楊文輝教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷要*

曾文瑞 鄭 諒

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GOUT）是由于人體嘌呤及尿酸代謝異常，尿酸鹽結(jié)晶沉積在全身多處關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織中產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處紅、腫、熱、痛［1］。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改善，過(guò)量攝入海產(chǎn)品、過(guò)度飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等社會(huì)人群不斷攀升，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者量也逐年上升并趨于年輕化。據(jù)流行病研究報(bào)道，目前高尿酸血癥在中國(guó)的發(fā)病率可達(dá)13.3%，其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為1.1%，多發(fā)于男性患者［2］。在本病急性發(fā)作期，西醫(yī)的治療目標(biāo)是迅速緩解疼痛，首選藥物是NSAIDs和秋水仙堿，但在服藥過(guò)程中，患者容易出現(xiàn)胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝腎受損等不良反應(yīng)［3］。中醫(yī)治療GOUT的手段豐富，其中針灸在臨床中治療此病取得良好效果，現(xiàn)代研究表明針灸起效與減輕炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)受損細(xì)胞修復(fù)、降低尿酸含量等機(jī)制有關(guān)［4］。

楊文輝教授是嶺南針灸名家，廣東省名中醫(yī)，從事臨床教學(xué)及科研工作近50余年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，善于針灸治療各類(lèi)疑難雜癥，療效滿意。楊教授熟讀針灸經(jīng)典，承先人治法精髓，結(jié)合自身多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為急性GOUT主要責(zé)之正虛邪實(shí)，主要是由于脾腎不足，濕熱痰瘀實(shí)邪內(nèi)盛，感外邪而誘發(fā)?，F(xiàn)將楊文輝教授辨治思想及臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 詳審病機(jī)

根據(jù)GOUT的臨床表現(xiàn)，其屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“白虎歷節(jié)”“旋風(fēng)”等范疇。楊教授認(rèn)為GOUT的發(fā)生是由于平素飲食不節(jié)或先天稟賦不足等導(dǎo)致臟腑失調(diào)為本，體內(nèi)濕熱痰瘀壅盛為標(biāo)，并因外在風(fēng)寒濕淫邪而誘發(fā)，證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼雜。經(jīng)云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐，參與人體氣血津液代謝，脾胃運(yùn)化失司，則濕濁內(nèi)生；而濕性黏滯，易阻氣機(jī)而化熱。同時(shí)楊教授認(rèn)為嶺南常年氣候炎熱、環(huán)境潮濕，體內(nèi)濕邪易與外相感化為濕熱邪氣［5］。如《醫(yī)學(xué)正傳》所言“肢節(jié)腫痛……濕熱流注于肢節(jié)之間而無(wú)己也”。濕熱之邪是GOUT發(fā)生的關(guān)鍵因素?！侗静菥V目》曰“涎者脾之液，美味膏粱炙，皆能生脾胃濕熱，故涎化為痰”?！陡裰掠嗾摗费浴巴达L(fēng)，惡血入經(jīng)絡(luò)證。血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”。濕與熱結(jié)而成痰，熱與血結(jié)而成瘀，濕熱痰瘀實(shí)邪結(jié)聚，阻礙人體氣血津液的正常運(yùn)行。腎為先天之本，非后天之氣不能生，后天不足以補(bǔ)先天，則腎臟蒸騰氣化水液功能失司，濕濁無(wú)法排泄，加重內(nèi)濕。經(jīng)云“脾氣散精，上歸于肺”肺臟功能正常發(fā)揮，皆有賴(lài)脾臟水谷精微滋養(yǎng)；脾病不能散精歸肺，則肺衛(wèi)外御邪之功削弱，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛而入；濕熱痰瘀邪氣隨經(jīng)絡(luò)運(yùn)行留滯關(guān)節(jié)，與外邪相合，則發(fā)為痹病，導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛。

2 臨證思路

2.1 清熱利濕，泄?jié)岫ㄍ?楊教授認(rèn)為GOUT急性發(fā)作多由患者嗜食肥甘醇酒，或素體火旺，或過(guò)食香辣，釀生濕熱，濕熱邪氣流注關(guān)節(jié)，痹阻不通，故多有局部膚溫升高，皮色紅腫，劇烈疼痛等癥，如《萬(wàn)病回春》云“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉”。故清熱利濕止痛是治療的關(guān)鍵。楊教授認(rèn)為GOUT患者多伴有面垢油光，口苦或口臭，小便色黃，大便黏滯不爽、臭穢，或陰部潮濕瘙癢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等里熱表現(xiàn)，通利二便可為濕熱邪氣找到出路。

