值得關(guān)注的臨床現(xiàn)象，即部分患者氧飽和度降低，甚至低于80%，但無胸悶、氣促主訴，且呼吸頻率正常，無呼吸窘迫癥狀[2]。故積極監(jiān)測患者指氧飽和度，及時(shí)識別低氧血癥，不被患者“快樂”假象誤導(dǎo)，對早期識別新冠肺炎重型患者非常重要。

2.基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度評估：參照相關(guān)疾病指南，對患者的基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估分級。

二、疾病進(jìn)展預(yù)警

新冠肺炎疾病進(jìn)展的預(yù)警指標(biāo)包含綜合癥狀評估、血氧飽和度、影像學(xué)征象、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及外周血細(xì)胞因子評估等。通過觀察各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，綜合考量，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的疾病進(jìn)展十分重要。新冠肺炎疾病進(jìn)展的具體指標(biāo)變化特征如下：①低氧血癥進(jìn)行性加重；②呼吸窘迫加重；③組織氧合指標(biāo)指氧飽和度惡化；④外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低；⑤炎癥因子如白細(xì)胞介素6、C-反應(yīng)蛋白、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；⑥D(zhuǎn)-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑦血乳酸進(jìn)行性增高；⑧胸部影像學(xué)檢查顯示肺部病變明顯進(jìn)展[1]。

臨床對于具有高危因素的新冠肺炎輕型患者或新冠無癥狀感染者，需每日評估其癥狀及指氧飽和度(包括靜息及活動(dòng)后指氧飽和度)。如患者出現(xiàn)活動(dòng)后指氧飽和度降低，則應(yīng)及時(shí)行胸部CT 等檢查；如其肺內(nèi)出現(xiàn)符合新冠肺炎的特征性滲出病灶，則提示其進(jìn)展為新冠肺炎普通型。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合患者的呼吸頻率、指氧飽和度等指標(biāo)，評估其是否為重型。

對于新冠肺炎普通型患者，每日至少早晚2 次隨訪其癥狀、體征及指氧飽和度，每2～3 d 復(fù)查各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。如患者出現(xiàn)胸悶癥狀或指氧飽和度降低，應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥⒘馨图?xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體及胸部CT 等，綜合評估患者是否進(jìn)展為重型。

對于新冠肺炎重型患者，需持續(xù)監(jiān)測生命體征(必須包括血氧飽和度)及臨床表現(xiàn)，及時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。若患者采取俯臥位(至少12 h/d)、高流量氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，其低氧血癥無改善，或者呼吸頻率快、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)，則提示其需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，新冠肺炎進(jìn)展為危重型。

三、多學(xué)科會(huì)診診療模式

存在慢性基礎(chǔ)疾病是新冠感染者進(jìn)展為新冠肺炎重型/危重型的危險(xiǎn)因素，而感染新冠又可導(dǎo)致患者的慢性基礎(chǔ)疾病急性加重，因此對于患者基礎(chǔ)疾病的救治至關(guān)重要。新冠肺炎定點(diǎn)治療醫(yī)院需建立新型多學(xué)科會(huì)診診療模式[3]，設(shè)立相對獨(dú)立的專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和病區(qū)，如建立呼吸疾病、心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)、神經(jīng)疾病、消化疾病、腎臟疾病、血液疾病、內(nèi)分泌疾病及綜合病區(qū)；對于需外科手術(shù)及圍手術(shù)期患者，則應(yīng)收入外科綜合病區(qū)。各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的組成應(yīng)突出其專業(yè)性，同時(shí)包含多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)師，合理配比，有利于在組內(nèi)解決基本的會(huì)診需求。若開展組內(nèi)多學(xué)科會(huì)診后，患者的治療方式仍待商榷，則需進(jìn)行院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，形式包括每日固定時(shí)間的多學(xué)科會(huì)診或緊急院內(nèi)會(huì)診。院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)、召集，由專家組組長主持，形式以線上為主，主會(huì)場對醫(yī)療文件、影像信息可及。對于重點(diǎn)患者和急危重型患者診療細(xì)節(jié)的討論，應(yīng)在每日固定時(shí)間開展，由總院專家團(tuán)隊(duì)的組長、副組長及各科室主任在線參加。

新冠感染治療

一、氧療

呼吸系統(tǒng)是新冠病毒攻擊的主要靶器官，低氧血癥是新冠感染治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床需要在嚴(yán)密監(jiān)測、動(dòng)態(tài)評估的基礎(chǔ)上，對低氧血癥患者采用各種氧療手段，迅速改善患者的缺氧狀態(tài)，為其他治療提供基礎(chǔ)。對于指氧飽和度＜93%或PaO2/FiO2在200～300 mmHg 的低氧血癥患者，可選擇以下治療。①鼻導(dǎo)管吸氧：氧流量一般不超過5 L/min；維持指氧飽和度≥93%。②普通面罩氧療：如果鼻導(dǎo)管吸氧無法維持指氧飽和度≥93%，可考慮面罩氧療，氧流量建議控制在5～10 L/min。③經(jīng)鼻高流量氧療：當(dāng)患者接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后呼吸窘迫和(或) 低氧血癥無改善，應(yīng)改為使用經(jīng)鼻高流量氧療，對于靜息狀態(tài)下指氧飽和度＜93%的重型/危重型新冠肺炎患者，也可以直接使用經(jīng)鼻高流量氧療，治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的自主呼吸驅(qū)動(dòng)，必要時(shí)可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣量化測定患者呼吸驅(qū)動(dòng)強(qiáng)度，以指導(dǎo)氧療及相關(guān)治療的調(diào)整。④機(jī)械通氣：對于PaO2/FiO2在150～200 mmHg 的低氧血癥患者，可嘗試使用無創(chuàng)機(jī)械通氣支持治療，若其缺氧仍無改善甚至出現(xiàn)惡化，PaO2/FiO2＜150 mmHg 時(shí)，則應(yīng)及時(shí)予有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣模式及參數(shù)的設(shè)置原則應(yīng)遵循肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或FiO2持續(xù)高于50%時(shí)，可嘗試行肺復(fù)張治療，并根據(jù)患者肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。

二、抗病毒治療

對于新冠核酸陽性少于5 d，無肝腎功能障礙等禁忌證的患者，可采用奈瑪特韋/利托那韋治療[4]。特異性的IgM 和IgG 抗體，尤其IgG 抗體可能有中和作用，有利于清除病毒，促進(jìn)恢復(fù)，對于IgG 低于10 mg/L 患者，可以采用中和抗體和特異性免疫球蛋白治療。對于有高危因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者，可在病程早期使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿，輸注劑量為200～500 mL(4～5 mL/kg)，后根據(jù)患者的個(gè)體情況及病毒載量等，決定是否再次輸注。

