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    中藥外用藥瘡交互作用探討

    2022-11-22 06:50:58朱朝軍郭遠(yuǎn)強(qiáng)張朝暉
    中國燒傷創(chuàng)瘍雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:環(huán)境

    朱朝軍 郭遠(yuǎn)強(qiáng) 張朝暉 郭 晶 孫 旭

    藥瘡交互是以中醫(yī)外科局部辨證為主,在中醫(yī)外治理論指導(dǎo)下選擇不同的中藥外用方法作用于瘡瘍后,藥物與瘡瘍之間發(fā)生的相互影響。傳統(tǒng)研究認(rèn)為,偎膿長(zhǎng)肉過程中存在著藥瘡交互作用,且“膿”是藥瘡交互作用的媒介,此理論也已被證實(shí)[1]。但隨著臨床研究的不斷深入,越來越多的研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)在瘡瘍愈合的各階段中均存在著藥瘡交互作用[2-4]。鑒于此,本研究筆者結(jié)合瘡瘍創(chuàng)面需分期辨證施藥的特點(diǎn),探討了其愈合過程中各階段的藥瘡交互作用及其相關(guān)機(jī)制。

    1 藥瘡交互概述

    藥瘡交互作用是藥物作用于瘡瘍后形成動(dòng)態(tài)微環(huán)境,繼而創(chuàng)面或創(chuàng)周組織根據(jù)微環(huán)境變化有選擇性地主動(dòng)吸收和攝取藥物成分而形成的交互作用,但其交互作用既可對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生積極影響,亦可產(chǎn)生消極作用。如,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用外科干預(yù)聯(lián)合敷料換藥治療慢性難愈合創(chuàng)面過程中,以濕性愈合理論為主導(dǎo)的敷料可通過為創(chuàng)面提供適宜的微環(huán)境,調(diào)節(jié)機(jī)體各愈合階段相關(guān)反應(yīng),使創(chuàng)面主動(dòng)應(yīng)答而逐漸趨于愈合;通過結(jié)合無毒金屬銀而發(fā)揮作用的敷料可增強(qiáng)創(chuàng)面抗菌作用,促使創(chuàng)面被動(dòng)應(yīng)答而激活愈合程序[5]等,均是中醫(yī)學(xué)中藥瘡交互作用的臨床表現(xiàn)。而中醫(yī)學(xué)中,藥物中的有效成分主動(dòng)作用于創(chuàng)面,促使創(chuàng)面被動(dòng)發(fā)生改變,是藥物主動(dòng)作用于瘡的結(jié)果;而外用于創(chuàng)周或創(chuàng)面的藥物與其形成具有一定溫度和濕度的微環(huán)境,使創(chuàng)周或創(chuàng)面在微環(huán)境的變化下主動(dòng)發(fā)生改變,是藥物被動(dòng)作用于瘡的結(jié)果[6-8]。

    2 不同外治理論指導(dǎo)下的藥瘡交互作用

    中醫(yī)學(xué)中,將瘡瘍分為初起期、成膿期和潰后期3個(gè)時(shí)期。初起期的辨證論治主要以護(hù)場(chǎng)理論為指導(dǎo),收束瘡毒、箍圍集聚,且貫穿治療始終;成膿期的辨證論治主要以給邪出路理論為指導(dǎo),在外科手術(shù)等手段干預(yù)的基礎(chǔ)上,提膿去腐、平胬擴(kuò)瘡,確保引流通暢;潰后期的辨證論治主要以去腐生肌、化腐再生、偎膿長(zhǎng)肉、肌平皮長(zhǎng)等理論為指導(dǎo),繼續(xù)提膿去腐、箍圍集聚,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

    2.1 護(hù)場(chǎng)