選穴處方以陰陵泉、水分、膀胱俞、承山等穴通過(guò)調(diào)節(jié)水液代謝使熱邪從尿道排出?！栋侔Y賦》云“陰陵泉、水分，去水腫之臍盈”。陰陵泉穴屬合水，與水分穴相配可通利三焦、開(kāi)通水道、通利小便；《靈樞經(jīng)》謂膀胱為津之府、水之門(mén)，取膀胱俞有疏通膀胱、清熱化濕之力；承山屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，通過(guò)激發(fā)膀胱氣化水液達(dá)到袪濕的作用，并有較強(qiáng)疏筋止痛之功。同時(shí)輔以曲池、豐隆、內(nèi)庭等穴通腑降濁，促進(jìn)濕熱痰邪從腸道而出；曲池穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，具有清泄陽(yáng)明濕熱、調(diào)理大腸血?dú)庵?；豐隆屬足陽(yáng)明胃經(jīng)之絡(luò)穴，刺激該穴可健脾祛濕、泄熱通腑、降痰濁；內(nèi)庭為胃經(jīng)滎穴，可清瀉胃腸濕熱，理氣止痛。楊教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，體內(nèi)2/3尿酸經(jīng)腎臟隨尿液排出體外，1/3通過(guò)胃腸道排出［6］，故通利二便雙管齊下，可以較快促進(jìn)尿酸排出體外。

2.2 活血化瘀，通利血脈 楊教授認(rèn)為GOUT患者血脈常有瘀滯，一是因外感淫邪及內(nèi)在的痰濕阻礙氣機(jī)，氣為血之帥，氣滯則血澀，瘀血由生；二是由于濕熱邪氣壅于血分，搏血成瘀，且瘀熱互結(jié)易損傷臟腑及絡(luò)脈［7］。國(guó)醫(yī)大師朱良春指出痛風(fēng)“凡此濁瘀內(nèi)阻使然，實(shí)非風(fēng)邪作祟”，并創(chuàng)立“濁瘀痹”的病名，突出瘀為發(fā)病過(guò)程中的重要病理因素［8］。

楊教授認(rèn)為“用針之類(lèi)，在于調(diào)氣”，治療痹病常選用四關(guān)穴?！夺樉难狻吩啤昂瞎?、太沖各二穴，名為四關(guān)，以其能大開(kāi)通也”。四關(guān)穴，一上一下，可調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降與氣血的運(yùn)行，具有解表、理氣等功用，氣機(jī)鼓動(dòng)則解外在淫邪、推動(dòng)內(nèi)在郁滯痰濕，血脈得通，即氣行則血行之意?！鹅`樞·九針十二原》曰“實(shí)則泄之，菀陳則除之”，楊教授臨床還配合大椎、膈俞、地機(jī)穴、阿是穴刺絡(luò)放血。刺絡(luò)放血療法具有清熱散結(jié)、活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用，在治療GOUT方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可快速緩解關(guān)節(jié)腫痛程度并降低尿酸值、抑制炎癥因子釋放而發(fā)揮抗炎作用［9］。大椎穴位于督脈，手足三陽(yáng)經(jīng)在此相交，故為諸陽(yáng)之會(huì)，出其血，可清瀉陽(yáng)邪、涼血祛瘀；膈俞為血會(huì)，擅治血病，具有和血養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)的功效；地機(jī)為脾經(jīng)的郄穴，陰郄主血，其行氣活血、解痙鎮(zhèn)痛功用較強(qiáng)；阿是穴則在急性疼痛關(guān)節(jié)部探尋，以痛為腧；現(xiàn)代研究認(rèn)為通過(guò)關(guān)節(jié)局部阿是穴放血，可使局部沉積的尿酸鹽隨血液排出，同時(shí)可以加速局部血液及淋巴循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)腔尿酸鈉的沉積，減少炎細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而緩解局部癥狀［10］。

2.3 調(diào)理臟腑，扶正祛邪 楊教授認(rèn)為GOUT發(fā)病的根源責(zé)之脾腎，《景岳全書(shū)》指出“水唯畏土，故其制在脾”“蓋水為至陰，故其本在腎”，脾腎調(diào)節(jié)人體水液代謝，若脾腎失調(diào)則水津不得正常生化，清濁代謝紊亂，繼而導(dǎo)致濕熱痹阻、痰濁瘀血壅滯經(jīng)絡(luò)等標(biāo)實(shí)的證候。故治療當(dāng)健脾補(bǔ)腎以泄?jié)帷?/p>