三、免疫調(diào)節(jié)治療

基于RECOVERY 等大型隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果，對于存在高炎癥反應(yīng)、影像學(xué)處于進(jìn)展期的新冠肺炎患者，可給予小劑量(地塞米松5 mg 或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素)、短療程(10 d 內(nèi))糖皮質(zhì)激素治療[5]。胸腺法新(胸腺肽α1)是臨床常用的免疫調(diào)節(jié)劑，對于淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)低的患者，可采用胸腺法新治療。對于重型/危重型新冠肺炎患者，可給予靜注人免疫球蛋白5～20 g/d。但使用人免疫球蛋白可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能衰竭和血栓事件，故對于高凝狀態(tài)的患者應(yīng)慎重使用，且使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的器官功能等[6]。

四、抗凝治療

相關(guān)研究顯示，新冠肺炎患者住院期間的靜脈血栓栓塞發(fā)病率可高達(dá)26%[7]?；谛鹿谥虏C(jī)制，對于無出血傾向的新冠肺炎患者應(yīng)給予藥物抗凝治療，并對高危患者常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測及深靜脈血栓篩查，抗凝治療藥物首選低分子肝素，對于腎功能障礙患者可用普通肝素治療。當(dāng)患者發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行溶栓等治療。

重要臟器支持治療及并發(fā)癥防治

一、肺臟

1.肺評估：通過了解患者既往肺部疾病史和既往肺功能檢查結(jié)果，對病情進(jìn)行充分評估。對接受有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療的患者，通過監(jiān)測肺順應(yīng)性，氣道阻力，驅(qū)動(dòng)壓，跨肺壓，氣道閉合壓及內(nèi)源性PEEP 等呼吸力學(xué)指標(biāo)，有效實(shí)施保護(hù)性肺通氣。呼吸肌功能測試可提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度。影像學(xué)評估包括X 線胸片、胸部CT、肺血管造影、肺電阻抗斷層成像(electrical impedance tomography，EIT)及超聲檢查等。新冠肺炎患者早期的胸部CT 檢查常提示多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，但胸腔積液少見。床旁X 線胸片可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者肺部病情的改變，肺血管造影可用于診斷肺動(dòng)脈栓塞，胸部CT、EIT 和肺超聲檢查可用于保護(hù)性肺通氣和肺復(fù)張的評估。

2.治療策略

(1)氧療：根據(jù)患者的病情，給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩吸氧和經(jīng)鼻高流量氧療。對于PaO2/FiO2低于300 mmHg 的新冠肺炎重型患者，均應(yīng)立即給予氧療?；颊呓邮鼙菍?dǎo)管或面罩吸氧后，需密切觀察1～2 h，若其呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，則應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣[1]。

(2)機(jī)械通氣：對于氧療無效或病情加重的患者(經(jīng)1～2 h 治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣高驅(qū)動(dòng))，盡快實(shí)施無創(chuàng)通氣，或進(jìn)行氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，并采用保護(hù)性肺通氣策略即小潮氣量和合適的呼氣末正壓[8]。

(3)肺復(fù)張：對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時(shí)，可采用肺復(fù)張治療。實(shí)施肺復(fù)張前，應(yīng)測試患者對肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法[1]。

(4)俯臥位通氣：俯臥位通氣通過改變患者體位，從而改善患者肺部病變導(dǎo)致通氣不均一性，達(dá)到改善氧合目的。對于具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的普通型新冠肺炎患者，以及重型和危重型新冠肺炎患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12 h。在俯臥位通氣過程中，應(yīng)加強(qiáng)患者的氣道管理及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松[1]。

(5)氣道管理：應(yīng)對患者積極進(jìn)行氣道廓清治療，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的可使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰裝置；有條件時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對于氣道管理困難，需長時(shí)間機(jī)械通氣的患者，應(yīng)行氣管切開。

(6)體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenerator，ECMO)治療的指征和方法：根據(jù)新型冠狀病毒肺炎治療方案(試行第九版)，在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下(FiO2≥80%，潮氣量為6 mL/kg 理想體重，呼氣末正壓≥5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa，且無禁忌證)，且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施ECMO 治療。①PaO2/FiO2＜50 mmHg 超過3 h；②PaO2/FiO2＜80 mmHg 超過6 h；③動(dòng)脈血pH＜7.25 且動(dòng)脈二氧化碳分壓＞60 mmHg 超過6 h，且呼吸頻率＞35次/min；④呼吸頻率＞35 次/min 時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺壓＞30 cmH2O。符合ECMO 治療指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO 治療。若患者僅需呼吸支持時(shí)，可選用靜脈-靜脈方式ECMO治療；需呼吸和循環(huán)同時(shí)支持時(shí)，則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECMO 治療；靜脈-動(dòng)脈方式ECMO 治療后，患者若出現(xiàn)頭及右臂部缺氧時(shí)，則可采用靜脈-動(dòng)脈-靜脈方式ECMO 治療[1,9]。

3.常見問題及處理

(1)肺不張：肺不張是指各種原因?qū)е碌姆蔚囊徊糠纸Y(jié)構(gòu)塌陷，可影響氣體交換，引起呼吸困難等臨床表現(xiàn)。按起病原因可分為阻塞性肺不張和非阻塞性肺不張，阻塞性肺不張根據(jù)阻塞部位不同又分為大氣道阻塞和小氣道阻塞，非阻塞性肺不張包括壓迫性、被動(dòng)性、粘連性、瘢痕性、圓形和盤狀肺不張等。

肺不張患者可能無癥狀或僅有輕微癥狀；范圍大者則可有胸悶、呼吸困難、干咳、發(fā)紺、心慌等臨床表現(xiàn)。肺不張合并感染時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、患側(cè)胸痛、畏寒、咳膿痰、咯血等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克。

胸部X 線及CT 檢查可見肺不張征象。支氣管鏡檢查有助于明確阻塞性肺不張病因，如痰栓、血塊、異物或新生物等。

去除病因是治療肺不張的關(guān)鍵，以急性期吸痰、物理治療為主，可行支氣管鏡檢查并吸出血塊、異物或痰栓。對于疑診感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。若進(jìn)一步探究病因，可行縱隔鏡、胸腔鏡或手術(shù)探查診治。

(2)咯血：喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)存在窒息風(fēng)險(xiǎn)，多見于呼吸系統(tǒng)疾病、CVD 和凝血功能異?；颊遊10]。一般認(rèn)為，每日咯血量在100 mL 以內(nèi)為小量，100～500 mL 為中等量，500 mL 以上或1 次咯血100～500 mL 為大量。肺出血患者還可伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼衰、膿痰及休克等。治療策略：①對癥支持治療，予患側(cè)臥位，避免血流入健側(cè)肺內(nèi)，鼓勵(lì)患者輕輕將血液咯出；如患者有呼吸窘迫的跡象，應(yīng)立即行氣管插管；如無條件行氣管插管，應(yīng)緊急體位引流，取頭低足高位或側(cè)頭拍背；積極糾正患者的凝血異常，可靜脈給予垂體后葉素等。②維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。③支氣管鏡介入治療，包括冷鹽水灌洗、纖維蛋白原/凝血酶，以及縮血管藥物局部應(yīng)用止血等。④支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。⑤外科手術(shù)。