    護(hù)場(chǎng)是中醫(yī)外科特有的理論,部分研究學(xué)者又將其稱為四畔理論[9],包含整體護(hù)場(chǎng)和局部護(hù)場(chǎng)兩部分,本研究主要探討局部護(hù)場(chǎng)[10]。局部護(hù)場(chǎng)是指體表感染性疾病在病灶正邪交爭(zhēng)而形成的戰(zhàn)場(chǎng)(即中醫(yī)學(xué)中的根盤),戰(zhàn)場(chǎng)區(qū)域內(nèi)正邪共存,且陽證瘡瘍戰(zhàn)場(chǎng)紅腫熱痛明顯,腫勢(shì)集聚,范圍清楚;陰證瘡瘍戰(zhàn)場(chǎng)皮色蒼白、紫暗或不變,凉或不熱,不痛或隱痛,平塌下陷,腫勢(shì)散漫,邊界不清;而半陰半陽瘡瘍戰(zhàn)場(chǎng)介于二者之間。

    以護(hù)場(chǎng)理論為指導(dǎo),將戰(zhàn)場(chǎng)作為外治法干預(yù)的場(chǎng)所,依據(jù)邪盛正退、正進(jìn)邪逃理念,外科醫(yī)家創(chuàng)立了箍圍法和箍圍藥。在辨證準(zhǔn)確的情況下,箍圍藥作用于戰(zhàn)場(chǎng),即藥作用于瘡,則邪氣消散或移深居淺為 “正”應(yīng),且瘡作用于藥,識(shí)別、攝取更多的藥物成分,有助于 “正”應(yīng);在辨證失誤的情況下,箍圍藥作用于戰(zhàn)場(chǎng),即藥作用于瘡,則邪氣深入或凝聚不散為 “反”應(yīng)或 “不”應(yīng)。而“正”應(yīng)預(yù)后良好,疾病易愈; “反”應(yīng)或 “不”應(yīng)疾病加重,預(yù)后不良。

    2.2 給邪出路

    給邪出路的外科治療主要以切開引流、洞式引流、煙卷引流、紗條引流以及清創(chuàng)為主,藥物治療主要以提膿去腐、腐蝕及平胬的藥物擴(kuò)創(chuàng)為主[11-12]。臨床中,擴(kuò)創(chuàng)藥多含有汞、砷等毒性物質(zhì),作摻藥應(yīng)用。汞具有殺菌作用,藥作用于瘡,可使創(chuàng)面組織蛋白凝固,并逐漸與正常組織分離、脫落;瘡作用于藥,壞死組織包裹成團(tuán)后迅速脫落或隨藥捻帶出,引流通暢,使邪外出。

    2.3 去腐生肌

    腐去肌生是瘡瘍的愈合規(guī)律,醫(yī)者提倡于潰后期應(yīng)用外科清創(chuàng)術(shù)清除創(chuàng)面黑色壞死組織和黃色腐物,應(yīng)用去腐生肌藥清除黃腐?肉芽組織相兼部分。我國中西醫(yī)結(jié)合瘍科學(xué)創(chuàng)始人李競(jìng)教授應(yīng)用去腐生肌散1-5號(hào)治療慢性難愈合創(chuàng)面,藥作用于瘡,通過調(diào)節(jié)創(chuàng)面分泌物pH值、溶菌酶等的含量,去除壞死組織;瘡作用于藥,在創(chuàng)面愈合相關(guān)信號(hào)通路調(diào)控下,創(chuàng)面攝取藥物有效成分后氨基酸、DNA含量發(fā)生變化,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),填充創(chuàng)面,取得了滿意的臨床療效[13-15],證實(shí)了藥物對(duì)創(chuàng)面愈合的有利影響,也詮釋了藥物主動(dòng)去腐、創(chuàng)面被動(dòng)生肌這一藥瘡交互作用的內(nèi)涵。