金代醫(yī)家李杲提出脾胃居人體中央，乃人體氣機(jī)升降之樞紐。《素問(wèn)·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”。GOUT患者過(guò)食肥甘醇酒，致脾胃虛損，運(yùn)化失職，升降失調(diào)，中土壅滯。楊教授臨床常用章門(mén)、中脘、足三里穴調(diào)理中焦脾胃?！稏|垣針?lè)ā吩弧白闾幪撜?，于募穴中?dǎo)引之于血中……胃虛而致太陰無(wú)所稟者，于足陽(yáng)明胃之募穴中引導(dǎo)之”。取足太陰、陽(yáng)明之募穴可補(bǔ)益脾胃之氣，助中氣斡旋，恢復(fù)升清降濁的機(jī)能；配合胃腑之下合穴足三里，增強(qiáng)健脾和胃的功效。脾與胃一臟一腑，升降有序，則體內(nèi)水濕得以運(yùn)化，并可化生氣血濡養(yǎng)臟腑、關(guān)節(jié)宗筋。楊教授認(rèn)為治療GOUT患者要補(bǔ)腎俞，此為腎之精氣輸注之處，是補(bǔ)腎之要穴；配合髓會(huì)懸鐘，通過(guò)填髓實(shí)腎氣；太溪為腎經(jīng)原穴，五臟有疾，當(dāng)取之十二原，故選用此穴可補(bǔ)益腎臟虛損。腎為水臟，陰陽(yáng)之本，腎氣充則氣化功能加強(qiáng)，促進(jìn)痰濕濁邪代謝，恢復(fù)體內(nèi)氣血津液正常輸布。據(jù)研究表明，針刺腎俞、太溪穴可改善腎功能，并抑制腎小管上皮細(xì)胞對(duì)尿酸的重吸收作用，促進(jìn)尿酸的排泄［11］。此外，患者常因外感邪氣而誘發(fā)本病，乃肺臟失后天氣血供養(yǎng)導(dǎo)致，故楊教授常配伍肺俞、列缺、尺澤穴，補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi)，增強(qiáng)機(jī)體防御外邪、抗邪外出的能力。

2.4 調(diào)神止痛，安養(yǎng)血?dú)?中醫(yī)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)主要是由于外感六淫、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情及跌撲挫傷等原因?qū)е職庋\(yùn)行澀滯，導(dǎo)致“不榮則痛、不痛則痛”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰“血者，神氣也”。心主血脈、主神明，主人身之知覺(jué)，所以當(dāng)人體氣血澀滯時(shí)，心神得以感知，從而產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)。王冰注曰“心寂則痛微”故調(diào)養(yǎng)心神可以降低患者疼痛的感知，緩解GOUT急性疼痛”。正如國(guó)醫(yī)大師賀普仁在《針灸治痛》著作中所言，針刺可以通過(guò)“以移其神”從而達(dá)到“住痛移疼”的目的［12］。同時(shí)，神明則氣血津液運(yùn)行代謝有序，通則不痛，榮則不痛。

楊教授針灸調(diào)神處方常取神庭、印堂、間使、神門(mén)等。腦為元神之府，元神為先天之神，可激發(fā)、推動(dòng)心神的正常運(yùn)作［13］?！峨y經(jīng)》曰“督脈者……入屬于腦”。督脈為陽(yáng)脈之海，神庭、印堂位于督脈，通過(guò)聚集頭部陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣精以養(yǎng)元神；而心神為后天之神，是統(tǒng)帥人體各臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)、調(diào)控情緒的主宰。選取心經(jīng)神門(mén)及心包經(jīng)間使養(yǎng)心安神；“主明則下安”，心神得養(yǎng)，則疼痛知覺(jué)降低，同時(shí)可使氣機(jī)暢達(dá)，氣血津液有序運(yùn)行，臟腑功能協(xié)調(diào)共濟(jì)?！督疳樏坊ㄔ?shī)抄》曰“病者之精神治，則思慮蠲，氣血定，使之信針，不疑不惑，則取效必宏，事半功倍也”。楊教授認(rèn)為在接診時(shí)應(yīng)與患者加強(qiáng)溝通，讓患者知曉病情及針灸治療方案，令其心情平靜，有助于提高針刺療效。