(3)其他：肺部感染和肺栓塞患者的檢查和處理詳見后文。

二、心臟

新冠肺炎疫情流行期間，對于心血管患者的診治和綜合管理提出了新要求。多項(xiàng)研究顯示，合并CVD 與重癥新冠肺炎及較高的死亡率密切相關(guān)[11]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有CVD 病史的患者感染新冠后，發(fā)展為重型新冠肺炎 (需機(jī)械通氣的救治、ICU 住院及死亡)的風(fēng)險(xiǎn)為無CVD 患者的3 倍[12]。此外，CVD的危險(xiǎn)因素(包括糖尿病、肥胖、慢性腎臟疾病、高血壓等)也會(huì)增加患者發(fā)展為重癥新冠肺炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1.新冠感染者的心血管臨床表現(xiàn)

(1)心肌損傷：新冠肺炎患者入院時(shí)出現(xiàn)心肌損傷表現(xiàn)很常見，尤其是老年患者和合并多種CVD或存在心血管危險(xiǎn)因素的患者[13]?？傮w來說，患者出現(xiàn)心肌損傷的表現(xiàn)，提示其預(yù)后較差。

(2)心律失常：心律失常亦是新冠肺炎患者常見的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，新冠肺炎患者新發(fā)心房顫動(dòng)的比例約為3.6%～6.7%[14]。

(3)心力衰竭(心衰)：早期研究顯示，失代償心衰是新冠肺炎患者常見并發(fā)癥之一。薈萃研究提示，新冠肺炎患者的心衰并發(fā)癥發(fā)生率約為11.5%[15]。

(4)靜脈血栓：越來越多的研究顯示，靜脈血栓性疾病是新冠肺炎患者住院期間病情迅速惡化的重要原因之一[16]。

2.臨床評估

(1)心血管系統(tǒng)評估：早期行心血管系統(tǒng)臨床評估，對預(yù)防重癥新冠肺炎的發(fā)生具有重要價(jià)值。心電圖作為評估患者心血管狀況的主要手段，應(yīng)常規(guī)開展，尤其是對老年和有心血管合并癥的新冠肺炎患者。

(2)血清生物標(biāo)志物檢測：檢測血清生物標(biāo)志物能客觀評價(jià)心血管異常狀況。心肌細(xì)胞損傷可通過定量測定肌鈣蛋白T/I 濃度來評估；血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激可通過N 端腦鈉肽濃度測定來實(shí)現(xiàn)。上述生物標(biāo)志物水平與新冠肺炎疾病嚴(yán)重度及死亡率密切相關(guān)。

(3)心臟超聲(心超)檢查：經(jīng)胸心超檢查能夠客觀評價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)和功能，有助于明確心臟受累情況。對于重型新冠肺炎患者，可行床邊超聲檢查。

(4)其他檢查：在患者腎功能允許的情況下，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈(冠脈)CT 血管造影檢查，對于心血管風(fēng)險(xiǎn)評估也有很好的幫助。

3.治療

(1)心源性休克治療：心源性休克治療的時(shí)限要求高，需要多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作，并需配備機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備。對于突發(fā)的心源性休克患者，進(jìn)行有創(chuàng)的冠脈造影檢查可以明確病因，并采取針對性的介入治療?；颊呤欠裥枰壍讲捎脵C(jī)械循環(huán)支持，則需權(quán)衡其獲益和凝血風(fēng)險(xiǎn)，以及對俯臥位治療的影響。ECMO 治療可提高氧合能力，是首選的機(jī)械循環(huán)支持方法。如果患者合并急性腎功能衰竭(腎衰)，則應(yīng)根據(jù)需要，使用連續(xù)性腎替代治療 (continuous renal replacement therapy，CRRT)。

(2)急性冠脈綜合征治療：在疫情期間，當(dāng)患者發(fā)生ST 段抬高的心肌梗死時(shí)，不應(yīng)因疫情影響患者獲得及時(shí)的再灌注治療?；颊咭坏┏霈F(xiàn)典型胸痛和心電圖典型表現(xiàn)，無論伴或不伴肌鈣蛋白T/I 顯著升高，均應(yīng)經(jīng)臨床評估后及時(shí)啟動(dòng)再灌注治療，有條件的患者首選急診行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療。在開始PCI 治療前，需給予患者抗血小板藥物負(fù)荷，口服阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg(或氯吡格雷600 mg)。如果PCI 條件不允許或不能在時(shí)間窗內(nèi) (90 min)進(jìn)行，則應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行靜脈溶栓。因?yàn)橐咔榉雷o(hù)帶來的操作不便，急診PCI 應(yīng)以處理“罪犯血管”為主，對于其他的共存病變可延后擇期進(jìn)行評估處理。

非ST 段抬高心肌梗死的治療策略需根據(jù)危險(xiǎn)分層來制定。危險(xiǎn)分層多采用全球急性冠脈綜合征注冊(the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評分。①極高危風(fēng)險(xiǎn)，為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)的胸痛，藥物不能緩解；危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；心肌梗死的機(jī)械功能并發(fā)癥；急性心衰；反復(fù)間歇的ST 段抬高。②高危風(fēng)險(xiǎn)，為心肌肌鈣蛋白升高伴有反復(fù)出現(xiàn)的胸痛癥狀，或動(dòng)態(tài)ST/T 變化(不管有無癥狀)。③中危風(fēng)險(xiǎn)，為心肌肌鈣蛋白升高，并存在糖尿病或腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%或有慢性充血性心衰、心肌梗死后心絞痛或先前PCI/冠脈旁路移植術(shù)病史，以上至少1 項(xiàng)。④低危風(fēng)險(xiǎn)，無上述列出的臨床表現(xiàn)。對于極高危患者，應(yīng)參照ST 段抬高心肌梗死的處理原則，盡早(2 h 內(nèi))進(jìn)行介入干預(yù)，以達(dá)到再灌注。對于高?；颊撸瑧?yīng)在充分藥物干預(yù)下，在24 h內(nèi)行再灌注治療。對于中危以下的患者，需要仔細(xì)進(jìn)行評估，鑒別Ⅱ型心肌梗死、心肌炎或呼衰等多臟器衰竭引起的心肌損傷。如患者很可能存在任何需進(jìn)一步鑒別診斷的情況，則應(yīng)以藥物治療為主。