    2.4 化腐再生

    化腐再生由津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派第四代傳人張朝暉教授針對(duì)糖尿病足肌腱暴露創(chuàng)面的治療而創(chuàng)立,提倡應(yīng)用化腐再生散及生肌象皮膏為創(chuàng)面提供適宜的微環(huán)境,加速壞死組織脫落,促進(jìn)肉芽組織包裹未失活的肌腱, 實(shí)現(xiàn)筋之血化[16]。 相關(guān)研究[17-18]發(fā)現(xiàn),化腐再生藥物作用于瘡,調(diào)控創(chuàng)面及創(chuàng)周組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (vascular endothelial growth factor,VEGF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、高親和力受體酪氨酸激酶A、神經(jīng)肽P物質(zhì)的表達(dá),促使壞死筋膜及肌腱組織液化去除,逆轉(zhuǎn)變性組織;瘡作用于藥,逆轉(zhuǎn)的變性組織在相關(guān)信號(hào)通路調(diào)控下主動(dòng)攝取藥物有效成分,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),并反饋性調(diào)控上述因子的表達(dá),為上皮組織的生長(zhǎng)提供適宜的創(chuàng)面床,最終實(shí)現(xiàn)筋之血化。

    2.5 偎膿長(zhǎng)肉

    偎膿長(zhǎng)肉是外用中藥藥瘡交互作用在創(chuàng)面治療中的典型表現(xiàn),主要體現(xiàn)于膿腐已凈、新肉不生的潰后期,是從 “膿”逐漸過渡到 “肉”的過程,藥?膿?肉?創(chuàng)面基底共同構(gòu)建局部微環(huán)境,交互作用并通過影響組織微觀結(jié)構(gòu)、化學(xué)物質(zhì)的表達(dá),促進(jìn)膿生肉長(zhǎng)。如藥作用于瘡,通過控制炎癥反應(yīng)、改善毛細(xì)血管通透性、調(diào)控巨噬細(xì)胞極化,促使“膿”的生成;隨著藥?瘡物理結(jié)構(gòu)微環(huán)境的建立,VEGF/Delta樣配體 4?Notch1等信號(hào)通路被激活,創(chuàng)面主動(dòng)選擇性攝取藥物有效成分,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[2-4]。深入研究藥瘡交互作用的偎膿長(zhǎng)肉過程中創(chuàng)面組織結(jié)構(gòu)的變化以及化學(xué)物質(zhì)的改變對(duì)提高創(chuàng)面的治療效果具有重要意義。

    2.6 肌平皮長(zhǎng)

    肌平皮長(zhǎng)主要發(fā)生于瘡瘍收口階段,創(chuàng)面被肉芽組織填平后,上皮組織從外向內(nèi)生長(zhǎng)。該階段創(chuàng)面床已準(zhǔn)備完畢,可通過植皮加快創(chuàng)面愈合[19-20]。植皮后外用生肌長(zhǎng)皮藥物,藥作用于瘡,提高植皮存活率,加速存活皮膚擴(kuò)增;瘡作用于藥,為藥物提供適宜的溫度和濕度,促進(jìn)存活皮膚及肉芽組織攝取有利于上皮組織生長(zhǎng)的有效成分,減少瘢痕組織增生。

    3 小結(jié)

    藥瘡交互作用是中醫(yī)外用藥的主要表現(xiàn),藥物主動(dòng)作用于創(chuàng)面,通過改變局部微觀組織物理結(jié)構(gòu)、影響局部化學(xué)物質(zhì)表達(dá)形成新的組織 “物理?化學(xué)”微環(huán)境;而新的微環(huán)境為藥物發(fā)揮作用提供適宜的溫度和濕度,創(chuàng)面有選擇性地主動(dòng)攝取所需的藥物有效成分,促進(jìn)瘡瘍的愈合。目前,外用中藥藥瘡交互作用的研究主要側(cè)重于瘡瘍愈合情況、局部化學(xué)物質(zhì) (信號(hào)通路中相關(guān)因子)變化及局部宏觀病理學(xué)變化等藥作用于瘡的研究,而瘡作用于藥的研究較少,且外用中藥藥代動(dòng)力學(xué)、局部超微組織物理結(jié)構(gòu)變化以及創(chuàng)面微環(huán)境對(duì)藥物釋放、攝取的影響等研究鮮見報(bào)道。隨著人口老齡化的進(jìn)一步加重,瘡瘍的治療需求飛速增長(zhǎng),需開展更多的基礎(chǔ)與臨床研究,為新藥研發(fā)、老品種藥物的改革提供支撐。

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