曹啟洪主任中醫(yī)師辨治慢性心力衰竭的學(xué)術(shù)思想精要*

任川明 指導(dǎo) 曹啟洪

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，重慶 404000）

西醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭（CHF）是指在靜脈回流正常情況下，由各種心臟病引起心排血量減少，因而不能滿足組織代謝需要的一種綜合征［1］。治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，轉(zhuǎn)為以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的修復(fù)性的、長期性策略，但也存在諸多用藥禁區(qū)，如低血壓、毒副作用疊加等問題，限制了其使用范圍［2-3］。本病散見于中醫(yī)學(xué)“水腫”“喘證”“痰飲”等相關(guān)文獻(xiàn)中，如《金匱要略·痰飲篇》“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”［4］。

曹啟洪主任中醫(yī)師是重慶市第三批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，重慶市萬州區(qū)名中醫(yī)。曹老師對(duì)中醫(yī)內(nèi)、婦、兒科疾病和危急重癥、疑難雜癥均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者是重慶市第三批名老中醫(yī)藥專家?guī)煄п銓W(xué)員，師承曹老師。有幸隨診學(xué)習(xí)，獲益匪淺?，F(xiàn)就其治療CHF的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

曹老師認(rèn)為本病的病因病機(jī)以本虛為主，標(biāo)實(shí)為次。本虛主要是心脾腎的氣虛、陽虛為主，標(biāo)實(shí)主要為痰凝（上焦肺）、血瘀（上焦心）、氣滯（中焦肝脾）、水停（下焦腎）。病位主要在心，而后累及五臟六腑，全身各部。病性為虛實(shí)夾雜，以虛為主，本虛而標(biāo)實(shí)，致使心不主血脈、肺氣閉塞、痰濕壅滯、瘀血阻絡(luò)、水停肌膚、脾失健運(yùn)、氣機(jī)不暢等一系列臨床表現(xiàn)。

2 治療

曹老師治療本病常以本虛標(biāo)實(shí)立論、扶正祛邪為法，提出從虛、痰、瘀、水、滯5大要素入手辨治CHF。

2.1 從虛辨治 曹老師認(rèn)為本病多先因本虛而致，本虛主要是心脾腎三臟的氣虛、陽虛為主，心腎陰虛為次。病機(jī)關(guān)鍵在于心氣、心陽虛，三焦氣化失常［5］。陽氣是構(gòu)成人體形態(tài)結(jié)構(gòu)和維持生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)，是推動(dòng)臟腑功能活動(dòng)的主要?jiǎng)恿?，能率領(lǐng)、溫煦并推動(dòng)血和水谷精微的輸布、代謝。腎為水火之宅，內(nèi)寄元陽，為一身陽氣之源，腎陽溫煦全身臟腑形體官竅，促進(jìn)精血津液的化生和運(yùn)行輸布，加速機(jī)體的新陳代謝［3］。曹老師也這樣認(rèn)為，同時(shí)還認(rèn)為陽氣虛還是造成痰、瘀、水、滯的重要因素。臨床上?？梢娨蜿枤馓摱绿禎褊杖诜?，而見喘咳不已，呼吸困難，端坐呼吸，入夜尤甚等癥（左心衰致肺瘀血、肺水腫）。因陽氣虛、脾失健運(yùn)，濕濁中阻，氣機(jī)郁滯而見脘腹脹滿，消化不良等癥。陽氣虛，腎不化水，水濕內(nèi)停，癥見下肢水腫等（右心衰或全心衰致下腔靜脈瘀血）。曹老師在治療本型患者時(shí)，常選用人參、黃芪、附子、肉桂、干姜、仙茅之類益氣助陽。在臨床上自擬八寶補(bǔ)心湯隨癥加減，在我科長期使用，療效較好。八寶補(bǔ)心湯組成：人參、附子、白術(shù)、葶藶子、枳實(shí)、豬苓、丹參、炙甘草八味。方中以人參、附子、白術(shù)扶正氣，分別補(bǔ)心氣，溫腎陽，健脾氣；以葶藶子、枳實(shí)、豬苓瀉邪氣，分別祛上焦之痰飲、解中焦之氣滯、利下焦之水濕；而丹參通全身之血脈，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共起補(bǔ)氣溫陽，健脾除濕，化痰利水，行氣活血之功。補(bǔ)虛瀉實(shí)，以補(bǔ)為主。曹老師治療虛證中的心腎陰虛之癥常選用生脈飲、左歸飲，六味地黃湯等加減，也有較好的療效。