對于慢性冠脈病變患者，采用小劑量阿司匹林(75～325 mg/d)維持治療是合理的，使用他汀類藥物治療可獲益。但需注意的是，有患者接受他汀類藥物治療后出現(xiàn)橫紋肌溶解和肝酶升高的報(bào)道，故當(dāng)患者出現(xiàn)此種現(xiàn)象，應(yīng)停用他汀類藥物。

(3)心衰治療：新冠肺炎病程中，患者可并發(fā)急性心衰。急性心衰的發(fā)病機(jī)制包括急性心肌缺血損傷、心肌炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰、容量負(fù)荷過重、應(yīng)激性心肌病和心動(dòng)過速等。急性心衰的治療主要針對容量負(fù)荷過重，如果患者的灌注正常，首選應(yīng)用袢利尿劑，根據(jù)患者的情況可增加劑量或加用其他利尿劑，效果不佳時(shí)則應(yīng)考慮行CRRT；如果患者存在低灌注，首選應(yīng)用袢利尿劑并加用正性肌力作用藥物，必要時(shí)可加用去甲腎上腺素；如治療后患者的低灌注仍不能糾正，則應(yīng)考慮機(jī)械循環(huán)輔助和(或)CRRT。糾正急性心衰的病因很重要，包括糾正缺氧、平衡電解質(zhì)、控制心律失常等。對于慢性心衰患者，在新冠肺炎治療期間應(yīng)繼續(xù)原來的藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、沙庫巴曲纈沙坦、β 受體拮抗劑、螺內(nèi)酯以及其他指南推薦用藥。當(dāng)新冠肺炎患者合并脫水或感染性休克時(shí)，需根據(jù)情況調(diào)整原用藥的劑量或停用。

三、腎臟

1.腎功能評估和血液透析

(1)腎功能評估：新冠肺炎患者入院后即應(yīng)評估其腎功能，如患者延時(shí)透析，血尿素氮和血肌酐升高明顯，應(yīng)及時(shí)安排透析治療。

(2)腎衰并發(fā)癥的評估：腎衰并發(fā)癥的評估包括心功能、電解質(zhì)(尤其是血鉀)、水和酸堿平衡、血壓、胃腸道功能、貧血、營養(yǎng)等方面。

(3)急診透析的指征：維持性透析患者因延時(shí)未透析，血肌酐顯著增高，出現(xiàn)急性左心衰、高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒，合并因尿毒癥所致的消化道出血、尿毒癥腦病等，則需要行急診透析。

(4)血液透析治療：對初次來院的尿毒癥患者，即行CRRT，同時(shí)詢問原透析醫(yī)院關(guān)于透析患者的相關(guān)資料(尤其是關(guān)于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒、梅毒等信息)。待明確患者的病毒信息后，可根據(jù)患者的具體情況選擇普通血液透析或CRRT 規(guī)律治療。

(5)維持性透析患者慢性并發(fā)癥的治療：對于維持性透析患者的慢性并發(fā)癥，如高血壓、CVD、貧血、水和電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染等，需按相關(guān)的指南積極治療。對長時(shí)間未透析患者，需特別注意，建議使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑護(hù)胃，預(yù)防消化道出血。對于患者的尿毒癥并發(fā)癥(如高鉀血癥、代謝性酸中毒、心衰、消化道出血等)，則參照相應(yīng)指南進(jìn)行救治。

2.腎功能不全患者的新冠感染救治：對于感染新冠的維持性血液透析患者，保持定期規(guī)律透析最重要，同時(shí)應(yīng)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》對患者進(jìn)行治療[1]。維持性血液透析患者均未接種過新冠疫苗，是發(fā)生危重型新冠肺炎的高危人群[17]。臨床管理中，除常規(guī)治療策略(如氧療、經(jīng)鼻高流量氧療、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子、胸腺肽、丙種球蛋白等支持治療等)外，需密切觀察患者的病情變化，具體包括如下：①密切監(jiān)測新冠病毒核酸循環(huán)閾值(cycle threshold，Ct 值)、氧合指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、胸部CT 影像等。②針對入院時(shí)未發(fā)現(xiàn)肺部浸潤的患者，3～5 d 后即應(yīng)復(fù)查胸部影像學(xué)。③如入院時(shí)，患者的胸部影像學(xué)特征支持新冠肺炎表現(xiàn)，應(yīng)立即予俯臥位治療(＞16 h/d)，并需72 h 內(nèi)復(fù)查胸部CT，判斷肺部滲出是否進(jìn)展，如有進(jìn)展則可根據(jù)病情給予短期糖皮質(zhì)激素、恢復(fù)期血漿、新冠特異性人免疫球蛋白等治療。④注意患者的營養(yǎng)治療，保證患者每日能量供應(yīng)，積極防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌或真菌等感染。如患者的病情加重，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)行進(jìn)一步器官功能支持治療。⑤鑒于患者感染新冠后，易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，建議在常規(guī)血液透析抗凝基礎(chǔ)上，非透析日增加小劑量低分子肝素抗凝[18-19]，并嚴(yán)密觀察其出血傾向。

四、消化系統(tǒng)

1.消化道出血：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，其主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。病因包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張和胃癌等。下消化道出血是指十二指腸懸韌帶以下的腸道出血，包括小腸及結(jié)直腸出血，主要常見病因包括惡性腫瘤、息肉性疾病、炎癥性疾病、憩室、血管畸形等。感染新冠可能誘導(dǎo)胃腸黏膜損傷，而治療中應(yīng)用抗凝藥物和激素[1]也是出血的重要啟動(dòng)和誘發(fā)因素，甚至可危及患者生命。消化道出血的診斷涉及出血量判斷、預(yù)后評估、再出血征象的監(jiān)測和疾病的定性診斷，輔助檢查手段包括糞便常規(guī)+隱血、血常規(guī)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)指標(biāo)、肝腎功能、電解質(zhì)檢測及內(nèi)鏡檢查(胃鏡、腸鏡、小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡)和腹部增強(qiáng)CT 檢查等。

消化道出血的治療包括液體復(fù)蘇、止血和原發(fā)病的治療[20-22]。①根據(jù)患者有效循環(huán)血量的情況，建立靜脈通道，適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容和輸血治療。若新冠感染者伴高齡及肺部炎癥，則應(yīng)避免過度輸液導(dǎo)致肺損傷加重，必要時(shí)可建立中心靜脈壓檢測。②實(shí)行止血措施。如患者無絕對禁忌，內(nèi)鏡下止血措施效果迅速，療效確切。藥物治療包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑和黏膜保護(hù)劑、血管活性藥物的使用，而止血藥物不作為一線用藥。食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，可使用生長抑素和(或)特利加壓素降低門脈壓力，抗菌藥物預(yù)防感染，緊急狀態(tài)下可行三腔二囊管壓迫止血，有條件可行內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑、組織膠或套扎治療；小腸出血可選擇性使用生長抑素和(或)沙利度胺治療。③如內(nèi)科治療效果不佳，可行介入血管造影下超選擇性血管造影及栓塞治療、手術(shù)或手術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡治療。

