瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)產(chǎn)程管理及護(hù)理進(jìn)展

楊曉妹

（平果市婦幼保健院，廣西 平果，531499）

響應(yīng)“全面二孩”政策，我國(guó)瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生率也隨之上升，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，給產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士與新生兒科醫(yī)師等帶來了巨大挑戰(zhàn)與難題[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)式持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化麻醉效果，加之部分孕婦對(duì)宮縮帶來的疼痛存在恐懼感，以及未深入掌握分娩方式等因素影響，造成瘢痕子宮再次妊娠孕婦對(duì)陰道分娩存在一定的誤解，認(rèn)為陰道分娩難產(chǎn)、子宮破裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，故瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩率較低[2]。但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)孕婦、胎兒身體健康、生命安全帶來嚴(yán)重影響。而陰道分娩對(duì)孕婦而言更為安全，可有效減少產(chǎn)后出血或其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰安全，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)[3]。同時(shí)在陰道分娩過程中應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展情況，并加強(qiáng)一定的護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)孕婦分娩順利進(jìn)行，加快其產(chǎn)后恢復(fù)[4]。因此本文就瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的相關(guān)產(chǎn)程管理與護(hù)理進(jìn)展做一綜述，旨在日后臨床護(hù)理瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩孕婦提供一定的理論依據(jù)。

1 產(chǎn)程管理

1.1 第一產(chǎn)程管理在第一產(chǎn)程中助產(chǎn)士應(yīng)與孕婦保持良好的溝通，了解其感受，以協(xié)助孕婦消除不安、緊張等負(fù)面情緒，同時(shí)鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食，囑其及時(shí)排尿[5]。同時(shí)，助產(chǎn)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)孕婦產(chǎn)程進(jìn)展，其中包括孕婦脈搏、血壓、宮縮、陰道出血量、胎頭下降、宮頸口擴(kuò)張情況等，并進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，若胎兒胎心基線＞160 次/min 或小于110 次/min、胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)Ⅱ類、Ⅲ類異常圖形，則提示胎兒處于缺氧情況，因此應(yīng)立即對(duì)孕婦、胎兒情況進(jìn)行評(píng)估，并采取個(gè)性化、針對(duì)性處理措施，其中包括改變體位、吸氧、補(bǔ)液等，同時(shí)通知醫(yī)師，進(jìn)而保障孕婦、胎兒安全[6]。若孕婦發(fā)生宮縮過強(qiáng)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)孕婦進(jìn)行左側(cè)臥位，若孕婦出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段壓痛等異常，需立即匯報(bào)醫(yī)師處理，并開放靜脈通道，配血備用。

1.2 第二產(chǎn)程管理在第二產(chǎn)程中，對(duì)孕婦禁止使用腹壓，必要時(shí)進(jìn)行陰道助產(chǎn)，以縮短第二產(chǎn)程；護(hù)理人員需全程陪伴孕婦，使用紙巾擦干孕婦面部、手部汗水，并提供少量溫開水與功能性飲料等，隨時(shí)告知孕婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，給予支持、關(guān)懷與鼓勵(lì)等，進(jìn)而提升其自信心[7]。引導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，指導(dǎo)其進(jìn)行自由體位，按照自身意愿選擇坐、臥、蹲等自由體位分娩，進(jìn)而糾正胎兒胎方位，加強(qiáng)宮縮力度，促使分娩體位更符合人體力學(xué)原理，進(jìn)而保障陰道分娩順利進(jìn)行，縮短產(chǎn)程[8]。同時(shí)可適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切、陰道手術(shù)助產(chǎn)指征，以縮短第二產(chǎn)程，并盡可能選擇技術(shù)嫻熟的助產(chǎn)士，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷母嬰。

1.3 第三、第四產(chǎn)程管理待胎兒娩出后，應(yīng)立即使用子宮收縮劑以增強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血；胎盤、胎膜娩出后，常規(guī)經(jīng)宮腔對(duì)子宮下段進(jìn)行檢查，禁止強(qiáng)行牽拉臍帶，并檢查胎盤、胎膜完整情況，觀察軟產(chǎn)道、宮頸是否存在損傷，同時(shí)關(guān)注瘢痕有無裂開，若發(fā)生破裂，應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)[9]。相關(guān)報(bào)告得出，針對(duì)瘢痕子宮陰道分娩孕婦，進(jìn)行宮頸探查，若無法改善無癥狀子宮破裂修復(fù)預(yù)后，其子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，若孕婦產(chǎn)后發(fā)生出血，應(yīng)密切關(guān)注宮腔、軟產(chǎn)道情況[10]。產(chǎn)后應(yīng)密切關(guān)注產(chǎn)婦恢復(fù)情況，以預(yù)防產(chǎn)后大出血發(fā)生，指導(dǎo)產(chǎn)婦早接觸、早吸吮，以促進(jìn)子宮收縮，加快產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。

2 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩孕婦護(hù)理干預(yù)