2.2 從痰辨治 曹老師認(rèn)為本證型涉及臟腑主要為肺、脾、腎三臟。痰飲之形成，與外邪犯肺和臟腑失調(diào)有關(guān)。如外邪犯肺，肺氣失宣，或郁而生熱，或化燥傷陰，均可使津液凝結(jié)而成痰。臟腑功能失調(diào)，水液代謝失職，津液運(yùn)行停滯，停聚日久，也可凝結(jié)生痰。故痰飲多責(zé)于肺脾腎三臟。正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為成痰之本。侯雙雙等認(rèn)為，臟腑陽氣虛→三焦失利，氣水代謝失?！谎５?，水停臟腑→三焦壅塞，痰瘀水停→臟腑陰陽俱虛，與三焦壅塞虛實(shí)夾雜并存［5］。曹老師也這樣認(rèn)為。在治療上曹老師常選用葶藶大棗湯、二術(shù)二陳湯來健脾除痰。曹老師常引用《醫(yī)宗必讀》“治痰不理脾胃，非其治也”。張介賓“腎主水，水泛亦為痰”“故治痰飲之法，當(dāng)以治理脾腎為要”等來教導(dǎo)我們。如見痰熱之證，加入黃芩、膽南星、竹茹等。

2.3 從瘀辨治 曹老師常提及，陳可冀院士臨床治療CHF時(shí)特別突出活血化瘀治法，認(rèn)為血不利則為水，CHF患者水液滯留多因血脈不利所致，故欲利其水，應(yīng)首活其血。血脈調(diào)和則水道調(diào)暢，小便自利［6］。在臨床上，心衰患者多面色晦暗、舌紫或有瘀斑、脈細(xì)澀等，曹老師講，這些都是瘀血阻滯心絡(luò)之征。故曹老師也非常重視活血化瘀法在心衰治療中的作用。他指出瘀血的形成是多種內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果，同時(shí)也是導(dǎo)致CHF發(fā)生發(fā)展的病因之一。瘀血既是CHF的病理產(chǎn)物，又為CHF致病因素。治療上常選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等，或在其他方藥中辨證加用活血化瘀之品。羅玲主任中醫(yī)師亦認(rèn)為，瘀為有形之邪，常與他邪，尤其是痰邪兼夾為患，所以立治之法，有益氣化瘀、行氣化瘀、養(yǎng)陰化瘀、溫陽化瘀、通絡(luò)化瘀、逐痰化瘀、破血逐瘀等治法［7］。CHF為慢性病，久病入絡(luò)，故曹老師特別愛用三七、水蛭、地鱉、地龍、蜈蚣、橘絡(luò)等逐瘀通絡(luò)。而少用三棱、莪術(shù)等破血之品，同時(shí)每每加入生黃芪益氣活血，使氣旺而血自行也。

2.4 從水辨治 曹老師常講本型病機(jī)為水濕泛濫。多因陽氣不足，無力運(yùn)行水濕至腎臟經(jīng)膀胱排出。若水濕瘀阻于肺，肺失宣降，則證見心悸怔忡，氣短喘息，甚至端坐呼吸，夜間尤甚，或咯粉紅色泡沫樣痰，實(shí)為西醫(yī)之肺水腫也。若水濕停于肌膚，則下肢重度水腫，尿少或無尿，實(shí)為西醫(yī)之下腔靜脈瘀血也。多為本虛標(biāo)實(shí)俱甚，屬危急重癥，可致死亡。故曹老師治療多選真武湯，或濟(jì)生腎氣丸等加減。若陽虛甚者，加重附子用量，更加腎四味。兼氣虛者，加黃芪、人參。水腫嚴(yán)重者加通化根（重慶萬州地方草藥，利水消腫之功特別強(qiáng)）、車前子、豬苓、冬瓜子、澤瀉、黑丑牛等。若咯泡沫血痰者，加白及粉、三七粉吞服［7］。為防利水傷正，每加肥大棗30 g。