新冠感染者并發(fā)消化道出血的預(yù)防和救治中，最重要的是識別消化道出血的危險(xiǎn)因素，包括機(jī)械通氣≥48 h、凝血功能障礙、腎臟替代治療、肝病、多種合并癥和器官衰竭評分較高等。對于伴有危險(xiǎn)因素的患者，除常規(guī)的治療策略外，應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(入院后24～48 h 內(nèi))，并對有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑等藥物[23]。

2.腸梗阻：腸梗阻作為常見的急腹癥之一,按部位分為高位和低位腸梗阻，按病因可分為機(jī)械性和非機(jī)械性腸梗阻，按程度分為完全性和不完全性腸梗阻。腸梗阻的病因主要包括腫瘤、腸憩室、腸扭轉(zhuǎn)、粘連、胃腸結(jié)石和疝等，患者的臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。梗阻早期，患者多無明顯癥狀，晚期則可出現(xiàn)低血容量、感染及休克體征?；颊叩陌Y狀與梗阻的部位及程度有關(guān)。因此，當(dāng)診斷腸梗阻時(shí)，需及時(shí)、動(dòng)態(tài)對病情進(jìn)行評估。如患者存在腹膜刺激征表現(xiàn)，則需考慮絞窄性腸梗阻的可能。新冠肺炎疫情期間,高齡或有腹部手術(shù)史的患者，因居家相對運(yùn)動(dòng)減少、飲食單一，可能導(dǎo)致“腹部封鎖”，誘導(dǎo)急性腸梗阻的發(fā)生增加，因此應(yīng)予高度關(guān)注[24]。

腸梗阻的診斷要點(diǎn)包括：①詢問既往病史，如腫瘤史，未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；②觀察癥狀的演變；③體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；④腹部X 線平片檢查是常用的腸梗阻檢查方法，但推薦將腹部CT 掃描作為首選診斷方法，CT 圖像可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面；⑤其他輔助檢查，包括血常規(guī)、DIC、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物，部分患者需行血?dú)夥治龅?；⑥對于結(jié)腸梗阻患者，如無絕對禁忌，有條件可行結(jié)腸鏡檢查，進(jìn)行定性和定位診斷。

新冠感染者并發(fā)腸梗阻的治療原則為，在關(guān)注新冠治療的同時(shí)對腸梗阻的病因和程度進(jìn)行評估，采取個(gè)體化的綜合治療手段，并根據(jù)疾病的階段、預(yù)后、全身狀況以及患者意愿決定治療方案。主要包括：①常規(guī)禁食、胃腸減壓、抑制胃腸液分泌，改善胃腸動(dòng)力，防治感染等藥物治療和胃腸外營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療手段；②姑息性治療，如有條件可植入腸梗阻導(dǎo)管，及進(jìn)行結(jié)腸梗阻內(nèi)鏡下金屬支架植入，以改善患者的癥狀，為后續(xù)治療提供時(shí)間窗；③手術(shù)治療，手術(shù)方式包括粘連松解術(shù)、腸段切除、腸段吻合和腸造瘺術(shù)，主要目的在于解除梗阻，改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但該類患者應(yīng)遵循新冠肺炎患者手術(shù)流程及感染防控措施，如手術(shù)者的防護(hù)措施、術(shù)前準(zhǔn)備、接送患者流程、術(shù)中護(hù)理配合、術(shù)后器械與環(huán)境物體表面的消毒處理等。同時(shí)該類患者應(yīng)納入新冠肺炎的高危人群，及時(shí)行肺部影像學(xué)檢查，支持新冠肺炎時(shí)提倡采取俯臥位或高側(cè)臥位，有條件時(shí)可轉(zhuǎn)入ICU，按新冠肺炎重癥的治療原則處理，從而降低病死率。

腸梗阻急診手術(shù)指征主要包括：①腸扭轉(zhuǎn)；②絞窄性腸梗阻；③機(jī)械性腸梗阻經(jīng)保守治療未能緩解；④完全性閉袢性腸梗阻；⑤伴有明顯腹膜刺激征合并休克臨床表現(xiàn)的腸梗阻。具體的手術(shù)方式根據(jù)患者的病因、全身情況及對手術(shù)麻醉的耐受程度進(jìn)行綜合評估后決定，如有腫瘤性病變或腸段缺血性壞死，首選切除病變腸段后行一期吻合。若患者存在吻合口瘺的高危因素，可選擇直接做腸造口或在吻合后追加末端回腸保護(hù)性造口。

五、系統(tǒng)性出血和血栓

新冠感染合并出凝血功能障礙常導(dǎo)致不良預(yù)后[25]，應(yīng)早期進(jìn)行功能評估，識別病情并采取合適的治療措施，有利于改善預(yù)后。

1.凝血功能異常：凝血功能障礙引起的疾病包括出血性疾病和血栓性疾病。

出血性疾病的臨床特點(diǎn)僅有相對意義，大多數(shù)出血性疾病均需經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查才能確診。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)根據(jù)篩選、確診試驗(yàn)的順序進(jìn)行。

(1)篩選試驗(yàn)：出血過篩試驗(yàn)簡單易行，可大體估計(jì)止血障礙的部位和機(jī)制。①血管或血小板異常，行出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)檢測；②凝血異常，行活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原濃度等檢測。

(2)確診試驗(yàn)：當(dāng)患者出血過篩試驗(yàn)異常，且臨床上懷疑有出血性疾病時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步選擇特殊的或更精確的實(shí)驗(yàn)室檢查，以確定診斷。①血管異常，行血管性血友病因子、內(nèi)皮素-1 測定等。②血小板異常，行血小板數(shù)量、形態(tài)檢測，血小板黏附、聚集功能檢測，直接血小板抗原(GPⅡb/Ⅲa 和Ⅰb/Ⅸ)單克隆抗體固相檢測等。

(3)凝血異常：①凝血第一階段，測定凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及組織因子等抗原及活性。②凝血第二階段，行凝血酶原抗原及活性等檢測。③凝血第三階段，行纖維蛋白原、異常纖維蛋白原、纖維蛋白單體、抗原及活性等測定。④抗凝異常，行抗凝血酶抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物等測定。⑤凝血因子Ⅷ，行C 抗體測定。⑥狼瘡抗凝物或抗心磷脂抗體測定。⑦纖溶異常，行魚精蛋白副凝固(3P)試驗(yàn)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體測定、纖溶酶原測定、纖溶酶原激活物抑制物及纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測定等。

血栓性疾病的診斷方法中，臨床上以彩色多普勒血流成像檢查最為常用，是安全、無創(chuàng)、可重復(fù)的血栓篩查手段；血管造影以往是診斷血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而近年來，CT 或MRI 血管造影成像檢查也能直接顯示全身大部分血管的栓子。