3 典型病例

患者，男性，41歲，2018年6月11日就診。主訴：左側(cè)內(nèi)踝紅腫熱痛1 d余?；颊呒韧w檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥病史2年余，未曾服用降尿酸藥物。患者訴近期應(yīng)酬較多，平時(shí)怕熱貪涼，昨日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，未予處理，現(xiàn)疼痛逐漸加劇，遂來(lái)我院針灸科就診，查白細(xì)胞總數(shù)11.33×109/L，血尿酸693.50 μmol/L?？滔乱?jiàn)：低熱，體溫37.8℃，形體肥胖，左側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)周?chē)t腫，局部膚溫偏高，疼痛劇烈，夜間痛甚，刺痛為主，步態(tài)跛行，情緒急躁，腹部脹滿，口苦口干，口有酸臭味，大便較黏滯，小便黃，納眠尚可，舌暗紅，苔黃厚膩，脈浮弦滑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性期）；中醫(yī)診斷：熱痹（濕熱瘀阻證）；治宜清熱利濕、化痰祛瘀，兼以補(bǔ)益臟腑、調(diào)神止痛。針刺：（仰臥位）神庭、印堂、章門(mén)、中脘、水分、間使、神門(mén)、合谷、列缺、陰陵泉、足三里、豐隆、內(nèi)庭、太沖；（俯臥位）肺俞、腎俞、膀胱俞、承山、懸鐘、太溪。刺絡(luò)放血：阿是穴、大椎、膈俞、地機(jī)。操作：使用安爾碘消毒施術(shù)腧穴表明皮膚，神庭、印堂、間使、神門(mén)、合谷、太沖得氣后使用平補(bǔ)平瀉法；水分、列缺、陰陵泉、豐隆、內(nèi)庭、承山得氣后使用提插瀉法，余穴得氣后使用提插補(bǔ)法。楊教授刺絡(luò)放血操作常選用規(guī)格5號(hào)注射針頭（0.5 mm×19.7 mm），消毒皮膚后，淺刺穴位周?chē)?點(diǎn)，以刺中表淺血絡(luò)為佳，再施以真空罐抽吸進(jìn)針點(diǎn)3 min，出血量多者可達(dá)幾毫升，以達(dá)“盡出其血”“血去必已”之功。急性期針刺治療每日1次，放血隔日操作1次，治療5 d為1療程。囑患者清淡飲食，禁酒及高嘌呤食物，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。治療1次后，患者疼痛明顯減輕，可正常行走。針刺治療1個(gè)療程，左側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)痛愈，腹脹、口臭等情況改善。后繼續(xù)間斷治療2個(gè)療程，7月20日復(fù)查尿酸：306.50 μmol/L。隨訪1年痛風(fēng)未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者GOUT急性發(fā)作是由于飲食不節(jié)、外感寒邪誘發(fā)。飲食內(nèi)傷脾胃，運(yùn)化功能失司，濕熱內(nèi)生，腹部脹滿、口干口臭、大便較黏滯、小便黃皆為體內(nèi)濕熱之征；濕性重濁、趨下，故發(fā)于下肢內(nèi)踝關(guān)節(jié)。濕熱搏血成瘀、成痰，關(guān)節(jié)刺痛、夜間痛甚、舌脈皆為濕熱痰瘀互結(jié)之象。肺氣不足，寒邪入侵，正邪交爭(zhēng)于表從而出現(xiàn)發(fā)熱?！督饏T要略》曰“隨其所得而攻之”，故治療當(dāng)以清熱利濕，化痰祛瘀；予陰陵泉、水分、膀胱俞、承山穴清利濕熱從小便而出，曲池、豐隆、內(nèi)庭通腑氣以袪痰濕濁邪，配合刺絡(luò)放血法祛瘀生新，通利血脈，暢運(yùn)氣血運(yùn)行道路。同時(shí)補(bǔ)益肺脾腎三臟，固本以助袪邪；取東垣針?lè)ㄗ闳?、章門(mén)、中脘3穴補(bǔ)益脾胃，及背腧穴、原穴等補(bǔ)益肺腎臟腑元?dú)?；肺脾腎三臟調(diào)和，氣血津液代謝有序，御邪有力。合以調(diào)神針?lè)ㄆ交颊呒痹昵榫w，安養(yǎng)血?dú)庖灾雇?。諸穴相合，可短期內(nèi)快速緩解GOUT急性疼痛；后期加強(qiáng)鞏固治療，標(biāo)本兼治，可顯著降低血清尿酸的含量，預(yù)防GOUT復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

楊教授強(qiáng)調(diào)，GOUT發(fā)病率的攀升與患者飲食不節(jié)、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行正確的生活習(xí)慣宣教，以減少疾病的誘發(fā)。楊教授認(rèn)為急性GOUT證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼雜，以脾腎臟腑失調(diào)為本，體內(nèi)濕熱痰瘀壅盛為標(biāo)。在治療上主張通利二便使體內(nèi)濕熱痰濁有出路可去，通過(guò)刺絡(luò)放血療法通暢脈道，并通過(guò)募穴、背俞穴、原穴等健脾補(bǔ)腎益肺，調(diào)理臟腑功能；同時(shí)注重調(diào)神，降低疼痛知覺(jué)，并協(xié)調(diào)臟腑氣血的運(yùn)行。諸法相合，靈活選穴，在臨證中可取得較好療效。