2.5 從滯辨治 “滯者，凝積，不流通也”。曹老師認(rèn)為，“滯”即氣機(jī)郁滯，既是一種病理機(jī)制，也可看成是一種無形的內(nèi)生之邪。王昀等認(rèn)為瘀血痰濕痹阻心脈可致心氣郁滯，氣虛推動(dòng)無力，氣機(jī)不暢可致氣滯，焦慮抑郁情緒等可致氣滯［8］。曹老師也這樣認(rèn)為。CHF除中焦氣滯外、還有濕滯、水滯等。中醫(yī)普遍認(rèn)為氣滯則可導(dǎo)致血瘀，故多先氣滯后血瘀。而曹老師認(rèn)為CHF所生之氣滯，多是先有瘀血，再有氣滯，又生濕滯、水滯。多因陽氣虛，無力行血，使血瘀于中焦（西醫(yī)的下腔靜脈瘀血導(dǎo)致胃腸道瘀血），脾胃運(yùn)化無力，氣機(jī)滯塞不通，津液布散失常，痰濕（食）水飲滯留，出現(xiàn)一系列癥狀，如胸脅脹悶、脘腹疼痛，食少納呆、腸鳴瀉泄、甚則腹大如鼓，或噯氣、或矢氣，脈弦等氣機(jī)閉塞之癥。曹老師治療常用破氣化滯，消痞除滿，健脾益氣之法，選枳術(shù)丸加味治療，必要時(shí)增選合用四逆、逍遙、柴胡疏肝散、越鞠丸等加減治療。若氣滯重加青皮、厚樸、木香、沉香、香附、柴胡等。若濕（食）滯、水滯重加砂仁、蒼術(shù)、神曲、麥芽、茯苓、豬苓等。這也是曹老師自擬方八寶補(bǔ)心湯中有枳實(shí)、白術(shù)之因。

2 病案舉例

患某，女性，64歲，2022年5月4日就診。因反復(fù)心悸心累水腫10余年，加重3 d入院。診斷為風(fēng)心病，CHF，心功能Ⅳ級(jí)。常服呋塞米、螺內(nèi)脂、ACEI、地高辛、芪藶強(qiáng)心膠囊等治療，多次住院，住院時(shí)間長，急救時(shí)靜脈推注西地蘭。入院癥見：心悸心累、氣促倚息，入夜尤甚。面色晦暗青紫，咳嗽咯泡沫清稀痰，偶見血絲。上腹脹滿，不思飲食。極度疲乏，夜不能寐。雙下肢重度水腫。形寒肢冷，小便短少。查體：端坐呼吸，張口抬肩，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，兩肺底大量濕啰音，心界增大，心率107次/min，心尖區(qū)收縮期及舒張期均聞及4/6級(jí)雜音，肝肋下約3 cm，肝頸返流征（+）舌淡苔白膩，有瘀點(diǎn)，脈沉澀結(jié)代。心臟彩超提示全心擴(kuò)大，PRO-BNP 2 114 pg/mL。西醫(yī)診斷：風(fēng)心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)。辨證屬氣虛陽衰，兼痰瘀水滯。予八寶補(bǔ)心湯加味：人參15 g，附子15 g（先煎30 min），白術(shù)10 g，葶藶子15 g，枳實(shí)10 g，豬苓15 g，丹參10 g，炙甘草10 g，澤瀉15 g，車前子15 g，紅花10 g，建曲20 g。水煎服，每日1劑。4劑后心悸心累氣急大減，痰量減少，尿量增加，唯水腫腹脹好轉(zhuǎn)不大，上方加牽牛子、茯苓、麥芽、焦三楂、生黃芪再服8劑，諸癥消退，好轉(zhuǎn)出院。

3 結(jié)語

CHF發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，但到目前為止治療手段仍十分有限。近年來，中醫(yī)藥治療CHF取得了較大的進(jìn)展，在CHF的治療上具有多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)，而且不良反應(yīng)輕，取得了有目共睹的成效。2014年中國心力衰竭防治指南明確指出應(yīng)加強(qiáng)中藥治療心力衰竭的深入研究。中醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的治療有著獨(dú)特的療效和明顯的優(yōu)勢(shì)。不同的醫(yī)家結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，提出的防治策略也各具特點(diǎn)［9-16］。而曹老師把本病病因病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，提出以虛、痰、瘀、水、滯5大要素辨治CHF，臨床療效顯著，豐富了中醫(yī)治療CHF的方法，為臨床治療CHF提供了新思路。