2.血小板減少癥：血小板減少癥定義為血小板＜100×109/L[26]。血小板減少導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)升高，且血小板計(jì)數(shù)與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)因基礎(chǔ)疾病或病理狀態(tài)不同而異，值得警惕。血小板減少癥的治療包括以下幾方面。①消除致病因素，避免可能加重血小板損傷的藥物。②一般治療，如患者無明顯出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＞30×109/L，可觀察和隨訪；對于出血嚴(yán)重者，則應(yīng)注意休息；對于血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L 者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。③急癥處理，適用于伴消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動(dòng)性出血或需要急診手術(shù)的重度血小板減少的患者(血小板＜10×109/L)，具體措施包括血小板輸注(成人每次10～20 U、可重復(fù)使用)、靜脈輸注丙種球蛋白、足量激素治療[潑尼松1 mg/(kg·d)、口服或靜脈應(yīng)用均可]，還可聯(lián)合應(yīng)用促血小板生成類藥物，如重組人血小板生成素。

3.DIC：DIC 定義為多因素影響導(dǎo)致的微血管損傷，從而活化凝血系統(tǒng)，微血栓廣泛形成、凝血因子消耗，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)引起的以出血和微循環(huán)衰竭為特點(diǎn)的一組臨床綜合征。DIC 的治療包括以下幾方面。

(1)去除誘因：根據(jù)基礎(chǔ)疾病分別采取控制感染、治療腫瘤和處理病理產(chǎn)科及外傷等措施，是終止DIC 病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。

(2)抗凝治療：一般認(rèn)為，DIC 的抗凝治療應(yīng)在處理患者基礎(chǔ)疾病的前提下開展，并與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行。臨床上常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。對于使用普通肝素的患者，最常使用的血液學(xué)監(jiān)測指標(biāo)是活化部分凝血活酶時(shí)間，治療使其延長為對照值的15～2.0 倍時(shí)即為合適的肝素治療劑量。而使用常規(guī)劑量低分子肝素治療時(shí)，無需進(jìn)行嚴(yán)格的血液學(xué)監(jiān)測。

(3)替代治療：替代治療適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)，進(jìn)行病因及抗凝治療后，DIC仍未能得到良好控制，有明顯出血表現(xiàn)者。根據(jù)需要，可選擇輸注新鮮冷凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板懸液、FⅧ及凝血酶原復(fù)合物等治療。

(4)其他治療：其他治療還包括以下幾種。①支持對癥治療，如抗休克治療，糾正缺氧、酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。②纖溶抑制藥物，臨床上一般不使用該藥物，僅適用于DIC 的基礎(chǔ)病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血主要或唯一原因的患者。③糖皮質(zhì)激素，該藥也不作為常規(guī)應(yīng)用，但對于基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者、感染性休克并DIC 已經(jīng)有效抗感染治療者、并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者，可予以考慮應(yīng)用。

4.肺栓塞：研究顯示，新冠感染者中合并深靜脈血栓的發(fā)病率為17.0%，而重癥患者靜脈血栓栓塞發(fā)生率更高達(dá)28%[27]；有報(bào)道顯示，新冠肺炎重型患者中的肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism，PTE)發(fā)生率為28.7%，與不良預(yù)后相關(guān)[28]。目前，全球及國內(nèi)廣泛流行的新冠變異株為奧密克戎BA.1 和BA.2 亞型，雖然尚缺乏奧密克戎變異株感染與深靜脈血栓間關(guān)系的大型隊(duì)列研究，但不乏有報(bào)道顯示奧密克戎感染合并深靜脈血栓，增加了患者的重癥風(fēng)險(xiǎn)[29]。

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，PTE是肺栓塞中最常見的類型，其是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。

PTE 的處理原則是早期診斷，早期干預(yù)，根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層選擇合適的治療方案和療程。

(1)一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：高度疑診或確診PTE 的患者，應(yīng)臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免深靜脈血栓脫落；進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；可適當(dāng)給予吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療。

(2)抗凝治療：抗血小板藥物的抗栓作用不能滿足PTE 的抗凝要求。臨床疑診PTE 時(shí)，如患者無禁忌證，即應(yīng)開始抗凝治療?？蛇x擇的抗凝藥物主要有普通肝素低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林以及新型口服抗凝藥物等。

(3)溶栓治療：溶栓治療主要適用于高危PTE病例(有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等)；對于部分中危PTE，若無禁忌證，可考慮進(jìn)行溶栓治療；對于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的低危病例，不推薦溶栓。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑?；颊呓邮苋芩ㄖ委熀螅瑧?yīng)每2～4 h 測定一次活化部分凝血活酶時(shí)間，當(dāng)其水平降至參考范圍上限的2 倍(≤60 s)時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)規(guī)范的肝素治療。

(4)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解、抽吸血栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：血栓栓塞發(fā)生于肺動(dòng)脈主干或主要分支的高危PTE，且存在溶栓治療禁忌證、經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效、在溶栓起效前(在數(shù)小時(shí)內(nèi))很可能會(huì)發(fā)生致死性休克中任意情況者，可行導(dǎo)管介入治療。

早期識別危險(xiǎn)因素，并早期進(jìn)行預(yù)防，是防止PTE 發(fā)生的關(guān)鍵。對存在PTE 危險(xiǎn)因素的病例，應(yīng)根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施。對重點(diǎn)高危人群，應(yīng)根據(jù)其病情輕重、年齡、是否合并其他危險(xiǎn)因素等，來評估其發(fā)生PTE 及出血的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，包括機(jī)械預(yù)防措施(梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵和靜脈足泵治療)及藥物預(yù)防措施(低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉、低劑量普通肝素、華法林等治療)。

六、感染

新冠肺炎患者常并發(fā)由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入引起的感染，而其具體病因與病原體種類、感染部位、個(gè)人體質(zhì)等多種因素有關(guān)。

1.易患因素：易感染的全身因素主要為，新冠感染易發(fā)生在具有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下人群中，同時(shí)新冠感染可以進(jìn)一步導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫和體液免疫機(jī)能的損傷，使機(jī)體抗感染能力降低，從而更容易引起病原體入侵，引發(fā)感染[30]。局部因素，如皮膚黏膜的疾病與損害、深靜脈等各種導(dǎo)管置入、空腔臟器與某些管道的阻塞而使內(nèi)容物淤積、局部組織的缺血等因素，均可使患者的局部物理屏障被破壞，增加了病菌增殖侵入的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致感染。

2.預(yù)防：對于新冠肺炎患者繼發(fā)感染的防治策略，防重于治。制定和貫徹院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格掌握有創(chuàng)操作的指征，規(guī)范操作流程，重視患者的免疫狀態(tài)，合理使用抗菌藥物，對于預(yù)防院內(nèi)感染等非常重要。