2.1 敘事心理輔導(dǎo)敘事心理輔導(dǎo)主要是指護(hù)理人員經(jīng)過訪談方式聽取患者講述疾病故事，并反思、總結(jié)故事，以協(xié)助患者重新構(gòu)建生活或疾病故事的意義，以發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，進(jìn)而為患者提供科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施[11]。敘事心理輔導(dǎo)護(hù)理干預(yù)方式：（1）收集孕婦個(gè)性化信息，依據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面訪談，以掌握其心理狀況。（2）掌握孕婦分娩恐懼的影響因素，針對(duì)孕婦恐懼心理原因給予疏導(dǎo)，以減輕其不良情緒。（3）協(xié)助孕婦構(gòu)建積極心理，引導(dǎo)其說出在妊娠期遇到的積極向上事件，以此激發(fā)其正面情緒[12]。梁春燕、黃芳[13]等人對(duì)100例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦分別給予常規(guī)護(hù)理、敘事心理疏導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組陰道分娩成功率94.0%較對(duì)照組80.0%高。

2.2 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理主要是指在醫(yī)護(hù)活動(dòng)中，將以往不相關(guān)的醫(yī)患、護(hù)患工作模式整合在一起，進(jìn)而形成醫(yī)護(hù)患有機(jī)結(jié)合的診療護(hù)理模式[14]。醫(yī)護(hù)一體護(hù)理方式：（1）組建醫(yī)護(hù)一體化小組，負(fù)責(zé)孕婦從入組到分娩整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過程，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并明確團(tuán)隊(duì)分工，共同制定醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制度，促使護(hù)理流程、路徑更為規(guī)范。（2）提供孕期專科門診，孕12 周與醫(yī)護(hù)建立一對(duì)一伙伴關(guān)系，提供個(gè)性化、針對(duì)性溝通與指導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)孕婦孕期全程跟蹤，并給予健康宣教，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，做好分娩認(rèn)知宣教，講解陰道分娩知識(shí)等；同時(shí)采取互動(dòng)式教育模擬陰道分娩訓(xùn)練[15]。（3）進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化產(chǎn)前訪視，完善各項(xiàng)檢查，依據(jù)孕婦心理、生理等制定個(gè)性化指導(dǎo)方案。（4）進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化產(chǎn)程護(hù)理，密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展，關(guān)注胎心音、宮縮情況等，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)程，在各產(chǎn)程采取相應(yīng)護(hù)理方案。（5）進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化健康宣教，講解圍生期相關(guān)疾病原因、癥狀、治療方案等，針對(duì)孕婦提出具體需求，小組成員談?wù)摵笾贫▊€(gè)性化診療方案。（6）待孕婦出院，給予醫(yī)護(hù)一體化出院隨訪。陳銘紅、夏珊敏[16]等人對(duì)230例瘢痕子宮再次妊娠孕婦分別給予常規(guī)護(hù)理、醫(yī)護(hù)一體化管理，結(jié)果顯示，觀察組陰道分娩率74.5%較對(duì)照組63.4%高。

2.3 綜合護(hù)理干預(yù)綜合護(hù)理干預(yù)是依據(jù)患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化、針對(duì)性護(hù)理方案，以此降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。綜合護(hù)理干預(yù)方式：（1）完善分娩前相關(guān)檢查，并制定針對(duì)性分娩、護(hù)理方案[17]。（2）實(shí)施健康宣教與心理支持，向其講解分娩相關(guān)知識(shí)等，囑孕婦家屬多與孕婦進(jìn)行溝通，多關(guān)心孕婦，以增強(qiáng)其幸福感。（3）對(duì)整個(gè)產(chǎn)程進(jìn)行細(xì)致化護(hù)理，給予孕婦舒適體位，觀察宮縮狀況，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行拉瑪澤呼吸方式等。（4）產(chǎn)后了解產(chǎn)婦瘢痕部位，觀察宮腔完整性，由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員進(jìn)行腹部按摩，針對(duì)可能引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血因素進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。（5）使用抗感染藥物，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期消毒會(huì)陰部。（6）協(xié)助產(chǎn)婦養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，實(shí)施盆底肌康復(fù)訓(xùn)練等。王靜靜[18]對(duì)40 例瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦分別給予常規(guī)護(hù)理、綜合護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)陰道分娩率85%高于對(duì)照組50%。

3 小結(jié)

瘢痕子宮再次妊娠極易引起產(chǎn)后出血、子宮破裂等不良事件，嚴(yán)重影響母嬰身體健康，故瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，而陰道分娩是瘢痕子宮再次妊娠有效的分娩方式，具有一定的安全性、可行性，同時(shí)在分娩過程對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行有效管理，可保障產(chǎn)程順利進(jìn)行，同時(shí)采取敘事心理輔導(dǎo)、醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理、綜合護(hù)理干預(yù)等針對(duì)性、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，可提升陰道分娩成功率，改善分娩結(jié)局，保障母嬰安全。