3.輔助檢查：通過詢問病史及全面的體格檢查，可以初步明確患者感染的部位、時(shí)間、癥狀、可能的病原微生物等情況。病原學(xué)檢查應(yīng)在符合條件的實(shí)驗(yàn)室(生物安全2 級，BSL2)進(jìn)行，包括初步診斷和確定診斷兩步。初步診斷方法包括，直接進(jìn)行染色鏡檢觀察病原體，采用免疫學(xué)方法檢測特異性抗原或病原體成分，檢測患者血清中特異性IgG 和(或)IgM 抗體，或者采用分子生物學(xué)方法檢測病原體核酸等，結(jié)合患者的病史、癥狀和體征后，快速作出判斷。確定診斷時(shí)，應(yīng)針對細(xì)菌和真菌感染，在初步診斷的同時(shí)，進(jìn)一步對標(biāo)本進(jìn)行病原體的分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。預(yù)處理標(biāo)本過程中，應(yīng)注意防止病毒播散。第二代測序技術(shù)的廣泛應(yīng)用為分析感染的病原微生物開辟了新途徑，其不但可以幫助鑒定可能的病原體，還可協(xié)助對病原體分型及流行溯源，進(jìn)行耐藥及毒力特征檢測，為新冠肺炎患者并發(fā)感染的診斷提供有價(jià)值的信息[31]。

4.感染的診治：感染的臨床癥狀與感染部位有關(guān)，常見感染部位有肺部、胸膜腔、血流(包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)、尿路、腹腔和消化道、皮膚軟組織和外科傷口等。

(1)肺炎：肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。在新冠感染者中，除新冠本身導(dǎo)致的肺部炎癥外，細(xì)菌、真菌等病原體感染亦可合并存在。肺炎癥狀的嚴(yán)重程度，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或原有喘息癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，可伴或不伴胸痛；病變范圍大者可出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺及呼吸窘迫；肺實(shí)變時(shí)，患者有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)等；并發(fā)胸腔積液者，可有相應(yīng)體征。胸部X 線檢查是診斷肺炎重要的輔助檢查手段。大葉性肺炎的X 線影像學(xué)表現(xiàn)為，肺葉或肺段的實(shí)變陰影；小葉性肺炎則為沿著肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，肺下葉常受累；間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部不規(guī)則陰影，可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，其間可有小片肺不張陰影。可行肺部CT、支氣管鏡和痰液及BALF 病原學(xué)檢查等，進(jìn)一步明確診斷。

抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)性治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗菌藥物；后者則根據(jù)病原學(xué)的培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇相應(yīng)的抗菌藥物。此外，還應(yīng)結(jié)合患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否存在誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長短及肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑?？咕幬镏委煈?yīng)盡早進(jìn)行，療程應(yīng)視患者的病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。除抗菌藥物治療外，還應(yīng)加強(qiáng)患者的氣道管理，痰液引流，積極進(jìn)行吞咽功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)等治療手段。

(2)其他部位感染：包括導(dǎo)管相關(guān)性、腹腔及腸道、泌尿道感染等，處理原則同普通患者。一旦確定感染，應(yīng)及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?，并積極處理原發(fā)病灶，如靜脈導(dǎo)管感染，包括外周或中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)及時(shí)拔除或更換；泌尿道置入物發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除或更換置入物，盡快解決尿潴留；腹腔感染合并膿毒癥時(shí)，應(yīng)盡快處理腹腔原發(fā)病灶。

營養(yǎng)支持治療

營養(yǎng)支持是提高人體免疫力的關(guān)鍵，對新冠肺炎患者尤其是危重型新冠肺炎患者的營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。我院營養(yǎng)科參與了多學(xué)科新冠救治團(tuán)隊(duì)工作，實(shí)施規(guī)范的營養(yǎng)支持策略，包括識別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良者，制定合理的營養(yǎng)支持方案，監(jiān)測及評價(jià)營養(yǎng)支持效果[32]。

一、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估

營養(yǎng)評估以簡便快速為宜。目前推薦采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 (nutrition risk screening 2002，NRS 2002) 量表和NUTRIC 評分作為新冠肺炎及其重型、危重型患者的營養(yǎng)篩查工具。NRS 2002 評分≥3 分時(shí)，提示患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需對其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)；對NRS 2002 評分≥5 分或NUTRIC 評分≥5 分(不考慮白細(xì)胞介素6)的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持[33]。針對住院老年患者，微型營養(yǎng)評估-簡表使用簡便，易推廣應(yīng)用，對于存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者，盡早采取營養(yǎng)干預(yù)。

二、營養(yǎng)支持方案的實(shí)施

需確定營養(yǎng)支持實(shí)施的時(shí)機(jī)，腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)方式的選擇，能量與蛋白質(zhì)的供給目標(biāo)量，營養(yǎng)途徑及制劑的選擇，以及相關(guān)注意事項(xiàng)[34-37]。

1.能量與蛋白質(zhì)：一般推薦能量供給量為20～30 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)，老年及危重型新冠肺炎患者在急性期代謝負(fù)荷增加，適度的低熱量[10～15 kcal/(kg·d)]可減輕其代謝負(fù)荷，在康復(fù)期后適當(dāng)增加。對重度營養(yǎng)不良者，營養(yǎng)支持更應(yīng)遵循先少后多、先慢后快、逐步過渡的原則，慎防再喂養(yǎng)綜合征。給予蛋白質(zhì)的量一般推薦為1.2～1.5 g/(kg·d)，對于危重型新冠肺炎患者則可達(dá)1.5～2.0 g/(kg·d)，并提高支鏈氨基酸比例。能量與蛋白質(zhì)的供給，需根據(jù)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度而酌情調(diào)整。

2.營養(yǎng)時(shí)機(jī)與方式的選擇：根據(jù)病情嚴(yán)重程度、胃腸功能和呼吸支持方式合理選擇營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑。營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其是危重癥，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)(入ICU 48 h 內(nèi))，維護(hù)腸道屏障功能，改善患者的臨床結(jié)局。當(dāng)腸道不耐受、因各種原因而禁忌腸內(nèi)營養(yǎng)，包括消化道大出血、嚴(yán)重消化吸收障礙、腸梗阻、腸缺血及腹腔間隔室綜合征等胃腸功能障礙，或腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量的60%時(shí)，可考慮進(jìn)行腸外營養(yǎng)。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充和管飼營養(yǎng)?；颊呖诜z食少于推薦目標(biāo)量熱能和蛋白質(zhì)的60%時(shí)，建議及時(shí)給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充。除日常飲食外，可予患者額外補(bǔ)充1 674.8～2 512.2 kJ (400～600 kcal/d)適合基礎(chǔ)疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于管飼喂養(yǎng)途徑，常用鼻胃管喂養(yǎng)，但應(yīng)判斷胃潴留，注意預(yù)防反流誤吸。如患者合并誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，如高齡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識水平下降、俯臥位、胃食管反流等，可選擇幽門后喂養(yǎng)或空腸喂養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、消化吸收能力、營養(yǎng)不良狀況，來選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。①標(biāo)準(zhǔn)聚合物制劑(整蛋白型)，適用于胃腸功能正常者。②氨基酸和短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適合消化吸收功能障礙的患者。③對需要限制液體入量的老年患者，推薦高能量密度的整蛋白配方。④對特殊疾病患者，可選擇專用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)配方制劑，如糖尿病患者適用糖尿病專用型配方。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中富含ω-3 多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺和核苷酸等免疫營養(yǎng)素的制劑，可通過抑制炎癥反應(yīng)、改善免疫功能。含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)能調(diào)節(jié)腸道菌群，維護(hù)腸道微生態(tài)。密切監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，如喂養(yǎng)不耐受，可考慮滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以低劑量起始喂養(yǎng)，輸注速度為10～20 kcal/h 或10～30 mL/h。若患者在1 周后不能達(dá)到目標(biāo)的60%，則需考慮補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。

4.腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)推薦應(yīng)用“全合一”模式輸注。新冠肺炎重型患者宜采用個(gè)體化的腸外營養(yǎng)處方，指南推薦魚油、橄欖油作為腸外營養(yǎng)處方中脂肪乳劑的一部分。根據(jù)患者的肝腎功能，選擇氨基酸的種類及劑量。一般非蛋白能量中，糖與脂比例為70∶30(無呼吸障礙)或50∶50 適合(機(jī)械通氣)，非蛋白熱卡∶氮為(100～150)∶1，注重微量營養(yǎng)素的補(bǔ)充。對于腸外營養(yǎng)處方建議臨床藥師提供穩(wěn)定性核查。為避免代謝性并發(fā)癥，尤其針對危重癥、重度營養(yǎng)不良且有基礎(chǔ)疾病的老年患者，應(yīng)在監(jiān)測中逐步增加至目標(biāo)量，控制輸注速度，加強(qiáng)輸注導(dǎo)管的護(hù)理，盡早過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。

三、營養(yǎng)支持監(jiān)測

營養(yǎng)支持強(qiáng)調(diào)個(gè)體化策略，并應(yīng)做好監(jiān)測，評價(jià)患者的療效及臟器功能狀態(tài)，科學(xué)調(diào)整方案，及時(shí)處理并發(fā)癥。

中醫(yī)中藥治療

新冠奧密克戎變異株感染屬中醫(yī)疫病的范疇，因疫氣由口鼻侵入，“非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種疫氣所感”[38]，其病機(jī)特點(diǎn)為外感風(fēng)寒，風(fēng)束肺衛(wèi)，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、咽疼，鼻塞、流清涕，咳嗽、少痰或白痰等癥。此次，奧密克戎變異株感染疫情中，患者的“風(fēng)邪”特征非常明顯，風(fēng)邪善行而數(shù)變，在表透邪而出，一旦入里，則容易疫毒郁閉于肺，導(dǎo)致疾病加重。特別對于有基礎(chǔ)疾病、老年患者，因正氣不足，臟腑功能失調(diào)，驅(qū)邪乏力，更易形成重癥。我院在國家新冠肺炎中醫(yī)診療現(xiàn)行方案基礎(chǔ)上，參照《上海市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療專家共識(2022 春季版)》[39]，開展中醫(yī)藥救治工作，特別是對于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，用藥時(shí)機(jī)上體現(xiàn)“早”和“快”，落實(shí)“一人一策”，圍繞“急則治其標(biāo)”和“保護(hù)正氣”兩方面進(jìn)行救治，抓住主要癥狀，合理選用中成藥和中草藥，既注重祛邪，亦注意顧護(hù)正氣，保護(hù)脾胃之氣。

一、肺腸同治

新冠肺炎的靶器官是肺，病毒侵犯肺臟，使肺的呼吸、宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能失司，出現(xiàn)咳嗽咯痰、發(fā)熱惡寒、甚至氣短喘息等癥狀。肺與六腑中大腸相為表里，此“大腸”并不等同于現(xiàn)代解剖學(xué)的大腸，而應(yīng)從其功能角度考慮，可以涵蓋下消化道。對于腸道功能紊亂，如大便秘結(jié)，腑氣不通者，可影響到肺氣的肅降，加重咳嗽、喘憋氣促等癥狀，基于“肺腸同治”理論，在疾病的早期，通過通腑瀉熱達(dá)到清肺化痰目的。治療新冠肺炎患者常用承氣湯類方(大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、宣白承氣湯)、涼膈散及升降散等，如患者不能口服或鼻飼中藥，也可通過灌腸以達(dá)到腑通邪去、肺氣自復(fù)的目的。

二、分類施治基礎(chǔ)疾病

診治新冠肺炎時(shí)，需對患者進(jìn)行全面評估，辨證施治。對有肺部基礎(chǔ)病的新冠肺炎患者，盡可能及早干預(yù)，避免合并細(xì)菌感染，可用血必凈解毒化瘀，改善肺內(nèi)滲出；對于合并腦梗死且神志不清者，可選用安宮牛黃丸、醒腦靜注射液，清熱涼血活血，醒腦開竅鎮(zhèn)痙；對于合并心功能不全、四肢厥冷的患者，可選用參附注射液改善心功能，穩(wěn)定血壓，后續(xù)可選用參麥注射液益氣養(yǎng)陰，亦可選擇理氣活血的丹參、赤芍、川芎、郁金、香附等組方湯藥；對于腎功能不全的患者，可加用百令膠囊等藥補(bǔ)益肺腎；考慮心功能不全、腎衰等患者，需要限制每日水?dāng)z入量，在使用湯藥時(shí)，應(yīng)注意湯藥煎煮濃縮。

三、老年患者重視正氣

合并基礎(chǔ)疾病尤其是老年患者，存在進(jìn)展為重型新冠肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，診治復(fù)雜。老年人往往正氣不足，臟腑虛損，抗邪能力弱，在感染疫毒之邪后更易加重病情。治療時(shí)應(yīng)注重扶正藥物的使用，不可盲目驅(qū)邪，以免戕伐正氣。盡早選用益氣扶正之藥，輕者可加黃芪、黨參、太子參等藥，重者可給予獨(dú)參湯(如西洋參、生曬參、紅參)等，盡早恢復(fù)元?dú)猓岣呙庖吡?。對于長期臥床的老年人，脾胃運(yùn)化功能較弱，在使用益氣扶正或清熱解毒祛邪藥物時(shí)，需增加和胃消導(dǎo)的藥物，如陳皮、稻芽、麥芽等，避免刺激胃腸道、壅阻氣機(jī)，亦可促進(jìn)藥物吸收[40]。